Всеки човек се е сблъсквал със силна болка поне веднъж в живота си. Остра или хронична, това преживяване винаги е неприятно. Какво представлява болката и как може да се редуцира, разговаряме с доц. д-р Господин Димов, началник на отделението по анестезия и интензивно лечение в Университетската болница в Стара Загора.

- Доц. Димов, какво представлява болката според медицината?
- Според Международната асоциация за проучване на болката (IAStudyPain) тя е субективно сензорно или емоционално изживяване, свързано с актуално или потенциално тъканно увреждане. Наличието на съзнание може да определи стимула като неприятен. Съществуват различия в индивидуалния отговор на болка, които се определят от генетични особености, интелектуално ниво и културни особености, възраст и пол. 
Някои групи пациенти са рискови за неадекватен контрол или изискват особено поведение. Такива са децата, хората в напреднала възраст, пациенти със затруднена комуникация - в критично състояние, когнитивни нарушения или при езикова бариера.

Болката се дели на няколко основни вида. Острата е предупреждение за внезапно настъпваща опасност с крайна цел съхранение целостта и хомеостазата на човека (тяло, организъм и психика). Тя обикновено сигнализира за тъканно увреждане, води до нарушена подвижност на засегнатата структура и нейната имобилизация. Всичко това осигурява възможности за подобрено възстановяване на тъканите и органите. 
Наред с това тя има и нежелани ефекти - страдание, лоши спомени за периоперативния период, нарушаване на нормалния сън и възможност за хронифициране. Налице е риск от поведенчески нарушения при деца за дълъг период след операцията - до 1 година. 

Други видове са следоперативната болка, след травма, болка при раждане, специфична болка, болка в гърба, главоболие.

Хроничната болка например е следоперативна, тя продължава повече от 3 месеца след операцията. Тя може да бъде и мускулно-скелетна, да се дължи на злокачествени заболявания, остеоартрит, ревматоиден артрит и др.

- Кои състояния налагат мерки за справяне с болката на пациентите, когато се намират в лечебни заведения?
- Обект на интерес в лечебните заведения представлява борбата с острата болка - след травма, в периода около оперативната интервенция или при някои други състояния - инфаркт, нарушено кръвоснабдяване или разкъсване на вътрешни органи. Също така 

борбата с болката при онкологични заболявания - 

когато тя не е директно свързана с оперативна намеса, лечението й се осъществява в отделение за палиативни грижи. Борбата с хроничната болка се осъщестява в болница само ако е довела до тежки нарушения във функциите на различните органи и системи.

- В кои случаи тя отшумява в хода на лечение?
- Болката се повлиява от прилаганите медикаменти и техники на обезболяване, като основна задача се явява определянето на точната причина и нейното евентуално премахване. В предоперативния период е важно да се направи нейната оценка (на базата на субективното усещане на пациента) и ефекта на приложените медикаменти и техники.

- Кога болката остава хронична?
- За хронифициране на следоперативната болка се говори, ако тя продължава повече от 3 месеца след операцията. В детската възраст е налице риск от поведенчески нарушения за дълъг период след операцията - до 1 година.

- Как се оценява болката?
- Най-напред е важно да се направи правилна оценка на болката. Това включва оценяване на болката при покой и движение за правилно определяне на функционалния статус, оценка на болката преди и след всяка манипулация. В интензивното отделение болката се оценява отначало на 10-15 минути, а след намаляването й на 1-2 часа. В хирургичното отделение преоценката е на 4-8 часа. Правилното документиране улеснява лечението, добрата комуникация и контрол на качеството. Обръща се особено внимание на рисковите пациенти. Неочакваната силна болка, съчетана с нарушения в жизнените показатели (хипо/хипертония, тахикардия, повишена температура), трябва да бъде незабавно уточнена. Проследява се оперативната рана за инфекция или дълбока венозна тромбоза. При много силна болка се пристъпва направо към обезболяване, без да се прибягва до начална оценка. Други членове на семейството могат да бъдат включени в процеса при необходимост.

- Какви са начините за оценка на болката?
- За оценка на болката се използват специално изработени скали. По този начин се осигурява възможността всеки от лекуващия екип “да говори на същия език” относно интензитета на болката. Сведенията се събират при възможност от самия болен. Най-често използваната в медицинската практика е визуално аналоговата скала (ВАС). При избора на скала за оценка на болката се търси най-подходящата за възрастта, невро-психичното развитие, соматичния, емоционален и когнитивен статус на пациента, както и съобразно нуждите на лекуващия медицински екип. Всички използвани средства налагат необходимостта от предварително обучение на пациента.

- Какви са възможностите за справяне с нея в тези случаи? Има ли тогава нежелани ефекти за пациентите от терапията?
- Лечението на болката в съвременната медицина е много променено. Сравнителният анализ на традиционната и съвременната концепция за следоперативното обезболяване показва следните разлики. Докато при традиционното се цели успокояване на болката, сега се цели изпреварващо обезболяване, още преди тя да започне - в края на общата анестезия. Веднъж започнала болката, нейното премахване е значително по-трудно. Уместно е адаптиране на дозите на използваните опиоидни аналгетици спрямо всеки пациент - индивидуализиране на дозировката. Използва се комбинация от различни медикаменти, а не монотерапия - това осигурява успех при използването на минимализиране на дозите, което дава възможност за избягване на нежеланите ефекти. Преди се практикуваше прилагане на обезболяващи само при нужда. Сега схемата на приложение е планирана предварително и се изпълнява почасово. Прилагане на контролирана от пациента аналгезия (КПА) и допълнителни комбинации с регионални техники на обезболяване.
Нежеланите ефекти на провеждането на обезболяването могат да включват степенни промени в съзнанието, следоперативно гадене и повръщане, потискане и животозастрашаващи промени на дишането и на кръвообращението при нестабилни пациенти, сърбеж по тялото. Ето защо приложението на тези техники и комбинации от медикаменти трябва да се извършва под строг медицински контрол в ранния следоперативен период.

- Имате ли разработена програма за управление на болката? 
- Разработената и прилагана от нас програма има две насоки: борба с острата болка в периоперативния период и обезболяване на раждането.



- Какво включва тази програма? 
- Съвременното следоперативно обезболяване трябва да бъде стъпаловидно приложение на балансирана (мултимодална) аналгезия за осигуряване на желания ефект с прилагането на оптимални техники и комбинации от медикаменти в минималните ефективни дози. Използване на два или повече медикамента/техники дава възможност за постигане на търсения ефект, без увеличаване на рисковете от нежеланите действия на нарастващите дози при монотерапията.

- Има ли статистика при колко пациенти на година се налага прилагането на програма за управление на болката?
- Прилагането на програмата за борба с периоперативната болка е задължително за всеки опериран пациент. Обезболяването е важен показател за качеството на предлаганата съвременна медицинска помощ.

- Ще се усъвършенства ли програмата и как?
- Съвременни аспекти на следоперативното обезболяване включват по-нататъшното развитие на мултимодален подход. В него участват екипи от специалисти, медицинската сестра от отделението, фармацевт. Задължително се осъществява разяснителна кампания сред болните хора и техните близки с участието на новосформираните групи за психо-емоционална подкрепа към Центъра на пациента в болницата. Информиране на пациента за периоперативната болка или болката при раждането, както и за желаните и нежеланите ефекти на прилаганите техники и медикаменти. Комбиниране на съвременни медикаменти и техники. Своевременно разпознаване и предотвратяване на нежеланите ефекти.

Всичко това създава условия за подобряване на качеството на живота. Намаляване на заболеваемостта и риска от възникване на усложнения в периоперативния период. Създаване на условия за бързо възстановяване след оперативна интервенция. Намаляване на продължителността на хоспитализацията. Води до положителни икономически и финансови ефекти.

Екипът на отделението ни за анестезия и интензивно лечение участва в редовните срещи на Българската асоциация за лечение на болката и Европейската федерация за болкaта - EFIC, като се стреми към въвеждането на всички съвременни техники, медикаменти и медицински стандарти за провеждане на ефективно периоперативно обезболяване и обезболяване на нормалното раждане.
 

За да не ни боли, е достатъчно да се изключи само един ген

Открит е ген, изключването на който при мишките води до смърт, а при човека - до пълна загуба на чувствителността към болката. Този ген (SCN9A) се намира във втората хромозома и кодира протеин, участващ в транспортирането на натриеви йони през невронната мембрана, която отговаря за болката. Откритието ще позволи на фармаколозите да разработят нови, високоефективни аналгетици.

Тайната на гена SCN9A

За идентифициране на гените, мутациите в които са отговорни за загубата на чувствителност за болка, учените използват класически метод - анализ на генетични маркери. Оказало се, че при всички тези три семейства причината за аномалията е в мутацията на един и същи ген - SCN9A, но мутацията е специфична за всяко семейство. Мутациите представляват замяна (в два от случаите) или загуба (в третия случай) на един нуклеотид в кодиращата област на гена.
Генът SCN9A кодира протеина Nav1.7. Този протеин е локализиран в клетъчната мембрана и образува канал, който пропуска или не пропуска през мембраната натриеви йони, в зависимост от различията в електрическите потенциали от двете страни на мембраната. Такива йонни канали играят ключова роля в образуването на нервния импулс, но функцията точно на този натриев канал в нервните клетки не е известна точно. Но се знае, че генът е особено активен в невроните на периферната нервна система, отговорна за възприемането на болката.
С помощта на генното инженерство в експериментите с клетъчни култури, учените са доказали, че откритите от тях мутации водят до пълна загуба на функционалност на SCN9A гена.
Така блокирането на един-единствен ген се превръща в необходимо и достатъчно условие за пълна загуба на чувствителност към болката. Това откритие позволява на фармаколозите да разработят нови, свръхефективни аналгетици и може би напълно ще победят болката. Подборът на вещества-инхибитори, които да потиснат активността на всеки известен протеин е задача, която е напълно по силите на съвременната фармакология.
Учените отбелязват, че по-рано е била известна генетична аномалия, свързана едновременно и с гена SCN9A, и с чувството за болка - така наречената първична еритромелалгия. Но тази аномалия е с противоположни свойства - и най-малките дразнители (топлина или леко физическо натоварване) могат да предизвикат тежки пристъпи на болка. Еритромелалгията е свързана с други мутации на гена SCN9A, който променя прага на чувствителност на протеина Nav1.7 и води до свръхвъзбудимост на болковите неврони.
Мутациите, свързани със загубата на функционалността на Nav1.7, по-рано не са били известни при хората, но са проучени при мишки. Мишки с частична загуба на функцията на Nav1.7 имат намалена чувствителност към болката. Въпреки това, в случай на пълно блокиране на протеина (както е в случая с шестте изследвани пакистански деца) при мишките, те просто умират скоро след раждането си. Очевидно при мишките този протеин изпълнява и някои други важни допълнителни функции.

Ползата от болезнените изживявания

Усещането за болка е много полезно чувство. То не само ни кара да отдръпнем ръката си от гореща повърхност, но също така ни учи как да избегнем опасни ситуации, т.е. играе важна роля в обучението, създаването на рефлекси, навици и отговорно поведение.

Системата за възприемане на болката е доста сложна - свързана е с много рецептори, неврони и нервни структури. Не случайно има толкова много и различни аналгетици, действащи на различни части от системата. Трудно беше да се очаква, че ще се намери един-единствен ген, изключването на който ще може да доведе до пълна загуба на чувствителност към болката. Следователно, резултатите, получени от международен екип от лекари и биолози от Великобритания, Пакистан, Йордания, Обединените арабски емирства и Италия, без преувеличение може да се нарекат сензационни.

Подготви Милена ВАСИЛЕВА