Проф. д-р Ана Щербина е завеждащ на отделение по клинична имунология и алергология към Федералния научно-клиничен център по детска хематология, онкология и имунология “Дмитрий Рогачев” към Министерството на здравеопазването на Русия, професор в Катедрата по хематология за следдипломна квалификация на лекарите в Медицинския факултет на руския Национален изследователски медицински университет “Н. Пирогов”.
Автор е на над 100 публикации, член на Руската асоциация по алергология и клинична имунология, на Европейското общество за имунодефицити.
Видове имунодефицити
Имунодефицитът е състояние, свързано със значителни и дългосрочни промени в имунната система и с тежки симптоми. Има вторични и първични имунодефицити. Първичните са генетично обусловени. Обикновено симптомите се появят в ранна възраст, но понякога могат да се появят и при възрастни хора. Но във всеки случай проявата им ще е много тежка. Първичните имунодефицити са много редки. Диагностицират се с откриване на дефектния ген.
Вторични имунодефицити са тези, които са възникнали в хода на живота под влиянието на някои фактори, които са довели до трайни промени в имунитета, евентуално за цял живот, но не винаги. Вторичният имунодефицит може да премине без лечение, ако например отзвучи влияещият фактор.
За фалшивите диагнози
У нас понятието “вторичен имунодефицит“ се е разпространило до неприлични граници: често чуваме, че при всеки може да се открие вторичен имунодефицит. И това всъщност е само поради факта, че живеем в свят, където има много вируси, бактерии и гъбички. Не подкрепям това мнение. Ако човек има настинка, това не означава, че е с тежка носна болест. Просто върху лигавицата е попаднал вирус - той трябва да бъде отстранен и... ви потичат сополи. Вирусът си е отишъл - сополите спират. По същия начин по-голямата част от промените в имунитета имат адаптивен характер - това не означава, че имунната система не е в ред.
Има критерии, чрез които може да се заподозре наличие на имунодефицит. Основната му проява е наличието на чести инфекции, които протичат тежко. Нормално е възрастен човек да боледува от четири до шест пъти годишно от леки инфекциозни заболявания, които бързо се излекуват, въпреки че понякога може да прекара бронхит или пневмония, изискващи употребата на антибиотици. Но ако пациентът приема антибиотици и не може да оздравее, това вече е подозрително.
Истинските причини за инфекциозните болести
Имунодефицитите рядко се проявяват чрез чести настинки. Обикновено това е чувствителност към по-сериозни инфекции. Има цял спектър от състояния, които могат да имитират имунодефицити. Например, ако човек два пъти месечно има обикновена хрема и болки в гърлото, най-често причината е в рефлуксите - изхвърляне на киселини от стомаха, които отмиват защитния слой на лигавицата. При възрастни това понякога се превръща в хроничен тонзилит: инфекцията вече се е заселила в сливиците, трудно е да се “изгони“ оттам и се проявява при всеки минимален стрес и преохлаждане. Като цяло, това няма никаква връзка с имунитета. Да, в известен смисъл, местният имунитет е нарушен, но винаги е важно да се разбере причината, за да може да се елиминира. Ако дадем на човека просто някакъв имуномодулатор, ще подсилим за два дни местния имунитет, но скоро всичко ще се върне обратно в предишното си състояние. Такива лъжедиагнози създават много и различни проблеми: в действителност, истинската причина не се търси.
Ако човек има хронична инфекция, с която не може да се справи с помощта на каквито и да е било антибиотици, причината трябва да се търси напълно индивидуално. Често хроничната инфекция се дължи на някои вродени пороци, дефекти в структурата, които пречат на тялото да функционира нормално. Причината може да бъде в нарушена рН-среда, в кръвоснабдяването, при диабет и т.н. Имунодефицитите рядко са причина за хронични инфекции в само един орган.
За „слабия имунитет”
Няма такова нещо като “слаб имунитет”. Ако наистина смятаме, че той е слаб, това е началото на пътя: необходимо е да погледнем лабораторните изследвания. В някои случаи там се откриват значителни промени, а след това се опитваме да поставим точна диагноза - и в съответствие с нея се опитваме да помогнем на пациента. Ако се установи, че всички тестове са абсолютно в норма, но човекът според нашите представи боледува по-често и по-тежко, отколкото трябва да бъде, тогава до последно търсим причината за нарушения имунитет с някои по-сложни методи. Въпреки това, както вече споменах, много често причините за инфекциите не са в имунологичните фактори. И в такива случаи не е задължително точно имунологът да достигне до най-дълбоките причини - това може да направи всеки лекар със здрав разум. Но, разбира се, да се постави точна диагноза, ако става дума за рядко заболяване, е нужен съответен опит.
За ползата от инфекциозните заболявания
Ако при мен дойде пациент и ми каже, че друг лекар му е предписал имуномодулатор, няма да отменям нищо от лечението, просто ще дам мнението си по този въпрос. Дали ще продължи да приема имуномодулатора - това е личен избор на пациента. Имуномодулатори, които се основават на използването на белтъци от стените на бактериите и са вносни, т.е., преминали са през сериозни клинични проучвания, имат ниска ефективност, но тя е налице. В редки случаи, предписвам някои лекарства от тази група. Това се случва, когато пациентът, дори и след като изслуша всичките ми аргументи, настоява да се подложи на лечение. Но го предупреждавам - не очаквайте чудо, това не е лек за всички болести: може би, вместо пет пъти, ще се разболеете четири пъти. Здравословен начин на живот, измиване на ръцете, добра храна - всичко това намалява честотата на различни инфекции, но хората не могат да не се разболяват въобще. За да стане това, трябва да имаме специфичен имунитет към всички инфекции. Той се появява, когато човек поне веднъж се е срещнал с тази инфекция.
Лекарствата като ехинацея засилват само местния имунитет. Те могат само да съкратят леко периода на запознаване с инфекцията, да ускорят възстановяването. Ваксините обхващат само малък брой от инфекциите. Ето защо, децата трябва да боледуват. Нещо повече, при деца, които имат ограничени контакти с потенциални патогени (единствено дете - никого не пускат при него, всичко е стерилно), най-често се развиват алергични заболявания, защото тук има условни везни. Когато се раждаме, имунитетът ни е така устроен, че сме по-предразположени към алергии. Когато се сблъскваме с инфекции, везните се изравняват. Ако децата не се разболяват, при тях много по-дълго, а може би и завинаги, остава предразположението към алергии.
„Заблуденият“ имунитет
Автоимунните заболявания се появяват, когато имунната система, грубо казано, се е заблудила. Обикновено той трябва да разпознава собствените си и чуждите клетки. Поради това е трудно да се извърши трансплантация на сърце, бъбрек или всеки друг орган: тялото веднага разбира, че това не е негово и се опитва да се отърве от такъв обект. Но първоначално тази система е измислена от природата главно да се бори с инфекциите. При автоимунните заболявания, механизмът за разпознаване е нарушен, тялото възприема своите като чужди и ги атакува. Борбата може да започне от различни клетки или от клетки от един и същ вид.
Ние се занимаваме с автоимунни заболявания, но като цяло не много. Исторически така се е получило, че тези заболявания най-често се отнасят към кардиологията, ревматологията и хематологията. Въпреки това и при нашите пациенти с имунодефицити се срещат автоимунни заболявания - и между другото, много повече, отколкото при обикновените хора.
За бъдещето на имунологията
Имунологията не е само клинична наука, но и теория, която се променя непрекъснато. След 20 години най-вероятно ще се смеем на знанието, което сега имаме. Не е изключено цялостното разбиране за този проблем да е различно. Например, наскоро започнахме да откриваме случаи, в които имунограмата - анализ, който показва състоянието на имунната система - е нормална, но с помощта на различни хитри методи се оказва, че човекът е с имунодефицит.
Започват да се откриват такива дефекти, при които е повишена чувствителността само към определени групи от микроби, а не, както обикновено е при случаите с имунодефицитните състояния, към всички едновременно: микроби, гъбични инфекции и вируси. Наскоро например беше установено, че херпесният енцефалит (увреждане на мозъка от вируса на херпеса) е също имунодефицит, специфичен малък дефект, който причинява това състояние. Останалите инфекции такива пациенти понасят нормално.
Открита е и група имунодефицити, които се проявяват чрез свръхчувствителност към туберкулозата, към микобактерии от различни видове и малки количества други инфекции като салмонела. Почти всички хора имат БЦЖ ваксинация, но това не е нищо друго, а микобактерия. Тя е отслабена, но от гледна точка на обикновения имунитет. При това заболяване, за което говорим, микобактериите може да предизвикат съответното заболяване.
Сравнително наскоро при нас дойде момиче, чийто основен проблем бяха уголемени шийни лимфни възли, постоянна температура и периодично появяващ се обрив. Момичето е боледувало от салмонела, но доколкото разбирам, след лечението не са й направили задължителните две посявки, които трябва да дадат отрицателен резултат. Като цяло, картината беше доста странна: трудно е да се предположи, че човек има едновременно няколко заболявания, затова и в тези случаи винаги ни се иска да намерим една обща причина за проблемите.
По време на изследванията установихме, че при момичето салмонелата се сее отвсякъде: от червата, назалните лигавици, кръвта. Пациентката имаше активна възпалителна реакция, затова тялото се опитваше да се отърве от всички микроби. Това беше причината за увеличените лимфни възли, треската, обрива. При това, стандартните имунологични тестове не са помогнали за диагнозата. С помощта на наши и чуждестранни колеги успяхме да потвърдим наскоро описан и много рядко срещан генетичен дефект, който причинява повишена чувствителност към салмонела и микобактерии. С помощта на по-интензивни и продължителни курсове с антибиотици успяхме да овладеем ситуацията.
Милена ВАСИЛЕВА
Автор е на над 100 публикации, член на Руската асоциация по алергология и клинична имунология, на Европейското общество за имунодефицити.
Видове имунодефицитиИмунодефицитът е състояние, свързано със значителни и дългосрочни промени в имунната система и с тежки симптоми. Има вторични и първични имунодефицити. Първичните са генетично обусловени. Обикновено симптомите се появят в ранна възраст, но понякога могат да се появят и при възрастни хора. Но във всеки случай проявата им ще е много тежка. Първичните имунодефицити са много редки. Диагностицират се с откриване на дефектния ген.
Вторични имунодефицити са тези, които са възникнали в хода на живота под влиянието на някои фактори, които са довели до трайни промени в имунитета, евентуално за цял живот, но не винаги. Вторичният имунодефицит може да премине без лечение, ако например отзвучи влияещият фактор.
За фалшивите диагнози
У нас понятието “вторичен имунодефицит“ се е разпространило до неприлични граници: често чуваме, че при всеки може да се открие вторичен имунодефицит. И това всъщност е само поради факта, че живеем в свят, където има много вируси, бактерии и гъбички. Не подкрепям това мнение. Ако човек има настинка, това не означава, че е с тежка носна болест. Просто върху лигавицата е попаднал вирус - той трябва да бъде отстранен и... ви потичат сополи. Вирусът си е отишъл - сополите спират. По същия начин по-голямата част от промените в имунитета имат адаптивен характер - това не означава, че имунната система не е в ред.
Има критерии, чрез които може да се заподозре наличие на имунодефицит. Основната му проява е наличието на чести инфекции, които протичат тежко. Нормално е възрастен човек да боледува от четири до шест пъти годишно от леки инфекциозни заболявания, които бързо се излекуват, въпреки че понякога може да прекара бронхит или пневмония, изискващи употребата на антибиотици. Но ако пациентът приема антибиотици и не може да оздравее, това вече е подозрително.
Истинските причини за инфекциозните болести
Имунодефицитите рядко се проявяват чрез чести настинки. Обикновено това е чувствителност към по-сериозни инфекции. Има цял спектър от състояния, които могат да имитират имунодефицити. Например, ако човек два пъти месечно има обикновена хрема и болки в гърлото, най-често причината е в рефлуксите - изхвърляне на киселини от стомаха, които отмиват защитния слой на лигавицата. При възрастни това понякога се превръща в хроничен тонзилит: инфекцията вече се е заселила в сливиците, трудно е да се “изгони“ оттам и се проявява при всеки минимален стрес и преохлаждане. Като цяло, това няма никаква връзка с имунитета. Да, в известен смисъл, местният имунитет е нарушен, но винаги е важно да се разбере причината, за да може да се елиминира. Ако дадем на човека просто някакъв имуномодулатор, ще подсилим за два дни местния имунитет, но скоро всичко ще се върне обратно в предишното си състояние. Такива лъжедиагнози създават много и различни проблеми: в действителност, истинската причина не се търси.
Ако човек има хронична инфекция, с която не може да се справи с помощта на каквито и да е било антибиотици, причината трябва да се търси напълно индивидуално. Често хроничната инфекция се дължи на някои вродени пороци, дефекти в структурата, които пречат на тялото да функционира нормално. Причината може да бъде в нарушена рН-среда, в кръвоснабдяването, при диабет и т.н. Имунодефицитите рядко са причина за хронични инфекции в само един орган.
За „слабия имунитет”
Няма такова нещо като “слаб имунитет”. Ако наистина смятаме, че той е слаб, това е началото на пътя: необходимо е да погледнем лабораторните изследвания. В някои случаи там се откриват значителни промени, а след това се опитваме да поставим точна диагноза - и в съответствие с нея се опитваме да помогнем на пациента. Ако се установи, че всички тестове са абсолютно в норма, но човекът според нашите представи боледува по-често и по-тежко, отколкото трябва да бъде, тогава до последно търсим причината за нарушения имунитет с някои по-сложни методи. Въпреки това, както вече споменах, много често причините за инфекциите не са в имунологичните фактори. И в такива случаи не е задължително точно имунологът да достигне до най-дълбоките причини - това може да направи всеки лекар със здрав разум. Но, разбира се, да се постави точна диагноза, ако става дума за рядко заболяване, е нужен съответен опит.
За ползата от инфекциозните заболявания
Ако при мен дойде пациент и ми каже, че друг лекар му е предписал имуномодулатор, няма да отменям нищо от лечението, просто ще дам мнението си по този въпрос. Дали ще продължи да приема имуномодулатора - това е личен избор на пациента. Имуномодулатори, които се основават на използването на белтъци от стените на бактериите и са вносни, т.е., преминали са през сериозни клинични проучвания, имат ниска ефективност, но тя е налице. В редки случаи, предписвам някои лекарства от тази група. Това се случва, когато пациентът, дори и след като изслуша всичките ми аргументи, настоява да се подложи на лечение. Но го предупреждавам - не очаквайте чудо, това не е лек за всички болести: може би, вместо пет пъти, ще се разболеете четири пъти. Здравословен начин на живот, измиване на ръцете, добра храна - всичко това намалява честотата на различни инфекции, но хората не могат да не се разболяват въобще. За да стане това, трябва да имаме специфичен имунитет към всички инфекции. Той се появява, когато човек поне веднъж се е срещнал с тази инфекция.
Лекарствата като ехинацея засилват само местния имунитет. Те могат само да съкратят леко периода на запознаване с инфекцията, да ускорят възстановяването. Ваксините обхващат само малък брой от инфекциите. Ето защо, децата трябва да боледуват. Нещо повече, при деца, които имат ограничени контакти с потенциални патогени (единствено дете - никого не пускат при него, всичко е стерилно), най-често се развиват алергични заболявания, защото тук има условни везни. Когато се раждаме, имунитетът ни е така устроен, че сме по-предразположени към алергии. Когато се сблъскваме с инфекции, везните се изравняват. Ако децата не се разболяват, при тях много по-дълго, а може би и завинаги, остава предразположението към алергии.
„Заблуденият“ имунитет
Автоимунните заболявания се появяват, когато имунната система, грубо казано, се е заблудила. Обикновено той трябва да разпознава собствените си и чуждите клетки. Поради това е трудно да се извърши трансплантация на сърце, бъбрек или всеки друг орган: тялото веднага разбира, че това не е негово и се опитва да се отърве от такъв обект. Но първоначално тази система е измислена от природата главно да се бори с инфекциите. При автоимунните заболявания, механизмът за разпознаване е нарушен, тялото възприема своите като чужди и ги атакува. Борбата може да започне от различни клетки или от клетки от един и същ вид.
Ние се занимаваме с автоимунни заболявания, но като цяло не много. Исторически така се е получило, че тези заболявания най-често се отнасят към кардиологията, ревматологията и хематологията. Въпреки това и при нашите пациенти с имунодефицити се срещат автоимунни заболявания - и между другото, много повече, отколкото при обикновените хора.
За бъдещето на имунологията
Имунологията не е само клинична наука, но и теория, която се променя непрекъснато. След 20 години най-вероятно ще се смеем на знанието, което сега имаме. Не е изключено цялостното разбиране за този проблем да е различно. Например, наскоро започнахме да откриваме случаи, в които имунограмата - анализ, който показва състоянието на имунната система - е нормална, но с помощта на различни хитри методи се оказва, че човекът е с имунодефицит.
Започват да се откриват такива дефекти, при които е повишена чувствителността само към определени групи от микроби, а не, както обикновено е при случаите с имунодефицитните състояния, към всички едновременно: микроби, гъбични инфекции и вируси. Наскоро например беше установено, че херпесният енцефалит (увреждане на мозъка от вируса на херпеса) е също имунодефицит, специфичен малък дефект, който причинява това състояние. Останалите инфекции такива пациенти понасят нормално.
Открита е и група имунодефицити, които се проявяват чрез свръхчувствителност към туберкулозата, към микобактерии от различни видове и малки количества други инфекции като салмонела. Почти всички хора имат БЦЖ ваксинация, но това не е нищо друго, а микобактерия. Тя е отслабена, но от гледна точка на обикновения имунитет. При това заболяване, за което говорим, микобактериите може да предизвикат съответното заболяване.
Сравнително наскоро при нас дойде момиче, чийто основен проблем бяха уголемени шийни лимфни възли, постоянна температура и периодично появяващ се обрив. Момичето е боледувало от салмонела, но доколкото разбирам, след лечението не са й направили задължителните две посявки, които трябва да дадат отрицателен резултат. Като цяло, картината беше доста странна: трудно е да се предположи, че човек има едновременно няколко заболявания, затова и в тези случаи винаги ни се иска да намерим една обща причина за проблемите.
По време на изследванията установихме, че при момичето салмонелата се сее отвсякъде: от червата, назалните лигавици, кръвта. Пациентката имаше активна възпалителна реакция, затова тялото се опитваше да се отърве от всички микроби. Това беше причината за увеличените лимфни възли, треската, обрива. При това, стандартните имунологични тестове не са помогнали за диагнозата. С помощта на наши и чуждестранни колеги успяхме да потвърдим наскоро описан и много рядко срещан генетичен дефект, който причинява повишена чувствителност към салмонела и микобактерии. С помощта на по-интензивни и продължителни курсове с антибиотици успяхме да овладеем ситуацията.
Милена ВАСИЛЕВА
;void(0);){kind=link}
Коментари