Има работещи методи за лечение на диабетното стъпало!

Д-р Стефан Стефанов завежда отделението по съдова хирургия в столична болница. Голяма част от неговите пациенти са диабетици със съдови усложнения. Той е завършил висшето си медицинско образование в МА-София през 1990 г. От 1991 г. до 2012 г. е главен асистент към Националната кардиологична болница – София. Има признати специалности по обща и съдова хирургия. През 2008-2009 г. придобива специалността „Съдова хирургия” в Германия и работи като съдов хирург.

Има специализации в Университетска болница-Виена, в Шпаер, Германия с проф. Руменапф и в Университетска болница-Залцбург, Австрия при проф. Т. Холценбайн.

Д-р Стефанов има подчертани интереси в областта на съдовите заболявания и диабета, въвел е за първи път в България редица операции към стъпалните съдове при тези болни. Публикувал е резултатите си в нашия и чужд научен печат. Членува в Българското научно дружество по ангиология и съдова хирургия и в Българското научно дружество по ангиология и флебология и в Европейското дружество по съдова хирургия. Днес разговаряме с д-р Стефанов за съвременните методи за лечение на диабетното стъпало.

---

- Д-р Стефанов, какво всъщност е диабетното стъпало? До какви по-сериозни усложнения може да доведе?
- Говорим за късно усложнение на диабета, което засяга съдовете. То има три форми: невропатична, която засяга периферните нерви, съдова,  която засяга артериите и смесена. Смесената форма и чисто съдовата са 80% от всички случаи. При тях има реални рискове за отваряне на рани, за развитие на гангрена, което води до ампутация и понякога до смърт. При невропатичната форма се променят сетивните, моторните и двигателни нерви. При съдовата се засягат хранещите артерии на стъпалото. Чистите форми или комбинацията от тях води до появата на рани по краката на пациентите. Рискът от ампутация е около 40 пъти по-голям, отколкото при недиабетиците. Това е сериозен социален и икономически проблем. Още преди години е подписана Сен Винсентска конвенция, където държавите участнички са си поставили за цел да намалят броя на диабетиците с ампутирани крайници. Уви, в България, нямаме ясни данни за процента на засегнатите от диабетно стъпало пациенти и не можем да направим анализ на ситуацията или на постигнатото досега.

- В кой точно момент от развитието на усложнението или стадий идват пациентите при вас?
- Специфичното при усложненията от диабет е, че те много бързо преминават от начален към краен стадий. Хроничната артериална недостатъчност има 4 стадия: асимптомен, болки при ходене, болки в покой и рани. При диабетиците обаче от първия безсимптомен стадий много бързо може да се премине към рани по краката и сетивни нарушения. Те нямат усещане за болка, дори когато имат рани по ходилата си. Много често инфекциите усложняват състоянието им и те идват при нас вече с тежки инфектирали рани по краката и напреднали атеросклеротични промени.

- Какво е съвременното лечение на диабетното стъпало?
- С няколко думи искам да кажа, преди да отговоря конкретно на въпроса ви, че диабетът е един от най-високо рисковите фактори за атеросклероза. Много често пациентите с диабетни рани имат придружаващи болести, като мозъчно-съдова болест или исхемична болест на сърцето. Те обикновено идват в съдовата хирургия за лечение на проблеми с ходилото, но тук е сложността на нашата работа. За много кратък срок трябва да овладеем декомпенсираните заболявания, за 

да пристъпим към третиране на ходилото 

Методите за лечение на диабетното стъпало са няколко: чисто съдово хирургичните прийоми – байпас - реконструкция се прилага от 70-те години на миналия век. Те постигат чудесни резултати в дългосрочен план – раните заздравяват, кръвообращението се възстановява.

Пациентите преодоляват критичното си състояние и са мобилни. От 10-15 г. се прилага и ендоваскуларното лечение. По неоперативен път със специфична техника се влиза в засегнатите съдове и с помощта на балонна дилатация се възстановява проходимостта им чрез имплантиране на стентове. Това е ново и много популярно през последните години. В България има много добре подготвени специалисти. Третият метод е хибриден – комбинация от двата – байпаси и ендоваскуларни методи.

- С какви проблеми се сблъсквате в практиката си по отношение на пациентите с диабетно стъпало?
- В България е проблем, че пациентите с диабет често не попадат на правилното място. Вместо в съдова хирургия ги изпращат в общата. В общата хирургия лечението се свързва само с почистване на раните и при неуспех – ампутация. За мое съжаление нямаме яснота за броя на пациентите с диабет и съдови заболявания. Няма унифициран стандарт за лечението на тези пациенти. Всяко отделение има свой опит. В нашето отделение работим по последните стандарти, приети във водещи европейски клиники. Стремим се всеки пациент да бъде излекуван максимално.

- Кога диабетиците трябва да търсят специалист-съдов хирург?
- За усложненията трябва да мислят не само пациентите, но и лекарите, които се занимават с тези болни. Все още не е добро нивото на познание какво е съдовото диабетно стъпало. Диагностичните методи могат да се извършват само в специализирани болници. Затова специалисти, като ендокринолози, кардиолози и хирурзи, трябва незабавно 

да насочат диабетика към съдов хирург, 

още в момента, когато се установи съдово заболяване. Не бива да се чака появата на рани! Когато то се открие в начален стадий, лечението е по-лесно, ефективно и финансово по-изгодно.

- Адекватни ли са клиничните пътеки по отношение на съвременните възможности на медицината?
- За съжаление клиничната пътека диабет и съдови заболявания не предвижда съдово лечение. Това е парадокс, който не мога да си обясня. В пътеката е предвидено премахване на мъртви тъкани и ампутация, но не и лечение със съвременни методи, които всъщност спасяват ходилото и крака. Целта на лечението е съхраняването на крайника и възстановяване в нормалната му кондиция. Другият проблем е, че пациентите с диабет са с многосегментни засягания, които в рамките на 4-5 дни престой в болница няма как да бъдат овладени. В Германия например няма лимит на извършените интервенции за един болничен престой. Напротив, лечебното заведение получава бонуси, ако прилагат хибридни процедури или няколко поредни интервенции. Това е логично, защото не е в интерес на пациента да чака още месец или два за втора интервенция. През това време може да загуби крака си!

- Къде изгледите за успех са най-големи?
- Всичко е индивидуално. Радостното е, че в нашето отделение разполагаме с всички съвременни възможности за лечение на тези пациенти. Имаме най-голям опит в чисто хирургичното лечение като брой пациенти. Не по-малко от 30% от излекуваните пациенти са лекувани по хибриден метод – класически хирургични методи, плюс иновативни ендоваскуларни методи. Няма универсален метод, добър за всички.

- Има ли правила, които пациентите трябва да спазват?
- В общия случай статистически е доказано, че след 10-годишен период на захарен диабет рисковете за късните усложнения са високи. Те съществуват дори в държавите с развита медицина. При каквито и да е промени по кожата на ходилата пациентът трябва да бъде прегледан от съдов специалист. Симптомите на хроничната артериална недостатъчност невинаги са добре изразени. Пациентите често са с невропатия – липса на чувствителност. Заболяването съществува, но не се усеща. Забелязва се чак в крайния стадий.

 

---

Препоръки към диабетиците:

•    Да полагат стриктна грижа за хигиената на ходилата. 
•    Да обработват внимателно ноктите – с хартиена пила, без остри инструменти.
•    Да не се допускат мазоли. 
•    Веднага да се лекуват гъбичните инфекции. 
•    Да се носят меки, удобни обувки. 
•    Да не ходят боси, защото има риск от нараняване.


Милена ВАСИЛЕВА