Д-р Георги Иванов: Инфарктът на бъбрека протича подобно на сърдечния

Д-р Георги Иванов завършва Медицински университет - София с пълно отличие, за което е удостоен с наградата „Златен Хипократ” на Випуск-2016. Оттогава е част от екипа на Клиниката по урология в УМБАЛ „Александровска”. От 2020 г. заема длъжността асистент в Катедра „Урология“ на Медицинския факултет към МУ-София.  Член е на Европейската асоциация по урология, Българското урологично дружество, Световната урологична асоциация (SIU). 

Научните интереси на д-р Иванов са в областта на онкоурологията. Автор и съавтор е на множество статии в различни направления на урологията.

Една от основните функции на бъбреците е елиминирането на някои отпадъчни продукти, както и на излишната вода, токсини и други опасни вещества. Освен това, бъбреците регулират нивото на pH и различни микроелементи. Те произвеждат хормони, които са отговорни за кръвното налягане и контролират производството на червените кръвни клетки. Друга важна функция на бъбреците е активирането на форма на витамин D, която помага на тялото да абсорбира калция.

Някои от най-честите бъбречни заболявания са уролитиаза, гломерулонефрит и инфекции на пикочните пътища. Има обаче още една диагноза, за която малко хора са чували. Става дума за инфаркт на бъбреците. Затова днес разговаряме с д-р Георги Иванов, уролог.

- Д-р Иванов, какво състояние е инфарктът на бъбреците? Много повече се говори и пише за инфаркта на сърцето, а това заболяване остава непознато за повечето от нас? 

- Инфарктът на бъбреците протича подобно на сърдечния инфаркт. Това е състояние, при което се получава емболия или запушване на артериите на бъбрека (реналните артерии), което от своя страна, води до настъпването на исхемия в тъканите на бъбрека. По този начин се уврежда бъбречната функция. Тоест, това е състояние с остро нарушаване на артериалното кръвоснабдяване на бъбрека.

- Защо при някои хора се засягат кръвоносните съдове на сърцето, а при други – на бъбрека? Тоест, кои фактори и основни причини способстват развитието му?

- Въпросът е добре поставен, защото двете състояния са свързани. Всъщност, бъбречният инфаркт е доста рядко състояние, което според редица източници и проучвания, може да се докаже в не повече от части от процента на случаите с пациенти, които преминават през спешните отделения. 

Тоест, рядко се случва, но истината е, че когато се получи това състояние, най-вероятно е свързано с сърдечно заболяване. В тази връзка, основните рискови фактори за възникването на инфаркт на бъбрека са сърдечносъдовите заболявания, като предсърдно мъждене, клапни пороци на сърцето, атеросклеротична болест.

И по-рядко, различни състояния с нарушаване на кръвосъсирването, тоест, когато има хипер коагубилитет на кръвта. Например, при тромбофилия или сърповидно-клетъчна анемия и т.н. Още по-рядко може да се свърже с различни васкули (възпаления на съдовете) или дисекация на аортата. 

Рисков фактор е и наличието на септично състояние – бактерии в кръвта и формирането на т.нар. септични емболи. Тоест, изброихме доста причини, които могат да доведат до това рядко състояние, но на първо място сред тях, без съмнение, стоят сърдечносъдовите заболявания.

- Летните месеци крият ли по-висок риск от настъпване на инфаркт на бъбреците?

- Те по-скоро повлияват друго заболяване, което уврежда съдовете на бъбрека – бъбречната венозна тромбоза или тромбоза на реналната вена. Точно това състояние се влияе от високите температури и дехидратацията на пациента. А бъбречният инфаркт се свързва по-скоро със запушването на артерията на бъбрека, като рисковите фактори за тези две състояния са различни както по клиниката си, така и по терапията.

- Какво може да предизвика появата на бъбречна венозна тромбоза?

- Досега изброихме рисковете за възникване на инфаркта на бъбрека – при запушване (оклузия) на реналната артерия. Но бъбречната артерия не е единственият съд на бъбрека – има и вени, които също могат да бъдат запушени при различни състояния и да се получи тромбообразуване в бъбречната вена. 

Това състояние вече се определя като тромбоза на реналната (бъбречната) вена. Развитието й се свързва основно с няколко характерни за състоянието причинители, единият от които може да бъде тежката дехидратация, особено в условията на летните жеги – за нея вече говорихме. В риск са най-вече децата, пациентите, които са с увредено здраве и възрастните хора с отслабен организъм. В по-малка степен може да бъдат засегнати и здрави хора.

Други причини, които могат да доведат до образуването на тромб в бъбречната вена, са в голяма степен бъбречните заболявания, като гломерулонефритите – възпаленията на глумерола, които протичат с т.нар. нефрозен или нефротичен синдром. Сред тях са още и мембрано-пролиферативният гломерулонефрит или гломерулонефрит с минимални изменения, както и други такива специфични състояния, които се лекуват вече от нефролозите, а не от уролозите. 

Лекари посочиха ​​продуктите, които убиват бъбреците

Тези заболявания обикновено протичат с бледи, студени отоци, особено в областта на лицето и на долните крайници, с повишено отделяне на белтък в урината – над 3 грама за 24 часа. Вследствие на това се развива и хипопротеинемия – нисък белтък в плазмата на кръвта.

По време на този процес се губят и различни фактори, които спират кръвта да се съсирва, като например, антитромбин 3 и др. Това е начинът, по който се повишава активността на кръвосъсирването и може да се образуват тромби на различни места, включително и в бъбречната вена. Така възниква нефрологичният синдром, в който се включват тези три белега. 

Иначе, от чисто урологична гледна точка, тромбоза на бъбречната вена може да се получи в следните два случая. Първо, при бъбречно-клетъчен карцином – тумор на бъбрека. С напредването на заболяването е възможно бъбречният тумор да създаде туморен ембол или да се разпространи във вената на бъбрека и по този начин тя да тромбозира.

Впоследствие той може да продължи своето развитие и дори да тромбозира долната празна вена, което вече доста усложнява хода на заболяването. 

Второ, след бъбречна трансплантация. Това е нещо, за съжаление, което сме виждали в нашата клиника, тъй като провеждаме част от трансплантациите в България. Когато има реакция на отхвърляне на графт или на трансплантирания бъбрек, тя често протича с имунно медиирана, предизвикано от имунната система, тромбозиране на бъбречната вена. По този начин се увреждат функциите на трансплантирания бъбрек. Има и други състояния, които могат да доведат до тромбоза на бъбречната вена, но това са основните.

- Има ли различни видове тромбоза на бъбречната вена?

- Основният начин, по който може да ги класифицираме, е по-скоро във връзка с етиологията или с причинителя им. Тоест, тези неща, които изброихме. Самото състояние протича по един и същи начин – образува се тромб в бъбречната вена, по-бавно или по-бързо, и това води до различна клинична симптоматика. 

Ако формирането на този тромб е по-бавно, може да протече дори без симптоми, докато не се увреди бъбрекът. А, ако се дължи на нефротичния синдром, най-вероятно тромбозата във времето ще бъде комбинирана със симптоми от самия синдром, като тези, които вече посочих – отоци, белтък в урината, може да има повишено кръвно налягане и т.н. 

Възможно е това състояние да се прояви също така и с болка в поясната област, с кръв в урината – макроскопска хематурия (кръв в урината, която се доказва само лабораторно) или микроскопска хематурия (когато урината не е оцветена видимо в червено). Освен това, ако тромбозата на реналната вена се дължи на тумор, може да има клинични симптоми от самия него, като например, отслабване на килограми, отново болка в поясната област, кръв в урината – микро- или макроскопска хематурия. 

В общи линии, една тромбоза на бъбречната вена може да я разделим на видове, според това каква е подлежащата причина за нея, дали е симптоматично протичаща или асимптомна.

- Как се поставя диагнозата? Има ли някакви специфични изследвания, които трябва да се проведат?

- Както при инфаркта на бъбрека или артериалната емболия на бъбрека, така и при тромбозата на бъбречната вена, от основно значение са образните изследвания. Става въпрос най-вече за компютърна томография или т.нар. скенер с приложение на контрастна материя, за да се изобразят съдовете. Може да се направи и директно, чрез протезиране на артерия или на вена – т.нар. венография или артериография. 

В този случай контрастът се прилага директно в кръвоносния съд, за да се установи дали е запушен или не. Това изследване се прави от инвазивни кардиолози или от образни специалисти, които са специализирани в тази насока за инвазивна дейност. При това състояние ядрено магнитният резонанс не е толкова показателен. Ехографията може да ни бъде от помощ за поставянето на диагнозата, но и тя не е толкова специфична. 

По-скоро може да ни покаже, че нещо се е случило с бъбрека. Затова е най-добре диагнозата да се уточни с някои от по-горе изброените методи. Това е едно от нещата, за които съм ви благодарен, че ми давате възможност да поговорим за тези състояния – тромбозата на бъбречната вена и инфаркта на бъбрека. Тъй като са редки заболявания на бъбрека и поради това, че симптомите им се припокриват с други състояния, като например, пиелонефрит и бъбречна колика, съответно и специалистите мислят за тях по-рядко. 

Освен това, те могат да протекат в комбинация с някои от заболяванията, които ги предизвикват - гломерулонефрит, тумор на бъбрека, травма или предсърдно мъждене, дисекация на аортата, което допълнително да затрудни диагностиката им.

Има и редица състояния, които могат като усложнение да доведат до тромбоза на бъбречната вена или бъбречен инфаркт, но да останат неразпознати и това да доведе до трайна и в крайна сметка, до непоправима увреда на бъбрека. Проблемът може да се окаже много сериозен, ако са ангажирани и двата бъбрека. Нараства рискът от развитие на бъбречна недостатъчност, а впоследствие – и от провеждане на хемодиализа.

- При бъбречния инфаркт или при тромбозата на реналната вена е по-голям шансът да се възстанови функцията на бъбреците?

- По-скоро това, което можем да кажем със сигурност, е, че от двете заболявания, които коментирахме, бъбречният инфаркт е по-лошото състояние, по-опасното, тъй като протича със запушване на артериалното кръвоснабдяване на бъбрека. Ако бъде прекъснато изцяло, бъбрекът не може да функционира и няма как да настъпи каквото и да е било възстановяване, ако не сме предприели някаква терапия. 

За разлика от инфаркта на бъбреците, тромбозата на реналната вена рядко може да бъде запушена изцяло и да доведе до такова тежко увреждане на бъбрека. По-скоро в този случай можем да очакваме някакво възстановяване във времето, но всичко зависи от това доколко рано се е разпознало състоянието и се е започнало лечение.

Прогнозата ще е по-добра и ако патологичният процес е ангажирал само единия бъбрек, защото дори изцяло да се загуби функцията му, ако другият е здрав, може да замести работата на болния. Това е една от другите причини, поради която е хубаво пациентите, които знаят, че имат или са страдали например от пиелонефрит, гломерулонефрит, бъбречно-каменна болест или друго бъбречно заболяване, да си правят ежегодни прегледи при нефролог или уролог, за да са сигурни, че нещата са наред в момента.

- По-различна ли е терапията, която прилагате, при инфаркт на бъбрека и при тромбоза на бъбречната вена?

- Ако започнем с лечението на тромбозата на бъбречната вена, при това състояние обикновено може да се стартира с терапия с антикоагулант 

Например, с хепарин перфузор титрирана доза или нискомолекулярни хепарини. Но този вид терапия би трябвало да се извърши в кардиологична клиника, а не от уролог. 

В комбинация обикновено, с т.нар. АСЕ-инхибитори или блокери на ангиотензиновия рецептор. А в случаите, когато освен това има и некроза или нефротичен синдром, той трябва да се лекува като основно заболяване.

Симптоми, алармиращи за проблеми с бъбреците

Това, което мога да кажа в по-големи детайли, е, ако тази тромбоза на вената се дължи на тумор. Както вече споменах, това е една от причините за развитието на тромбоза на бъбречната вена. Тогава като цяло, нямаме голямо колебание за това какво трябва да се направи. Ако общото състояние на пациента позволява и туморът не е метастатичен, за пациента е по-добре да бъде опериран.

Тогава се извършва нефректомия, тоест, отстраняване на бъбрека, заедно с тромба, предизвикал запушването. В някои по-редки случаи прилагаме и частична резекция – отстраняваме само тумора. Но за съжаление, пациентите със запушване на бъбречната вена от тумор обикновено са в по-напреднал стадий и не са показани за запазване на бъбрека, тоест, извършва се нефректомия. 

По отношение тромбозата на реналната вена при трансплантирани пациенти, с отхвърляне на графта или запушване на бъбречната вена, за съжаление, в тези случаи е много трудно да се преборим и да запазим трансплантирания бъбрек. Обикновено, при тях също се налага да бъде отстранен графтът, защото вече е започнал процес за отхвърлянето му от тялото на пациента.

А, когато говорим за инфаркта на бъбрека, ако се хване в ранните часове от настъпването му – от 3 до 12 часа, и при положение, че лекуващият лекар мисли за това състояние, може да се направи тромболиза от инвазивен кардиолог. Лечението се прилага със специални медикаменти, с помощта на които да се разгради тромбът ендоваскуларно – през кръвоносния съд да се направи тромбектомия, за да се извади тромбът от артерията и по този начин тя да се отпуши.

Ако това не е възможно или е минало твърде много време – повече от 12 часа, по-добре е при пациента да се започне антикоагулантна терапия с хепарин например, или с негови производни, за да се възстанови и осигури нормалното кръвоснабдяване на бъбрека. Впоследствие задължително трябва да се проследи състоянието му чрез съответните изследвания.

Инфарктът на бъбрека протича обикновено с по-изявена клинична картина – възниква остро, със силна болка в поясната област, възможно е да има и кръв в урината. Много по-рядко може да е асимптоматичен или с по-завоалирана клиника. Затова е важно при подобна симптоматика да не се изключва и възможността от развитие на инфаркт на бъбрека.

В заключение мога да кажа, че като цяло, при тези две състояния, поради факта, че имат изключително широка и разнообразна етиология – могат да се предизвикат от много заболявания, се прилагат различни методи на лечение. Най-добрият вариант за пациентите е да се диагностицират и лекуват от екип от специалисти, включващи уролог, нефролог, кардиолог, дори и съдов хирург.

Милена ВАСИЛЕВА