Доц. д-р Димитър Петков, д.м.: Следете за стеснение на сънната артерия - това спасява от инсулт

Доц. д-р Димитър Петков, д.м. е специалист по обща и съдова хирургия в голяма болница в Стара Загора, републикански консултант по съдова хирургия. Член е на Дружествата по ангиология и съдова хирургия, на Българското дружество по ендоваскуларна терапия, European Society for Vascular Surgery.

Участник и носител е на награди в редица международни и национални научни форуми. Автор е на множество разработки, публикувани в специализирани издания и представени на международни форуми в Европа, САЩ и Азия. Доцент е към Медицински факултет на Тракийски университет, Стара Загора.   

Какви са причините за стеснението на сънните (каротидните) артерии? Има ли симптоми и каква е клиничната картина на каротидната стеноза? Как се диагностицира и се лекува това състояние? Защо е наложителна профилактиката на каротидните стенози? Отговор на тези и още въпроси вижте в интервюто с доц. д-р Димитър Петков.

- Доц. Петков, стеснението на каротидните артерии ли е в основата на високата заболеваемост от инсулт, който за съжаление, понякога завършва фатално?

- Стеснението на сънните (каротидните) артерии е една от водещите причини за развитието на инсулт, наред със сърдечните фибрилации (нарушения в сърдечния ритъм) и увредите в най-малките мозъчни артерии. Това са трите най-често срещани причини за развитието на инсулт, като каротидните стенози (стеснението на сънните артерии) са една от водещите.

- Защо е толкова важно да се говори по тази тема? Малко са хората, които имат информация за тези състояния.  

- Изключително важно е да се говори по тази тема и да се профилактират каротидните стенози, за да не се стига до развитието на инсулти. Статистиката е доста тревожна. Ежегодно в България се регистрират около 80 000 пациенти с мозъчно-съдови заболявания, от които 35 00 са с мозъчен инсулт. За съжаление, около 7000 от тези случаи завършват фатално. Другият важен момент - много голяма част от хората, които са преживели мозъчни инсулти, остават с различна по изразеност степен на инвалидност. Между една четвърт и половината от тях получават и говорни нарушения, които остават трайни. Т.е., малка част от преживелите инсулт могат да се социализират и да се върнат към нормалния си начин на живот. Ето, затова е толкова важно да информираме хората за тези рискове, с цел профилактика и превенция на състоянията.     

- Каква е основната причина за развитието на каротидни стенози? И още един въпрос: има ли вродени стенози на сънните артерии, или те се развиват през годините? 

- Във всяка медицинска област има голям раздел - малформации и аномалии, които могат да се открият в различните органи и системи на човешкия организъм. Съответно, има такива и на кръвоносните съдове, но веднага бързам да кажа, че като цяло, те не са причина за тежки усложнения. Мога да ви дам пример с наш пациент, който беше с вродена липса на част от мозъчните артерии 

Така се е родил. Този човек живее нормален живот. Ние открихме тази аномалия при извършване на ангиография. Затова подчертавам,  атеросклерозата е водещата причина за развитието на стеснението на сънните артерии. 

- А може ли да посочите с какви симптоми се проявява  стеснението на каротидните артерии? Какво усещат пациентите, преди да се стигне до съдов инцидент?

- Най-коварното е, че каротидната стеноза се развива безсимптомно. Т.е, болният няма никакви оплаквания. В един момент или се развива разгъната картина на инсулт, от която вече няма връщане назад, или наблюдаваме клиника на т.нар. транзиторна исхемична атака - преходна исхемия на мозъка. При това състояние болният развива симптоматика, подобна на инсулт, но в рамките на 24 часа тя отзвучава. Счита се, че това е изключително важен алармиращ симптом. Това е сигнал, че при този болен трябва да бъде извършена ултразвукова диагностика на кръвоносните съдове на шията и главата с цел измерване на процентното стеснение на артерията. Ако е необходимо, се извършва и ангиография - цветна снимка на засегнатите съдове, за да може да се установи в детайли наличието, видът и значимостта на стенозите. 

Трябва да подчертаем, че през последните години се доказа, че не е важно само колко е стеснена артерията, а и какъв е характерът на плаката. Дали тази плака е разязвена, дали съдържа вакуоли, които са изпълнени с различни липидни фракции. Това е важно да бъде установено, тъй като става дума за фактори, които могат да доведат до развитието на инсулт, независимо че стенозата не е толкова значима. 

Д-р Пламена Хараланова: Чрез нови изследвания може да оценим риска от развитие на атеросклероза

- Т.е., при прояви на такава преходна исхемия, както я нарекохте, човек да не се успокоява е да си каже: е, беше страшно, но ми мина?

- Точно така, не просто да се успокоява, че му е минало, а напротив. Това е сигнал, че е абсолютно задължително да се премине към диагностика, защото вторият път най-вероятно симптоматиката няма да отзвучи. 

- Доц. Петков, вие отбелязахте вече, че каротидните стенози протичат безсимптомно, но аз искам да ви попитам при такива състояния човек не усеща ли поне виене на свят?

- Пациентите получават виене на свят, когато имат проблеми с вертебралните артерии, които кръвоснабдяват малкия мозък. Клиниката, която развиват пациентите с каротидни стенози, както вече обясних, е като тази при инсулта -  изтръпване и слабост в крайниците, невъзможност да се движат, нарушение в говора, увисване на устната - класическата симптоматика. 

- Могат ли да се предотвратят инсултите, ако навреме се диагностицира стеснението на каротидните артерии? 

- Могат да се предотвратят, разбира се, след като се диагностицират. Предотвратяването на съдови инциденти става с адекватното лечение на тези, които подлежат на медикаментозно лечение и адекватно хирургично поведение при тези, които трябва да бъдат оперирани. 

 

Доц. д-р Димитър Петков

-Какво се предприема при съмнение за такова състояние? Какво трябва да е поведението и на пациентите, и на специалистите?     

- Най-често специалистите, при които попадат пациентите, са невролозите. Защото, ако те са развили т.нар. транзиторна исхемична атака, са имали инсултоподобна симптоматика и е съвсем логично да отидат при невролог. Ако са получили инсулт, също се насочват към такъв специалист. Но има пациенти, при които се развива клиниката на генерализираната атеросклероза. Което означава, че те имат клинични оплаквания, характерни за стеснения и запушвания на кръвоносни съдове на краката или в корема. Искам да наблегна на това: при всички тези пациенти задължително трябва да се направи ултразвуков скрининг и на каротидните артерии. 

Това се налага, защото между  30 и 50 % от пациентите с клиниката на атеросклероза на крайниците или на коремните съдове, имат в някаква степен и стеснение на сънните артерии. Независимо, че нямат клиника, те вече имат изява на развита атеросклероза в други анатомични области и трябва да се скринират задължително. Това обикновено се прави от съдовите хирурзи, тъй като тези пациенти най-често попадат при тях. Това са болни с аневризми на аортата, с хронична артериална недостатъчност на крайниците и именно съдовите хирурзи са запознати най-добре как се извършва скринингът при тези рискови болни. 

- Какви методики се прилагат за лечение на каротидните стенози?

- Медикаментозното лечение включва антиангрегантна терапия и медикаменти, които намаляват нивото на холестерола. И, разбира се, наблюдение. Стенозите трябва да се следят динамично с ултразвукова диагностика - прогресират ли, влошават ли се. Другият вид лечение, което вече е свързано с директното въздействие върху стенозата, бива два вида: хирургично, т.е., отворено и ендоваскуларно. При ендоваскуларното лечение чрез пункция на кръвоносен съд на ръката или крака се достига до стеснената артерия и там се поставя стент. Това лечение е придобило вече широка известност и хората знаят за какво става въпрос.  

Другият метод, който е по-популярният, е отворената хирургия. Тя се изразява в достигане до сънната артерия, нейното отваряне, премахване на цялата плака, независимо дали е разязвена или е калциева. След което на мястото на самия отвор се поставя специална заплатка  (“кръпка”). Тази заплатка допълнително разширява артерията, извършва и превенция там повече да не се появи ново стеснение.

- А коя от тези две методики е по-добра, по-ефективна?

- Точно това е големият въпрос, който вълнува абсолютно всички пациенти - коя методика е по-добра. Естествено, че ендоваскуларната, като че ли създава впечатлението, че е по-добра, защото е по-щадяща за пациента. Обаче това, което е много важно и малко хора знаят, е, че има много мултицентрови изследвания (направени на различни места в света и върху сериозни групи от пациенти), които категорично доказват, че отворената хирургия има много по-добри резултати от ендоваскуларното лечение

Ендоваскуларното лечение има един съществен недостатък - все пак плаката остава, а с нея остават и повърхности, които отделят или образуват микрочастици. Те  непрекъснато емболизират мозъка и днес се счита, че това е една от причините за деменцията, която се развива по-късно. За съжаление, съществува и риск от рестенози - повторно развитие на стеснение, независимо, че там има поставен стент. Причината е фактът, че атеросклеротичните плаки могат отново да проникнат между пластинките на стента. 

Какво ще ни спаси от атеросклерозата

При оперативното лечение първо плаките се изчистват много внимателно под окото на хирурга, като не се оставят никакви тромбогенни повърхности. И второ, заплатката, която се поставя, разширява артерията и всъщност е втора, допълнителна защита. Дори и да се появи рестеноза, тя няма да е значителна и да налага интервенционално или оперативно лечение, защото диаметърът на артерията ще бъде достатъчно голям. Това днес е доказано категорично от статистиката и гайдлайните, издадени в тази област и въпреки че в нашата клиника сме големи фенове на ендоваскуларните процедури, оперираме всеки пациент, който има индикации за такава интервенция. Причината за това наше поведение е, че към момента отворената хирургия е с по-добри резултати по отношение на решаването на проблема със стенотичните плаки и превенция на инсултите. 

- Т.е., да мотивираме пациентите за това да не се страхуват от отворената операция, въпреки желанието им за по-щадящо ендоваскуларно лечение?

- Да, точно така. Затова са всички тези разговори, които водим в медиите, да информираме нашите пациенти. И най-важното е да знаят към кого да се обърнат. Защото, когато човек се разболее, понякога е трудно да се ориентира. Затова е важно хората да бъдат информирани. И то от специалисти точно в тази област, тъй като не е тайна, че има места, където се рекламират неистини, да не използвам по-силни думи, а хората се подвеждат.

- Прилагат ли се вече по-широко в България тези методи за лечение на стеснени сънни артерии?

- Разбира се. Има няколко клиники в България, където стеснените сънни артерии се оперират и аз съм радостен, че ние сме една от малкото клиники в България, които се занимават както с отворена хирургия, така и със стентиране. Когато не може да се извърши операцията, стентирането е вариант. Нашата клиника е една от малкото, които се занимават с каротидна хирургия.

- Имате ли много пациенти, на които прилагате такова лечение, доц. Петков?

- На всеки, на който се налага, прилагаме лечение. Имаме пациенти от цяла България. Дори вчера от Варна ми се обади един наш пациент, на когото се следи каротидната стеноза. Тя не беше голяма, не беше разязвена. Но сега, притеснен поради пандемията, се обади дали може да отложим за известно време поредния скрининг. Хората от цяла България търсят начин да бъдат лекувани. Дори и в тези тежки времена.

Като че ли, темата за каротидните стенози не е много популярна. Аз мисля, че вероятно това идва от факта, че по тази тема може да се намери по-малко информация. И понеже съвсем скоро беше Световният ден за борба с инсулта (29 октомври), това е прекрасен повод да стигнем по някакъв начин до хората и да ги информираме, че това състояние може  да бъде лекувано, а пациентите да живеят нормален живот. 

Аз имам пациент, на когото оперирахме и двете сънни артерии. И до днес той продължава да ми изпраща картички, тъй като работи в Испания от години. Човекът с благодарност казва: “Вие ме върнахте към живота”. 

Сега води нормален живот - работи, има внуци, от много години се познаваме с него. Той е интересен случай, защото се наложи да оперираме и двете сънни артерии, когато още беше млад.

- Значи е бил с голям риск от инсулт?

- Абсолютно, да. Той всъщност, живее нормален живот благодарение на тези операции. Иначе го грозеше едно ужасно състояние - тежък инсулт. Така че, това е профилактика, превенция и помощ срещу тези евентуални тежки усложнения. 

Затова още веднъж да призовем хората да не пренебрегват такива състояния и да бъдат активни в това отношение. При наличие на оплаквания, при които има съмнение за запушване на артерии в краката, в корема, да се посъветват и за състоянието на каротидните си артерии. Защото, както вече споменах в началото, между 30 и 50% от тези пациенти реално са засегнати. Това е статистиката, от нея няма как да избягаме.  Относно конкретните препоръки: движете се винаги, грижете се за себе си, следете стойностите на холестерола и кръвното си налягане, борете се със затлъстяването - стандартните препоръки за борба с атеросклерозата. 

Яна БОЯДЖИЕВА