Доц. д-р Елиан Рачев: Пушачките „постигат” своята менопауза по-рано

Доц. д-р Елиан Рачев завършва медицина през 1979 г. От 1980 г. работи като асистент в НИАГ, а от 1995 г. е доцент в Катедрата по акушерство и гинекология при ВМИ - София. От 2001 г. е ръководител на АГ-клиника при Университетската болница “Св. Анна” - София, а от 2009 до 2013 г. - изпълнителен директор на Първа АГ-болница “Света София”. В момента е началник на Клиника “Репродуктивно здраве” в СБАЛАГ “Майчин дом” - София.

Доц. Рачев е доктор по медицина от 1989 г. Има над 120 научни публикации и три рационализации в областта на акушерството и гинекологията. Работи главно по проблемите на гинекологичната ендокринология, стерилитета и патологичния климактериум. 

Специализира във Великобритания, Канада, Италия и Япония. Автор на монографията “Климактериум у жената”. Основател и председател е на Българската асоциация по менопауза и андропауза. Член е на Европейската и на Световната асоциация по менопауза, както и на Съвета по медицински науки на Медицинския университет - София (2001-2006).

Републикански консултант по акушерство и гинекология. Бил е национален консултант по акушерство, гинекология и репродуктивна медицина (2005-2006) и председател на Българското дружество по акушерство и гинекология (2004-2007).

- Доц. Рачев, всички знаем за климакса - особен период в живота на всяка жена. Но се оказва, че има и патологичен климакс. Какво е характерно за това състояние?

- Обикновено около 25% от жените преминават леко, с минимален дискомфорт през климактеричния преход. При останалите три четвърти от тях се наблюдават различни патологични промени с времето.

Краткосрочните симптоми са пременопаузалните (функционални) маточни кръвотечения, невро-вегетативните оплаквания и невро-психичните смущения. Най-често са проявени невро-вегетативните (например “топлите вълни” и др.), които се срещат при 75-80% от жените с максимална продължителност до 5 г.

При средносрочните симптоми измененията са предимно в пикочно-половата система и се изразяват в атрофични промени с различна клинична картина. Тук поставяме и атрофичните изменения в кожата - известно е, че всяка година кожата на постменопаузалната жена губи 2% от колагена си и 1% от дебелината си поради липсата на естрогени.

Към дългосрочните последствия се посочват остеопорозата и дължащите се на нея остеопоротични фрактури, което е социалнозначимо заболяване. Костната загуба варира от 1 до 5% годишно, т.е. за 20 постменопаузални години може да се ликвидира от 30 до 50% от костната минерална маса. Изчислено е, че у нас от остеопороза страдат около 750 000 жени, като над 90 000 имат по една фрактура на гръбначния стълб, а 8000 годишно претърпяват фрактура на бедрената шийка, като с директен или отложен летален изход са около 4000 от тях.

Не трябва да забравяме и атеросклеротичния процес. След менопаузата, поради липсата на протективните хормони - естрогените, настъпват неблагоприятни изменения в мастната обмяна с краен резултат атеросклеротични процеси и сърдечносъдови заболявания.

Някои изследователи считат болестта на Алцхаймер като най-дългосрочното последствие на естрогенния дефицит след менопаузата. Засега становището не е единно.

- След като това е естествен процес от стареенето, защо организмът реагира с толкова тежки и драматични симптоми, превръщайки този естествен процес в патологичен?

- Настъпването и протичането на климактериума е свързано с наследствено-конституционални особености, социално-поведенчески фактори и намесата на човека. Пример за първите е фактът, че шансът на дъщерите да наследят от майките си този “календар” надхвърля 50%, а близначките, при сродни условия на живот, достигат менопаузата на една и съща възраст. Най-прост пример за ролята на поведенческите фактори е тютюнопушенето. Пушачките “постигат” своята менопауза по-рано, като броят на изпушените цигари изглежда решаващ. С една година по-рано настъпва менопаузата при пушещите над 20 цигари дневно, с две години по-рано - тези, които пушат над 35 цигари дневно.

Оперативното или лъчево “изключване” на яйчниковата функция преди настъпването на естествената менопауза се означава като посткастрационен синдром и е типичен пример за намесата на човека.

- Как се отнася българската жена към този период от живота си? Склонна ли е да търси помощ или прибягва до самолечение, а в останалите случаи - стиска зъби и чака да отмине, защото така са правили и бабите ни?

- Моята вече 40-годишна практика ясно показва, че българките с по-високо образование и по-добра информираност своевременно се интересуват, консултират и приемат отговорно хормонално-заместителното лечение. Само този тип терапия може да компенсира реално естрогенния дефицит и да предпази жените от неизбежно настъпващите негативни здравни промени.

Доц. д-р Елиан Рачев

- Ясно ли е защо при някои жени климаксът протича с много по-тежки симптоми, отколкото при други? Има ли роля в това кърменето и дали жената е раждала?

- През време на бременността, както и през по-голямата част от лактационния период, липсва овулация и не се отделят яйцеклетки. Приема се, че по този начин има “спестяване“ в яйчниковия резерв и се достига по-рядко до преждевременна менопауза, като това е по-добре изразено при жените, имащи повече раждания и кърмачески периоди.

Както споменахме по-рано, менопаузата се реализира чрез генетична програма на определена възраст, въпреки че определени фактори могат да й окажат влияние.

- Има ли връзка недостигът на витамин D3 с по-тежкото протичане на климакса?

- През последните години ролята на витамин D се проучва интензивно, още повече че парадоксално се установи, че голяма част от хората, дори и в южни страни, имат дефицит. Той е фактор, участващ в много физиологични дейности. Известно е, че дефицитът на витамина увеличава риска от инфекции, от автоимунни състояния, сърдечносъдови и ракови заболявания. През време на менопаузата съществуващият естрогенен дефицит довежда до намаляване на синтеза на ключов ензим за образуването на витамин D и това води до неговия дефицит. Последният е причина за намаляване на калциевата абсорбция и това има отношение към започващите остеопоротични процеси. Корекцията е лесна и нормалното ниво трябва да се поддържа през всяка възраст и особено след менопаузата.

- Смятате ли, че има реален риск от развитие на онкологични заболявания, в това число от рак на гърдата, при прилагане на хормонално-заместителна терапия? Имам предвид и факта, че ЕМА предупреди за внимателно предписване на такъв вид терапия, точно с такива основания?

- Днес терапевтичната ефективност на хормоналното лечение при патологичния климактериум е извън всякакво съмнение. Принципите са прости - замества се функцията на жлези с вътрешна секреция, каквито са яйчниците, така както се прави и при другите жлези - щитовидната, панкреаса и др. През климактериума се използват само естествени хормони - естрогени. Дозите са установени чрез съвременните фармакологични методи. Когато жената не е оперирана (хистеректомирана), заедно с естрогените се прилагат и гестагени за профилактика на ендометриума. След хирургична менопауза, ако са отстранени матката и яйчниците, могат да се използват и само естрогенни препарати.

Съществуват няколко възможности за приложение на хормоните - чрез таблетки, пластири, гелове, импланти. Всеки метод има преимущество и съответно - недостатъци.

Европейската медицинска агенция препоръчва терапията да се извършва с ниски дози и да продължава само необходимото време за преодоляване на проблема поради риск от рак на гърдата, която е хормонално-чувствителна тъкан. Въпросът не е изяснен окончателно, съществуват и противоположни изследвания.

Cеверноамериканското менопаузално дружество (NAMS) в Position Statement, подчертавайки ефективността на хормоналната терапия, определя, че при жени, навреме започнали лечението, ползите надвишават рисковете. Това обаче не е валидно, ако жените започват заместването след 60-годишна възраст или менопаузата е била преди повече от 10 години.

Съществени фактори за рака на гърдата са основно възрастта, фамилната обремененост (при майка/леля със заболяване рискът е 4 пъти по-голям), както и генетични вариации. Фактори са и наднорменото тегло, режимът на хранене, заседналият живот и алкохолът.

За практиката най-важно е да се прецизират жените, които не могат да приемат хормоналната терапия, т.е. тези, които имат контраиндикации за нея. Това са неизяснено генитално кървене, тежките чернодробни заболявания, острите тромбоемболични състояния и венозните тромбози, както и някои т.нар. хормонално-зависими тумори. Например този на млечната жлеза или на ендометриума.

Менопаузата - риск за сърдечни болести

Всички останали жени, които нямат тези контраиндикации и са с климактерични смущения, биха могли да провеждат хормонално-заместителната терапия.

Положителният ефект на хормоналното заместване е многостранен върху различни органи и системи, притежаващи съответните хормонални рецептори. При жените в предменопауза хормоните регулират менструалния цикъл и предпазват от тежки кръвотечения. След менопаузата те ликвидират невро-вегетативните и невро-психични прояви, изчезват атрофичните промени в уро-гениталната система, задържа се стареенето на кожата.

Изключително ценен е ефектът на хормоналното заместване в профилактиката на остеопорозата и тежките фрактури, тъй като само за една година костната плътност може да се повиши с повече от 2-3% и фрактурният риск спада значимо. Навременното започване на заместването довежда до подобряване на мастната обмяна, което е свързано с профилактика на сърдечносъдовите заболявания. С други думи, хормоналната профилактика довежда до запазване на здравето и значимо повишаване качеството на живота.

Добрият стандарт на живот включва не само повече години живот, но и повече живот в годините.

- Има ли възможност за избор между хормонална и алтернативна терапия на патологичните прояви на климакса?

- Основният доказан метод за лечение на патологичния климактериум е хормоналното заместване. За съжаление, немалка част от жените неоправдано се страхуват от хормоналните препарати поради недостатъчна информация, а други имат контраиндикации и не могат да ги използват. Затова разумната алтернатива са нехормоналните средства, повечето получени от фитоестрогени.

- Какво представляват фитоестрогените и може ли да са равноправен заместител на хормоно-заместителната терапия?

- Това са вещества с естрогеноподобно действие от растителен произход - повлияват основно невро-вегетативната и нервно-психическата симптоматика. Нямат странични действия и могат да се купуват свободно от аптеките. Те обаче нямат другите системни профилактични ефекти, които притежават хормоналните препарати.

Най-добре е жената да започне хормоналната терапия перименопаузално, т.е. около менопаузата. Това време се “маркира“ често с неправилните предменопаузални кръвотечения, а паралелно или най-често малко по-късно - с “топлите вълни“. Тогава следва да се извърши гинекологична консултация и да се прецени дали пациентката е подходяща за хормонално заместване. Своевременното й стартиране има най-голяма профилактична стойност.

Късното започване, например 10 и повече години след менопаузата, обикновено няма ефект и не се препоръчва.

- Доколко често срещан при менопаузата е атрофичният вагинит и може ли да се излекува заболяването?

- Атрофичният вагинит е част въобще от уро-гениталния синдром на естрогенен дефицит. Измененията се манифестират след известен латентен период, като след 55-60-годишна възраст от 25% до 50% от жените развиват тази локална симптоматика, а честотата й се увеличава с възрастта.

- С какви симптоми се проявява най-често атрофичният вагинит?

- Вагиналната симптоматика включва сухота и липса на лубрикация, вагинално течение, вулварен сърбеж и парене. От урологичните симптоми са характерни честата микция, цистит, дизурия, инконтиненция и др.

- Какво е лечението?

- Ако не се приема основно хормонално заместване, обикновено се прилагат локални средства - глобули или крем, съдържащи най-слабия естроген - естриол. Той действа добре на вагиналните симптоми, без обаче да има системен ефект върху организма.

Витамин D може да подобри здравето след менопауза

- Възможно ли е под маската на други заболявания да се прикриват симптомите на климакса?

- В климактеричния синдром влизат както невро-вегетативни, така и  невро-психични симптоми - “топли вълни“, главоболие, световъртеж, сърцебиене, безсъние, депресия, отслабване на паметта и др. Тъй като тези състояния трябва точно да се дефинират, понякога се налага преценка от невролог или кардиолог.

- Ранният климакс винаги ли е вследствие на някакво заболяване или оперативна интервенция? При тези жени по-тежко или по-леко протича този период?

- Преустановяването на менструацията преди 40-годишна възраст се определя като преждевременна менопауза, като явлението засяга от 2 до 5% от женската популация. Причините могат да бъдат генетични (т.нар. чуплива хромозома), наследствени, наличие на автоимунни състояния, лъчетерапия и др. Допълнителни фактори могат да бъдат стресът, недохранването, хроничните интоксикации - пушене, алкохолизъм, наркомания и др. Преждевременното изчерпване на яйчниковата функция е свързана с процеси на преждевременно остаряване и на него трябва да се гледа като на нежелателно биологично явление.

Тук трябва да прибавим и т.нар. “посткастрационен синдром” при оперативно отстраняване на яйчниците през фертилна възраст.

При тези случаи своевременното хормонално лечение няма алтернатива.

Милена ВАСИЛЕВА