Доц. д-р Николай Сапунджиев, д.м.: Тумор на средното ухо причинява менингит

Ендоскопите ни позволиха да погледнем какво става “зад ъгъла” в тъпанчевата кухина

Доц. д-р Николай Сапунджиев, д.м.: Тумор на средното ухо причинява менингит

Доц. д-р Николай Сапунджиев, д.м., е възпитаник на Медицински университет-Варна. Преподавател е по УНГ болести, практикуващ поливалентен хирург в областта на оториноларингологията и хирургията на главата и шията с 20 години стаж, експерт в ендоскопската и миниинвазивна диагностика и лечение на заболяванията на УНГ органите и горните дихателни пътища, специалист по здравен мениджмънт.

Преподавател е в Медицински университет - Варна от 2006 г. През 2013 г. е избран за доцент към УС по УНГ. От 2015 г. е ръководител на учебно-научния сектор по УНГ болести.

Специализирал е в Клиниката по оториноларингология на МУ-Варна, както и в клиники в Германия и Франция. Има завършени курсове по фибробронхоскопия, функционална ендоскопска хирургия на нос и околоносни кухини, лазерна хирургия, фониатрия, отохирургия, аудиология, роботизирана хирургия (система da Vinci S). 

През периода 2004-2006 г. работи в Клиника по УНГ болести на МБАЛ “Царица Иоанна - ИСУЛ” под ръководството на проф. И. Ценев, проф. К. Кунев и доц. И. Чалъков. От 2006 г. е член на екипа на клиниката в МБАЛ “Св. Марина”.

До 2050 г. около 2,5 милиарда души по света, тоест един на всеки четирима души на планетата, ще страдат от загуба на слуха в една или друга степен. Ако не се предприемат действия, поне 700 милиона от тях ще се нуждаят от помощ или някаква форма на рехабилитация. Това се посочва в доклада на Световната здравна организация. По-специално, СЗО предлага да се включат мерки за профилактика на ушните заболявания в националните здравни планове. Такава инвестиция ще се изплати с лихвите - всеки един вложен долар ще спести 16 долара.

В момента в повечето страни по света не се инвестира необходимото количество средства за профилактика на ушните заболявания и помощ на хората, страдащи от загуба на слуха или увреждане. А повече от половината от случаите на загуба на слуха могат да бъдат предотвратени с мерки за профилактика, медицински преглед и навременно лечение на възпалителните заболявания на средното ухо. Едно от тези заболявания, които водят не само до загуба на слуха, но и до тежки усложнения, е холестеатомът. 

- Доц. Сапунджиев, в България пациентите  със заболявания на средното ухо не търсят лекар, защото липсва болката. Това важи ли и за холестеатома?

- Да, за съжаление, е така. Има един широк спектър от заболявания на средното ухо, където няма болка. Но при тях има и намален слух. Например, малките деца не знаят, че не чуват добре с едното ухо. Те от най-ранна детска възраст имат този проблем, но се адаптират чрез централната си нервна система към чуването с едно ухо, ориентират се в ситуацията, ходят на училище. 

Имали сме деца, които едва в четвърти-пети клас разбират, че имат разлика по отношение на слуха в двете уши. Има такива заболявания, които така и не се откриват. Такава е ситуацията и с холестетатома. При децата говорим за т.нар. вроден холестеатом, който може да се прояви в тази възраст и с един по-детайлен медицински преглед да се предположи диагнозата и след това тя да бъде доказана.

При една друга голяма група деца с това заболяване, с намален слух, родителите знаят, че детето им има болно ухо. Водят го няколко пъти на лекар, но тъй като холестеатомът е заболяване, което има много тихо, продължително и скрито протичане, може да се превърне и в страдание за цял живот. По тази причина и много от възрастните хора с холестеатом търсят късно помощ.

- Какво заболяване е холестеатомата?

- Холестеатомът представлява попаднал в средното ухо епидермис. Образно казано, холестеатомът е нещо като “нормална кожа на неподходящо място”. И, попадайки вътре в средното ухо, образува торбичка - малка, окръглена туморна формация, която расте в затвореното пространство на средното ухо. Представлява доброкачествен тумор. Той се разраства бавно и разрушава около себе си костите на средното ухо чрез многогодишен натиск. Както казах, това не боли, ухото от време на време тече - тоест, имаме оторея, като водещ симптом. Но състоянието се развива много бавно във времето и напредва.

Понякога пациентите губят мотивацията, губят вярата си в медицината и след като не ги боли, свикват някак си с проблема и не търсят медицинска помощ в центрове от по-високо ниво, където може да им се предложи както по-добра, задълбочена диагностика, така и сложната оперативна терапия при това заболяване.

- Ясни ли са какви са причините за развитието на болестта?

- Има различни теории, но в общи линии, първата е, че е вродено състояние. Имаме т.нар. изцяло конгенитални холестеатоми, които представляват малка грешка в развитието. Втората голяма група са придобитите. Тоест, при хора, които са се родили със съвсем нормални уши, в бъдеще, в резултат на две групи процеси се развива холестеатом. 

Към първата се отнасят хроничните възпаления на ухото при затворено тъпанче. Настъпва метаплазия на епитела в средното ухо и възниква кожа на това място. А другите са перфорация на тъпанчето, възникнала в резултат на възпалителни и други причини. Прорастването на кожата от канала става през този отвор на тъпанчето. Тя се заключва вътре в средното ухо и създава условия за образуването на този перлообразен тумор. Нарича се така, тъй като е беличък, окръглен, дори леко блестящ - прилича на перла.

- Кои са най-често срещаните усложнения, ако не се предприеме лечение на заболяването?

- Усложненията на холестеатома са тежки. Затова и ние, като професионалисти, трябва да сме по-настойчиви и по-системни в лечението на това заболяване. Първото и основно усложнение, това е намаленият слух, което е и един от водещите симптоми. Това човек да не чува с едното ухо днес представлява сериозен проблем. Вторият, основен проблем е лошото качество на живот на тези пациенти - ухото им постоянно тече, възпалено е, секретира и е заглъхнало. Качеството на живот в наше време също е много важно. Човек трябва да може да разчита и на двата си сетивни органа. 

И оттам нататък започват вече тежките в медицинско отношение усложнения. Този доброкачествен тумор, развивайки се много бавно, с години в затворено пространство, полека-лека разрушава костните стени на тъпанчевата кухина и може да проникне в съседни структури. Например, в черепната кухина и да предизвика тежки усложнения от страна на мозъка - менингит и абсцеси, включително и смърт при такива тежки невроинфекции.

Доц. д-р Николай Сапунджиев

Другите усложнения на холестеатома са, например, разрушаване на костния канал на лицевия нерв, който също преминава през тъпанчевата кухина. Съответно, парализата на лицевия нерв може да е едно от тежките усложнения на холестеатома.

Може да проникне инфекция и в кръвната система, тоест, да възникне сепсис, отново поради това, че заболяването много бавно и системно изяжда костната обвивка на някои от големите кръвоносни съдове, които минават през темпоралната кост.

Така че, усложненията са много тежки, драматични и застрашаващи живота на пациента. Но те настъпват след десетилетия на развитие на болестта, при случаи, които не са били открити, не е било предприето някакво разумно за тях лечение.

- Имали ли сте такива пациенти с тежки усложнения?

- Да, имаме такива пациенти - точно от групата на възрастните хора, над 50 години, които знаят, че ухото им не работи от едната страна. Свикнали са, че в детството им са ги гледали лекари, получили са за времето си съвсем адекватни съвети. Не са имали възможност пак да отидат при такъв специалист и полека лека са отвикнали да търсят помощ и са се примирили с проблема. Докато процесът не проникне до предкостта и не даде изведнъж тежки, катастрофални усложнения.

- Коя е първата важна стъпка в лечението?

- От практиката ми досега, смятам, че най-важната първа стъпка в лечението е информацията на пациента. Трябва да се отдели много време, за да му се обясни естеството на заболяването, защо е нормално да не е било излекувано от първия, втория колега, че лечението е с трудна успеваемост и как най-добре да се грижи за себе си, в какви моменти да търси лекарска помощ. Както и да го предупредим за рисковете - какво може да стане в бъдеще. Така че, информираността, образоването на пациента е най-важното за мен. 

Оттам нататък, когато вече пациентът е запознат, когато е разбрал естеството на заболяването си, до голяма степен може да реши сам за себе си как да бъде лекуван - дали се съгласява на оперативно лечение или не. Имаме пациенти, които са обиколили цяла България. Познавам всеки един от специалистите, при които са били и съм сигурен, че са им казвали почти едно и също за заболяването им.

Но пациентът винаги търси вълшебника, който да му обещае, че нещата ще станат още утре. А тук вълшебникът, според мен, е този, който има нерви, време и спокойствие да обясни на пациента, че при това заболяване процесът ще е дълъг, както е при туморите. Да, не е злокачествено заболяване, но при неглижирането му крие сериозни рискове.

- Само оперативно ли е лечението или в началото може да се приложат успешно и медикаменти?

- Разбира се, оперативното лечение е най-важното, но, за съжаление, и то не е със 100%-ва успеваемост. Но, ако пациентът информирано избере за себе си отказ от оперативно лечение, най-важното в този случай е да дадем алтернатива за някаква разумна, поддържаща терапия с план за клинично проследяване от специалист, с образни изследвания. Пациентът да знае в какви моменти трябва да търси лекар. Имаме пациенти, които правят такъв избор. Затова информираността е най-силното оръжие, според мен, при заболяването холестеатом.

- Как протича самото лечение?

- Целта на оперативното лечение при холестеатома е да извади всички фрагменти на този доброкачествен тумор. Неслучайно в медицината, в българската отоларингологична школа, продължаваме да използваме думата “тумор” за това заболяване, въпреки, че то не е раково заболяване. Запазвайки този термин, наблягаме на това, че то е рисково и с неприятни последици. Затова хирургичното лечение на първо място, е насочено към отстраняването на целия тумор и е свързано на първо време с жертването на доста здрави тъкани наоколо. 

Чак след няколко месеца се прави т.нар. “секънд лук” (втори поглед) операция. Тоест, навлизаме още веднъж, за да се убедим, че наистина сме успели да отстраним всичко. Заболяването има естествена склонност да рецидивира от останали някъде клетки и да се възстанови отново целия перлен тумор. Това е пак част от естествената, подла натура на това заболяване.

Има проучвания, които показват, че след първо и второ оперативно лечение, е стандартно да имаме рецидив на тумора при до 70% от случаите, в рамките на пет години. И затова трябва да се обясни отново на пациента, че слухът на първо време няма да се възстанови, че трябва да се изчака няколко месеца, да се погледне още веднъж, ако трябва и втори път, за да се доизчистят клетките. И вече, когато сме абсолютно сигурни, че всичко е изчистено, че няма никакъв рецидив, се прибягва до тимпанопластика. Тоест, до някаква реконструктивна хирургия, която да върне както слуха, така и да затвори максимално близо до нормалната анатомия оперативната кухина. 

Така че, тимпанопластиката има значение, безспорно това е най-желаният от нас, лекарите и от пациентите, етап от хирургичното лечение. Но първо се преминава през т.нар. санираща операция - тоест, първа, втора операция, с цел да се отстрани холестеатомът. И тук отново се връщам към това, което споменах в началото на интервюто, ако пациентът не знае, не е информиран, няма разбиране, че това е естествената склонност на заболяването да се повтаря, губи се във времето връзката между лекаря и пациента, губи се вярата му в пълното излекуване и той остава в плен на заболяването. 

Затова и казвам: информираност, говорене, поддържане на контакт с пациента, защото лечението е продължително, с дълъг процес на изчакване на рецидивите, в който трябва да има системност и взаимопомощ от двете страни.

- Ендоскопската хирургия ли е предпочитана при холестеатома?

- През последните години - да. Това е течение, което възникна преди около три десетилетия в световната отологична школа. В България започна да навлиза през последните пет години

С напредването на технологиите бяха изработени специфични, тънки, малки ендоскопчета, с които може да се погледне вътре в средното ухо. Те позволиха на отохирурзите през последните години да се чувстват като “пещерняк в пещерата” на средното ухо - едва ли не да влязат в нея и да я огледат. Едно е да гледате в една пещера от входа й, друго е да можете да влезете в нея и да видите какво има на тавана, на пода, в ъглите. Това е, което ни дава ендоскопската хирургия през последните години. 

Диабет и хипертония причиняват шум в ухото

Дотогава ние използвахме в операцията на средното ухо операционния микроскоп - едно страхотно техническо улеснение в нашата практика, с което трябваше да увеличаваме изображението и да виждаме в изключително малки детайли какво става в средното ухо по време на операция. Ние работим с микроинструменти, които са колкото върховете на топлийки. Този микроскоп обаче, можем да го оприличим на фаровете на една кола, с които светим през дупката на “пещерата”. Осветяваме някои неща, които са по хода на лъчите, но тъмните ъгли остават скрити.

- Как успявахте преди ендоскопите да разгледате по-добре средното ухо дали сте отстранили всичко от холестеатома?

- Правехме дупката на “пещерата” все по-голяма и по-голяма - т.нар. отворена хирургия, за да осветяваме по-голяма част от нея и да видим къде се е скрило заболяването. И пак, колкото и да разширявахме входа на пещерата, все оставаше някое скрито ъгълче, което не можем да видим. Тоест, ендоскопите позволяват по-добър оглед за нас и по-малка оперативна рана в темпоралната кост на пациентите. Затова през последните три десетилетия ендоскопите навлизат все по-широко в отохирургията, като ни помагат много в определени етапи от тези операции. 

На наш професионален жаргон казваме, че ендоскопите ни позволиха да погледнем какво става “зад ъгъла” в тъпанчевата кухина, без да правим оперативния достъп прекалено голям. И това в момента е актуалното направление в отохирургията - комбинацията между стабилност, отлична осветеност и огромното увеличение на операционния микроскоп.

Възникват и нови технически пособия за ендоскопска хирургия. Методите на проследяване, компютърна томография, стават все по-добри. И всичко това дава с времето нови и нови възможности за лечение. Дори и да не успеем да преборим коварната, естествена склонност на това заболяване към рецидиви безкрай, новите апаратури и техники дават възможности за оптимизиране на проследяването дори. С ендоскопите много по-добре проследяваме дали холестеатомът е в безопасната или в опасната фаза и съответно, своевременно да предотвратим най-нежеланото - тежките усложнения.

Също така, през последните години се развиха и биоматериалите, които използваме за възстановяване на средното ухо. Излизат тотални новости. Подобряват се протезите, които може да използваме при разрушаване на костиците. Скоро ще има 3Д принтери, които ще принтират направо в операционната точната протеза, която ни трябва. Както и био-3Д принтери, които ще могат да ни принтират веднага трансплантант за тъпанчета и т.н. Ще ги има тези неща в близките години и това ще дава напредък, по-добри шансове за пациента.

Милена ВАСИЛЕВА

Коментари