Проф. д-р Георги Кирилов: Ендокринната хипертония се подценява

Проф. д-р Георги Кирилов е началник на Лабораторията за хормонална и функционална диагностика на ендокринните заболявания (лаборатория по нуклеарна медицина) в Университетската болница „Акад. Ив. Пенчев”, гр. София. Специализирал е в Университета „Хайделберг“ по темата за eкспериментални модели на артериална хипертония и фармакологична регулация на РААС, а през 1984 г. се обучава в Швеция по проблемите на радиоимунологичните методи.

Научните му интереси са в областта на РААС; биохимични маркери за ендотелна дисфункция; ендотелин и хомоцистеин при ендокринни заболявания; неврохипофиза – окситоцин и вазопресин; хормонална диагностика на ендокринната система; аналитични методи за изследване на хормони и биологични субстанции.

Има над 310 публикации, автор е на ръководството „Хормонална и функционална диагностика на ендокринните заболявания” (2012 г.); съавтор е в 6 учебници и монографии.

Удостоен е с наградата „Златна панацея” на МУ-София през 2011 г. за особени приноси при реализацията на преподаването, научноизследователската и експертната дейност в медико-клиничната област.

- Проф. Кирилов, защо като специалисти обръщате по-специално внимание през последните години на ендокринните хипертонии?

- Артериалната хипертония засяга около 30% от възрастната популация. Най-разпространена е есенциалната, идиопатична хипертония или по-известна като хипертонична болест. Съществува и друга, немалка подгрупа от пациенти с вторични хипертонии, които се срещат при 15% от хипертониците.

Последната е свързана с бъбречна етиология или причината е специфично ендокринна. Със средствата на съвременната медицина е напълно възможно точното диагностициране на ендокринната хипертония, което дава много добър шанс пациентът да бъде излекуван чрез подходяща фармакологична терапия или с хирургично лечение, тъй като е известна конкретната причина (етиология) за повишеното кръвно налягане, за разлика от есенциалната хипертония.

За съжаление, докато за ендокринолозите проблемът е познат отдавна, за общопрактикуващите лекари и кардиолозите, които се срещат „на първа линия” с пациентите с хипертония, активното търсене на ендокринна причина се подценява или е недостатъчно.

Невинаги се подхожда етиологично, не се мисли активно за ендокринните причини и директно се назначава антихипертензивна терапия. Особено при заболявания като първичния хипералдостеронизъм, където в клиничната картина доминира хипертонията.

Вече знаем, че ендокринните хипертонии са много по-разпространени, отколкото се допускаше в миналото, а наличието на многобройни диагностични подходи – хормонална диагностика и образни методи, позволяващи точното им разпознаване, предоставя възможност за дефинитивно излекуване, което елиминира рисковата роля на хипертонията.

- Какъв е профилът на пациента с ендокринна хипертония?

- Ако имате предвид клиничния профил, той е твърде разнороден, защото много от ендокринопатиите протичат с хипертония. Характерна тяхна особеност обаче е честата резистентност към антихипертензивни препарати или лечение, налагащо комбинирана употреба на три или повече медикаменти.

Отключването на хипертония в по-млада възраст

(под 40 години) също трябва да накара лекаря да търси активно ендокринна етиология. Има и други специфични ендокринни хипертонии – например феохромоцитомът, който предизвиква най-опасната и животозастрашаваща хипертония с епизодични пристъпни хипертензивни кризи и с драматични оплаквания – много високи стойности на кръвното налягане, изпотяване, силен страх, треперене и тахикардия.

При синдрома на Кушинг, характеризиращ се с повишена продукция на кортизол, има много типичен клиничен фенотип – централно затлъстяване и лунообразно лице, подкожни стрии, мускулна слабост и често, диабет.

При първичния хиперпаратиреоидизъм – хиперфункция на паращитовидните жлези, водещи са симптомите, които се дължат на хиперкалцемията – повишен калций в кръвта. При тиреотоксикоза най-чести са отслабването, изпотяването, сърцебиенето и невро-вегетативните оплаквания.

- Как се провежда скринингът сред рисковите хипертоници за уточняване на този вид хипертония?

- Основният въпрос е кога трябва да търсим този вид хипертония? Типичен случай за ефективен скрининг е този при първичния хипералдостеронизъм, който е най-честата ендокринна хипертония, но и най-успешно лечимата.

Скринингът е насочен към изследване на конкретни подгрупи от пациенти с хипертония: тези с нисък калий (<3.5 mmol/l) – особено жени с хипертония и хипокалемия, при пациенти във II и III стадий на хипертония (RR >160-179/100-109 mm Hg, респективно, >180/110 mm Hg), при резистентните на лечение, при лош контрол на кръвното налягане, въпреки употребата на три или повече антихипертензивни медикаменти, при пациенти с наличие на случайно открит надбъбречен тумор (инциденталом).

И не на последно място – при хипертония, датираща от млада възраст, с фамилно предразположение или мозъчносъдова болест.

- Кои са ефективните лабораторни изследвания при този вид скрининг?

- Ефективният лабораторен инструмент за този вид скрининг е лабораторното определяне на съотношението алдостерон/ренин, за което в нашата лаборатория сме изработили съответни нормативи и изключващи стойности.

Всъщност

подходът при скрининга

зависи от това дали той се провежда от специалисти или от лекари, които слабо познават това заболяване. За съжаление, повечето медици – не ендокринолози, смятат, че скрининговият подход е сложен и труден за изпълнение.

Причината е, че трябва предварителна подготовка с коригиране на хипокалемията и спиране на медикаментите, повлияващи ренин-анготензин-алдостоновата система.

На практика обаче търсенето или изключването на първичен алдостеронизъм може значително да се улесни, като се подходи по-опростено: независимо от това какви лекарства се приемат – дали са АСЕ-инхибитори, сартани или диуретици, просто трябва да се назначи сутрешна кръвна проба за алдостерон и плазмен ренин.

Според актуалните експертни указания (2017-2020 г.), ако „случайният” алдостерон в серума е > 420 pmol/L и плазмената ренинова активност е <1 ng/mL на час, това означава, че скрининговият тест е положителен (цитирам д-р Уйлям Янг, водещ автор на тези указания). И обратното: ако алдостеронът е под тези нива и ренинът е >1 ng/mL на час, диагнозата е малко вероятна.

- Положителният резултат от теста достатъчно условие ли е за диагностициране на първичния алдостеронизъм?

- Разбира се, положителният тест не доказва окончателно, че пациентът има първичен алдостеронизъм. Чувствителността и специфичността му е задоволителна, но не достатъчна – около 75%. Затова повечето пациенти се нуждаят от извършване на някои от потвърдителните тестове за хипералдостеронизъм: солево обременяване, флудрокортизонов супресионен тест или каптоприлов провокативен тест. Горните изследвания обаче се правят по утвърдени протоколи в специализирана ендокринологична клиника, каквато имаме в нашата болница. Когато

хормоналната диагностика

потвърди заболяването, следващата стъпка е образно изследване на надбъбречните жлези (компютърна томография) и най-добре – измерване на алдостерон в надбъбречни венозни проби чрез катетеризация. При възможност се провежда и генетично тестиране за идентифициране подтипа на заболяването.

Съвременната тенденция в диагностиката на алдостеронизма е да се върви към опростяване и все по-малко използване на усложнените и инвазивни потвърдителни тестове. Например при млади пациенти с хипертония, със спонтанно нисък калий и находка от надбъбречен инциденталом, доказването на високо ниво на алдостерона >550 pmol/L и силно занижен ренин прави диагнозата почти сигурна. И това е достатъчно да изпратим пациента за оперативно лечение.

При феохромоцитом – най-опасната хипертония, началното изследване включва измерване на плазмени метанефрини или фракционираното им определяне в урина, като приоритет има плазменото пред уринното. Изследването на метанефрини, които са метаболити на катехоламините, е предпочитано и с по-висока диагностична стойност поради това, че нивото им е стабилно и отразява продукцията им за дълъг период от време.

В болницата имаме разработен радиоимунологичен метод за определяне на метанефрини, а констатирането на нормално ниво почти изключва диагнозата феохромоцитом (до 95%). Някои експерти препоръчват използването на референтни диапазони от пациенти, тествани за феохромоцитом, при които се оказва, че нямат това заболяване. Това води до по-голяма точност на тестовете и увеличава откриваемостта.

Резултатите обаче могат да се опорочат, ако пациентът приема т.нар. циклични антидепресанти от групата на амитриптилина. Изследването е насочено само към хора с пароксизмални хипертензивни симптоми, хипертоници с резистентност към лечението, пациенти с преходна или бързо отзвучаваща хипертония, тези с парадоксален отговор на кръвното налягане при анестезия или хирургично лечение, при

наследствена обремененост за феохромоцитом,

при надбъбречен инциденталом и при страдащите от внезапни панически или страхови разстройства, съпътствани с повишено кръвно налягане.

- Така ефективен ли е масовият скрининг и при феохромоцитома?

- Докато първичният алдостеронизъм се открива твърде често чрез споменатата скринигова процедура, за феохромоцитома не може де се каже същото, защото масовият скрининг е нерентабилен поради висок разход и ниска честота на заболяването - 0.1-0.3% от всички хипертоници.

Според някои проучвания честотата му е 7 пъти по-висока сред пациентите с пристъпна, тежка хипертония, където се препоръчва скринингово изследване с горните методи. Парадоксът е, че клиницистите много по-често търсят и назначават изследвания за феохромоцитом и много по-рядко – за далеч по-разпространения първичен алдостеронизъм, който като че ли се неглижира.

- Кои са най-често срещаните ендокринни заболявания – „виновници” за развитието на ендокринна хипертония?

- Според международните ендокринологични организации повишеното кръвно налягане се среща при най-малко 15 ендокринни заболявания, сред които са споменатият първичен алдостеронизъм, феохромоцитом, синдром на Кушинг, вродени ензимни дефекти в синтеза на надбъбречните хормони, заболявания на щитовидната жлеза – хипер- и хипофункционални състояния, и първична хиперфункция на паращитовидните жлези. Сред тях най-честата ендокринна хипертония е първичният алдостеронизъм.

Преди повече от половин век, когато заболяването беше описано от Соnn, се считаше, че честотата му е ниска – 0.5% от всички болни с високо кръвно налягане, докато сега новите проучвания преобърнаха това схващане, защото разкриха, че тя е 10-12 пъти по-висока. Това вече е значителен процент и предвид

пандемичния характер на хипертонията,

отрежда на първичния алдостеронизъм първо място сред ендокринните хипертонии, вероятно със социална значимост. Още повече че пациентите с това заболяване имат по-висока сърдечносъдова заболеваемост и смъртност от тези с есенциална хипертония.

Обратното, феохромоцитомът е една от рядко срещаните ендокринопатии, с честота 10-15 пъти по-ниска от първичния алдостеронизъм. Акцентирам, че само при последния и феохромоцитома хипертонията може да е водещ симптом, докато при другите ендокринни заболявания на преден план излизат други характерни клинични белези.

- Какво заболяване е първичният алдостеронизъм и кои са успешните стъпки за овладяването на хипертонията в този случай?

- Отново трябва да посочим конкретни примери. Първичният алдостеронизъм, считан за емблема на ендокринните хипертонии, включва хетерогенни нарушения. Общият знаменател при тях е, че продукцията на алдостерон от надбъбречната жлеза е несъответстващо висока и най-вече – автономна от ренин-ангиотензиновата система, без да се потиска от солево натоварване.

Това е и най-точното определение за първичния алдостеронизъм. Преобладаващата част от пациентите имат хипертония, съпроводена от непровокирана хипокалемия. Важно уточнение е, че повечето от засегнатите са с нормокалемия и много по-малка част – с „класическата” хипокалемия (<30%).

Ранното диагностициране и лечение е много съществено, тъй като хроничният излишък на алдостерон чрез негеномните си ефекти упражнява директно увреждащо действие върху кръвоносните съдове и предизвиква ендотелна дисфункция, миокардна фиброза, метаболитни нарушения и диабет.

- Трудно ли се откриват ендокринните хипертонии?

- Не е трудно, ако подходът е експертен и лекарите са запознати с етиопатогенезата и честотата на ендокринните хипертонии. И най-вече,

ако не се постъпва шаблонно,

когато пред нас има пациент с хипертония. Диагностиката и лечението са по-успешни, ако се работи в екип от експерти – ендокринолози, лабораторни специалисти, радиолози и хирурзи. Правилният подход е първо да търсим причините за хипертонията, тъй като това ще ни отведе и до най-адекватното й лечение. Диагностиката, чиито възможности са големи, е стъпаловидна – започва с клинично изследване и се минава през хормонални и образни методи.

- Лечението на основното ендокринно заболяване води ли до излекуване и на хипертонията?

- Етиологията на първичния алдостеронизъм предопределя най-подходящото индивидуално лечение – хирургично, ако причината е аденом на надбъбрека с автономна секреция на алдостерон (алдостероном) или медикаментозно, ако се касае за двустранна надбъбречно-корова хиперплазия, също протичаща с повишена секреция на алдостерон.

Едностранната лапароскопска адреналектомия е метод на избор при доказан алдостероном и съществено подобрява или напълно излекува хипертонията. Медикаментозната терапия се провежда с минералокортикоидни рецепторни антагонисти – най-популярен остава спиронолактонът, който се използва от десетилетия, въпреки че действието му не е напълно селективно. Алтернативен медикамент е селективният антагонист еплеренон, но той има с 50% по-слабо действие от спиронолактона.

Диагностиката и лечението на пациентите с феохромоцитом е трудна и отговорна задача. Сътрудничеството между хормоналните лаборатории и клиничните експерти е ключово. Хирургичната резекция е единственото ефективно лечение, но тя носи риск от хипертензивна криза, предизвикана от ексцесивно „изтърсване” на катехоламини. Висока смъртност има при надбъбречни оперативни интервенции.

Например при надбъбречен инциденталом, ако феохромоцитомът не е бил разпознат преди това. Хормонално активните феохромоцитоми задължително подлежат на предоперативна подготовка с α адренергичен блокер. Целта е нормализиране на артериалното налягане, тахикардията и предотвратяване на периоперативните сърдечносъдови инциденти.

За повечето надбъбречни феохромоцитоми оптималният хирургичен подход е лапароскопското отстраняване на тумора. При пациентите с определени генни мутации, заболяването може да рецидивира, т.е. отново да се развие феохромоцитом. Препоръчва се всички пациенти през целия си живот да се проследяват, като провеждат изследване на метанефрини.

Конкретни препоръки към пациентите

„Пациентите също трябва да се информират, че високото кръвно налягане може да има твърде разнородни причини и симптоми. Ако хипертонията трудно се повлиява от медикаменти и особено ако се взима тройна или по-разширена комбинация, те би трябвало да се обърнат към специалисти и конкретно към ендокринолози, които най-добре познават подходите за диагностика и лечение на ендкринните хипертонии. Пациентите с хипертония от млада възраст също са контингент, който изисква провеждане на скринингово изследване. Ниските стойности на калия, особено ако нямат връзка с конкретни причини, например диуретици и са съчетани с хипертония, налагат изследване за алдостеронизъм. Но иначе пациентът с този тип хипертония не се различава от другите, които са с високо кръвно налягане.

Епизодичните пристъпи от повишено кръвно налягане, главоболие, изпотяване и страхови преживявания също алармират, че трябва да се изключи наличие на надбъбречното заболяване феохромоцитом. Това не е трудно, ако се направи изследване на метанефрини в 24-часова урина. Ако хипертонията е съчетана с ускорен пулс, ритъмни нарушения и отслабване, е възможно да има хиперфункция на щитовидната жлеза, което се изяснява с изследване на ТSH, тиреоидни хормони и специфични автоантитела.

Хипертонията при диабет и затлъстяване с диспропорционално отлагане на мастна тъкан, предимно по тялото и с изтъняване на крайниците, е съмнителна за повишена секреция на кортизол при синдрома на Кушинг, което налага специализирани изследвания. Тези примери илюстрират, че повишеното кръвно налягане може да е обусловено от конкретни заболявания на ендокринната система, а оптимистичната новина е, че знаейки причината, те биха могли да се лекуват успешно“, допълни експертът.

Милена ВАСИЛЕВА