Доц. д-р Антоанета Гатева: И при предиабет се установяват различни усложнения

С иновативна апаратура оценяваме риска преди появата на първите симптоми

Доц. д-р Антоанета Гатева: И при предиабет се установяват различни усложнения

Доц. д-р Антоанета Гатева завършва медицина в МУ-София през 2006 г. През 2007 г. и 2008 г. работи в Център по спешна медицинска помощ, гр. София. От 2009 г. до момента работи в Клиниката по ендокринология на УМБАЛ “Александровска”, първоначално като специализант, а впоследствие като ординатор, асистент, главен асистент, а от август 2020 г. като доцент. 

През 2013 г. придобива специалност “Ендокринология и болести на обмяната” и защитава докторска дисертация. В момента научните - интереси са фокусирани върху проблемите на затлъстяването, предиабета и превенцията на захарния диабет и неговите усложнения.

- Доц. Гатева, кога най-рано може да се установи рискът от усложнения при диабет и предиабет?

- Зависи от вида на усложненията. Установено е, че до 18% от пациентите с новооткрит захарен диабет може да имат вече някакви микроваскуларни усложнения. Тези данни ни насочват към извода, че най-вероятно, диабетните усложнения започват развитието си още по-рано, във фазата на предиабета. Така, че дори и при пациенти с предиабет могат да бъдат установени различни усложнения.

А по отношение на това доколко рано могат да бъдат открити, зависи от методиките, които се използват, тъй като в началните етапи тези усложнения най-често са безсимптомни. Необходими са по-чувствителни методи, за да могат да бъдат диагностицирани в по-ранните фази на въглехидратните нарушения.

- С кои съвременни изследвания провеждате ранната диагностика на риска от усложнения при пациенти със захарен диабет и предиабет?

- В „Центъра за превенция на захарния диабет и неговите усложнения” към Клиниката по ендокринология на Александровска болница имаме най-различни апарати, които могат да оценят риска от микро- и макроваскуларни усложнения при пациенти с ранни нарушения във въглехидратната обмяна.

Например, по отношение на микроваскуларните усложнения за ретинопатията, имаме немидриатична DRS камера, с която може да заснемаме очните дъна, без да има нужда от медикаментозно разширяване на зениците. И съответно, с помощта на офталмолози да оценим дали са налице измененията, характерни за диабетната ретинопатия. 

Също така имаме апарати за оценка на автономната невропатия. Един от тях – CardiosysExtra ни дава възможност да правим всички проби на Ewing и да оценяваме вариабилността на сърдечната честота, която доста рано се засяга в хода на предиабета и началните етапи на захарния диабет. Имаме възможност и за оценка на судомоторната функция.

Правим изследването с апарат, наречен Sudoscan. С него оценяваме електрохимичната кожна проводимост в областта на дланите и стъпалата. По този начин установяваме дали има нарушения в судомоторната функция (функцията на потните жлези на дланите и стъпалата), която се регулира от автономната нервна система.

За макроваскуларните усложнения разполагаме с друг апарат, с който изследваме дебелината на интима медия в общата каротидна артерия, която започва да се повишава още преди да има образувани плаки и стеснения. Всъщност, на много ранен етап могат да бъдат установени тези нарушения.

Имаме възможност да оценим и артериалната ригидност, тоест, съдовата нееластичност в големите съдове на крайниците с апарат, който оценява CAVI (cardio-ankle vascular index). Тя отново се проявява в много ранен стадий от развитието на макроваскуларните усложнения. Също така, този апарат ни дава възможност за измерване на индекса глезен-мишница, който започва да намалява при пациенти с периферна артериална болест.

А много полезен за пациентите със захарен диабет е индексът пръст /на крака-мишница, т.нар. toe-brachial index. При пациенти с напреднала периферна артериална болест и дългогодишен захарен диабет, много често индексът глезен-мишница се оказва недостатъчно информативен. Тоест, фалшиво повишен, заради тази артериална нееластичност. Това доста по-специфично измерване на пръст-мишница при toe-brachial индекса, ни дава възможност при такива пациенти реално да оценим състоянието на съдовете.

Измерваме и ендотелната (вътрешното покритие на съдовете) функция с апарата EndoPAT. Ендотелът е този, който контролира съдовата функция – тоест, дилатацията или вазоконстрикцията при определени условия. Когато ендотелът се увреди, тя не може да функционира нормално. А това е първата стъпка към атеросклерозата и към сърдечносъдовите заболявания. Той също е маркер за ранни усложнения при диабета.

Центърът ни разполага и с професионален биоелектричен импеданс. Това е апарат, който много точно измерва телесния състав, тъй като теглото и обиколката на талията невинаги отразяват точно какво количество мастна тъкан има в организма и по какъв начин е разпределена.

Това изследване ни дава възможност чрез биоелектричен импеданс да измерим какво е реалното количество мастна тъкан и мускули в тялото и по какъв начин тази мастна тъкан е разпределена – дали е периферна, която е по-малко свързана със сърдечносъдов риск или е висцерална, абдоминална, тоест, разположена в коремната кухина, около органите. А това е свързано със значителен сърдечен риск. 

Измерването на телесния състав е изключително важно, тъй като индексът на телесна маса, който е стандартният показател за затлъстяване, много често може да ни подведе в оценката на това дали един пациент е със затлъстяване, особено в граничните си стойности.

Проблемът е в това, че хората, които са с много мускулна маса, като например, спортисти, тежкоатлети, щангисти или тези, които се занимават с културизъм, може да имат по-висок индекс на телесна маса, но тя да е за сметка на мускулите.

И тогава те не могат да бъдат приети като хора със затлъстяване, тъй като то е свързано с повишено количество на мазнините в организма. От друга страна, установено е, че с напредването на възрастта значително се повишава честотата на т.нар. саркопения – намалено количество мускулна маса. При възрастни пациенти това състояние също е свързано с повишена смъртност.

И този импедансен метод за оценка на телесния състав ни дава възможност много по-точно да прецизираме какъв точно е статусът на пациентите по отношение на мастна тъкан, мускулна маса и, съответно, да преценим и предприемем определени подходи за решаване на проблема при тях. С негова помощ може да стратифицираме и сърдечносъдовия риск.

Болест ли е предиабетът или фалшива тревога?

- Защо са толкова опасни висцералните мазнини?

- Висцералната мастна тъкан е разположена около вътрешните органи, като има и една допълнителна, т.нар. ектопична мастна тъкан, която може да е около сърцето, кръвоносните съдове. Този тип мастна тъкан, която се намира в коремната кухина, е изключително метаболитно активна. Тя произвежда множество хормони – наречени адипокини или адипоцитокини.

Това са възпалителни фактори, които задълбочават инсулиновата резистентност, от една страна и повишават риска от прогресия към предиабет и захарен диабет. А от друга страна, тези възпалителни фактори водят до т.нар. нискостепенно хронично възпаление, което повишава риска, както от усложнения на захарния диабет, така и от сърдечносъдови заболявания.

- Ако човек контролира стриктно нивата на кръвната си захар, може ли да развие въпреки това усложнения, дори и на по-късен етап?

- Колкото по-стриктен е контролът на захарния диабет, толкова по-малък е рискът от усложнения. Никога обаче, не е възможно да го сведем до абсолютна нула, особено при пациенти с втори тип захарен диабет. Както вече казах в началото, диабетните усложнения започват развитието си дори и преди да сме поставили диагнозата захарен диабет.

Тоест, в рамките на кръвна захар, която е близко до нормата или в горната област на нормата. Независимо, че такива пациенти нямат клиника, ако направим внимателен анализ и подробно изследване с по-специфични методи, виждаме, че част от тях вече имат усложнения. И съответно, прогресията на тезиусложнения до голяма степен зависи от гликемичния контрол. 

Освен това, ако пациентът изходно е с много висока кръвна захар, дори и ние да я нормализираме след някакъв период от време, има нещо наречено гликемична памет. 

Тоест, лошият контрол в началото на диабета, когато този пациент е бил недиагностициран, се свързва с по-висок риск от по-нататъшни усложнения, защото те в един момент спират да зависят толкова много от нивата на кръвната захар и започват да се развиват самостоятелно.

И затова е изключително важно пациентите със захарен диабет да бъдат навреме диагностицирани – да няма период, в който тези хора да са с висока кръвна захар, без да бъде поставена диагнозата и диабетът да се диагностицира тогава, когато пациентът има миокарден инфаркт, когато се открие някакво бъбречно заболяване и усложнения.

Така, че колкото по-рано и навреме се диагностицира въглехидратното нарушение по възможност, още във фазата на инсулинова резистентност или предиабет, и колкото по-стриктно се поддържат в нормата нивата на кръвната захар, с всички различни немедикаментозни и медикаментозни подходи, толкова по-малък ще е рискът от прогресия на усложненията.

- Ако при някое от тези изследвания установите риск от развитие на дадено усложнение, какви са следващите възможни стъпки за предотвратяването му?

- Първата стъпка в тяхното лекуване и предотвратяване на по-нататъшното им развитие е контролът на кръвната захар. Това, разбира се, зависи на какъв етап е пациентът – дали е с предиабет, дали е само с инсулинова резистентност или вече е със захарен диабет. Допълнително е необходим контрол на останалите рискови фактори, тъй като се оказва, че както микро-, така и макросъдовите усложнения изключително много се влияят от класическите сърдечносъдови рискови фактори, като артериална хипертония, дислипидемия (всяко състояние, при което е нарушена мастната обмяна в организма и присъства абнормално количество или структура на липидите в кръвта, б.а.).

Тоест, задължителен е контролът не само на кръвната захар при такива пациенти, но и на всички сърдечносъдови фактори, които влизат в рамките на метаболитния синдром. Тъй като метаболитният синдром, който включва артериална хипертония, дислипидемия, повишена обиколка на талията и кръвната захар, класически се свързва със сърдечносъдовия риск и макросъдовите усложнения.

Оказва се обаче, че метаболитният синдром и неговите компоненти изключително много влияят всъщност, на развитието на микросъдовите усложнения. Например, особено на автономната невропатия, на ретинопатията и на нефропатията. Така че основното е: контрол на кръвната захар и на останалите рискови фактори. И вече, ако установим някакви по-напреднали усложнения, може пациентът да бъде насочен към съответен специалист. 

Например, ако има тежка, напреднала ретинопатия, особено, когато е пролиферативна, насочваме пациента към офталмолог. И по негова преценка, може да му бъде направена лазеркоагулация. Има различни медикаменти, които могат да помогнат, в зависимост от състоянието на болния. Можем да насочим пациента към кардиолог евентуално за провеждане на коронарна ангиография, ако установим с изследването, че има много плаки в каротидните артерии.

Хуан Пабло Фриас: Само с фитнес и диета не можеш да спреш предиабета

И всъщност, ако нещата са по-напреднали, насочваме диабетиците към съответния специалист. Иначе, в основата на превенцията е контролът на гликемията, на артериалната хипертония, на дислипидите и на теглото, защото това има изключително значение.

- Доколко достъпни са тези изследвания за българските пациенти? Имам предвид, може ли да се извършат по клинични пътеки?

- Една част от тези апарати са уникални за България. Това означава, че ги има само в нашия център. А комбинацията от всичките, я няма никъде другаде. Тоест, ние сме се постарали да осигурим набор от изследвания, които покриват почти всички аспекти на микро- и макросъдовите усложнения на захарния диабет. За съжаление, Здравната каса не покрива тези изследвания. 

Например, изследването на ендотелната функция е свързано с много скъпи консумативи и няма как да бъде направено извън Касата. Част от тези изследвания ги провеждаме на пациенти, които са хоспитализирани в клиниката и при които установим предиабет и захарен диабет по различни програми, проучвания, включително, университетски проекти. И такива, които все пак осигуряват някакво финансиране, за да може да покрием разходите по скъпите консумативи. Те могат да бъдат направени и срещу заплащане от страна на пациентите, които не покриват критериите по тези програми.

Не вярвам скоро тези изследвания да започнат да се поемат от Здравната каса, защото са специфични и доста скъпи. Но все пак има възможност пациентите, които имат нужда, да си ги направят.

Иначе, има смисъл да се правят при хора, които са с новооткрит захарен диабет или предиабет, защото хващат на много по-ранни етапи диабетните усложнения, което при класическите изследвания, които се правят като проследяване на пациентите с известен вече захарен диабет по отношение наличието на усложнения, не са толкова прецизни. Но в тези случаи и усложненията са по-напреднали и могат да бъдат засечени с по-малко чувствителни методи.

В интерес на истината, за захарния диабет и за повечето заболявания е установено, че скъпоструващите скринингови изследвания и превантивното лечение излизат по-скъпо, но в дългосрочен план са по-евтини, защото се предотвратява лечението на много и скъпоструващи усложнения. Всъщност, един пациент с диабет и усложнения струва на Здравната каса много по-скъпо, отколкото, ако десет години по-рано е направена съответната профилактика. 

Милена ВАСИЛЕВА

Коментари

5241201 01.07.2021 10:15

Тази статия би била полезна, ако не беше пълна с научни и медицински термини. Все пак каката не е на лекция пред студенти по медицина 5-ти курс!!!!

67429VL9W 01.07.2021 10:54

како, има едни знаци и те се наричат чиса. ИНАЧЕ САМО СИ ЧЕСАШ ЕЗИКА И НИКОМУ НЕ СИ ПОЛЕЗНА