Доц. д-р Свилен Маслянков: Рано открит, ракът на дебелото черво е лечим на 70%

Доц. д-р Свилен Маслянков започва кариерата си като хирург в Онкологичния диспансер във Велико Търново през 1998 г. През 2005 г. придобива специалност по обща хирургия.

През 2012 г., след спечелен конкурс, започва преподавателска кариера в най-голямата в България болница, Александровска, Втора хирургия, при МУ - София. Има проведени специализации в Гърция, Испания, Хърватска, Англия, Франция, Унгария и много други, както и множество участия в конгреси у нас и в чужбина.

Специфичните му научни и практически интереси са свързани с онкологичната, пластичната, миниинвазивната и колопроктологичната хирургия.

- Доц. Маслянков, оправдава ли името си колоректалният рак - бавен, но смъртоносен?

- До голяма степен, да. Като цяло, това е болест, която не се развива бързо - трябва да минат месеци и години, за да даде клинична проява, а понякога да доведе и до усложнения.

За съжаление, при доста от пациентите, поради много бавното развитие се променят някои от физиологичните навици и не се обръща внимание на тези проблеми. И по тази причина много често идват едва в по-усложнен етап.

Но, когато казвам и “да”, и “не”, имам предвид това, че все пак тази болест може да се хване в ранен етап. И тогава тя не е смъртоносна, а напълно лечима. Дори най-добре е, когато се хване в предраково състояние - при полип на червото и той да бъде отстранен.

Това реално се явява профилактика на заболяването и предпазва от образуването на рака. И точно в тази насока трябва да са насочени усилията ни: от една страна, хващането на предраковото състояние навреме и от друга, диагностика на рака в начален стадий. 

Колкото в по-начален стадий се хване, толкова процентът на успеваемостта е по-висок и толкова по-добри лечебни резултати постигаме. Тук ще дам като пример първият стадий на рака на червото, при който можем да говорим за 70-90% пълно излекуване.

Това означава, че девет от десет пациенти ще бъдат живи след поне пет години от лечението на болестта.

Като се има предвид, че все пак тя е характерна за по-възрастните хора, с пик на заболеваемостта над 65-годишна възраст, трябва да отбележа, че пет години след такава диагноза, ако човек отива към 70-те, се отключват и сърдечносъдовите и други заболявания, които сами по себе си водят до по-висока смъртност.

Вярно е, че се развива бавно, че е сериозно заболяване, когато вече е с развита клинична картина, с изразени форми, но с профилактични мерки, с адекватно търсене на рисковите групи, може да бъде диагностицирано рано и съответно, с много по-добра възможност да го излекуваме.

- Казахте, че обикновено се открива към 65-годишна възраст. Това се дължи на факта, че се развива бавно, но се случва в по-ранна възраст ли?

- Не, според мен тук има наслагване на рискови фактори, най-вече свързани с храната. И колкото по-възрастен става човек, толкова по-дълго време е изложен на тези рискови фактори. А това вече води до увеличаване на риска за развитието на колоректален рак. Освен това, роля играе и генетичният фактор.

Признаци на рак на дебелото черво, които всички ние игнорираме с години

Има определени генетични синдроми и мутации, които повишават риска. Те се свързват и с други рискови фактори, например с йонизиращи лъчения при авариите в Чернобил и Фукушима. Това са все неща, които водят до повишаване на радиационния фон и оттам, чрез храната и водата, повишават мутагенезата. 

Естествено, има и някои възпалителни заболявания на червата - такива с хроничен характер, като болестта на Крон, улцерозния колит, които също са предразполагащи фактори. В общи линии, колкото по-сериозно изразен е генетичният фактор, толкова в по-млада възраст се развиват тези тумори.

Например, има доказани преканцерози, като множествената аденоматозна и други полипози на червата, която е генетично обусловено заболяване. Понякога се налага да се направят и профилактични операции, при които да се премахне голям сегмент от червото.

Тук трябва да спомена и за синдрома на Линч, за множествената неоплазия. Това са такива синдроми, при които се съчетават различни неоплазми, в много органи на човешкото тяло.

И понякога, основно в особено застрашени фамилии, може да се търси наличието на такъв тип генетични фактори, които, ако са унаследени, има голяма вероятност даден човек да се разболее. А това, от своя страна, води до по-активна профилактика.

Например, ако за човек, без никакъв рисков фактор, без никаква клиника е желателно да си прави веднъж на 5 години колоноскопия, при такъв тип пациенти е препоръчително дори всяка година да си правят това изследване - ако има развит тумор, да бъде диагностициран рано и съответно, да бъдат взети мерки и опериран навреме.

Доц. д-р Свилен Маслянков

- В какво се изразява спецификата на колоректалния карцином?

- Спецификата при проявите на колоректалния рак зависи от местоположението на тумора - дали е засегнал ректума или колона. Ректумът е крайната част на червото, последните 15-20 см от него. Той е като резервоар в организма - там се складират остатъците от храната, които да бъдат изхвърлени в подходящия момент.

Има си специфични особености, с по-голям обем е, разтяга се. Фекалиите в този сегмент са твърди и могат да причинят разраняване на тумора, което най-често се проявява с появата на ясна кръв. 

Този симптом често се бърка с кръвта при хемороиди. А това е една от първите прояви на този вид рак. Често има и чувство за чуждо тяло в ректума, за напъни при изхождане, усещане за недоизхождане и понякога връщане по няколко пъти в тоалетната.

Може да има изхождане на слуз, често редуване на функционални промени: запек с диария.

Когато туморът е в колона, в по-горните сегменти, също има две големи групи клинични форми на заболяването. Едната група е характерна за началото на дебелото черво, там където започва дебелочревният тракт. Това са т.нар. десни тумори.

Там, за съжаление, много често, дори и без да има каквато и да е друга клинична изява, се появява окултно кървене. Туморът започва да губи капка по капка доста кръв, която, за съжаление, се смесва с изпражненията и много често въобще не се забелязва. И тези пациенти идват при нас с анемия.

В този сегмент червото е с по-голям обем - от порядъка на 3 до 5 см лумен и много рядко може да се получат каквито и да е обструктивни явления. Те са характерни само за много напреднали тумори.

В противовес на това, вляво червото е много по-тънко. Там има участъци, в които луменът може да бъде около 1-2 см. Особено при някои жени, с по-раздразнено, по-спастично черво. На това място много често туморите проявяват тенденция да растат циркулярно.

Внимание! Тези храни предизвикват рак на дебелото черво

Там клиниката много често се проявява със запушване на червото, което води след себе си спазматични болки и подуване на корема.

Това са най-честите клинични изяви на колоректалния рак, в зависимост от локализацията му. Има, разбира се, и много други, по-специфични форми. Например, такива, при които понякога се възпалява червото и това води до болка в много ранен етап, такива с разстройство или с по-обилно кървене.

- Какъв е успешният, съвременен подход в лечението на злокачествените заболявания, конкретно за колоректалния рак? Оказва се, че имаме погрешна представа за рака: самият колоректален рак има много лица - полигенен е и с различни генетични линии.

- Точно така е. За съжаление, все още няма напълно изградена генетична карта 

на всички видове рак, но се знае, че те са много хетерогенни и рядко два абсолютно идентично и морфологично изглеждащи случая, да са с абсолютно еднакъв рак.

Така че това все още си остава предизвикателство за нас - учените и генетиците правят опити да намерят, да типизират всеки случай. Знае се кои са най-честите мутации, търси се микросателитна нестабилност, мутация в рас-гените.

Търсят се и рецепторите на туморните клетки, които да бъдат блокирани, така че да се постигне пълно излекуване. При някои от онкологичните болести вече има установени такива рецептори и това доведе до много добро повлияване на този тип патологии, дори и при напреднали заболявания.

Например, при ХЕР позитивния рак на гърдата, дори и в напреднал стадий, лекарството херцептин може да блокира този ХЕР рецептор и да се получи много добър отговор. И тези пациенти живеят изненадващо дълго, дори в метастатичен стадий. 

Това не се отнася само за рака на гърдата, установени са такива рецептори и при други заболявания - там е голямата надежда и голямото бъдеще за постигане на най-добрия ефект спрямо лечението на онкологичната болест.

Тъй като дълги години се занимавам с онкологични случаи, мога да кажа следното: всеки рак има такъв стадий, в който болестта е локализирана на едно място - в червото, в гърдата, в белия дроб или някъде другаде. Развива се и известно време расте там.

За съжаление, тези клетки, които на генетично ниво губят своята диференциация и организмът не може да ги овладее, започват да метастазират. 

Първо отиват в лимфната верига, в лимфните възли, а след това започват да инвазират и постепенно, през кръвообращението, достигат до по-далечни органи. Затова и първата ни цел е да диагностицираме болестта в стадия, когато все още е в локалното място и да я овладеем с помощта на локални средства.

Тогава, особено при предраковите състояния, премахвайки първоначално дегенериралата клетка, ние профилактираме образуването на по-сериозни мутации, които вече може да доведат до инвазия и разпространението им на места, където с хирургичен подход понякога не можем да бъдем адекватни. 

Например, едно заболяване с множество метастази в няколко различни органи, колкото и да махаме тези метастази, болестта вече плува в кръвта. Няма как да постигнем пълно излекуване, а само някаква морфологична чистота. Но, впоследствие ще се развият нови метастази.

Това е причината и в някои случаи химиотерапията да е много по-успешна - атакува точно тези плуващи клетки. Затова е важно, първо - точно и прецизно да диагностицираме и стадираме болестта, а след това да изберем най-правилното поведение.

Имаме ли каквото и да е съмнение за дисеминираност, по-добре е да започнем със системно лечение. Съвременната онкохирургия изисква да премахнем и лимфната система около тумора.

Ако там има някакви разсейки, това подсказва, че болестта вече е минала първоначалния си етап. И тогава е по-добре да направим в допълнение и химиотерапия. Има, разбира се, и други възможности - лъчетерапия, имунотерапия, ендокринна терапия при някои от заболяванията.

Всичко трябва да се прилага комплексно, в определен порядък, за да получим най-добрите резултати.

- Доколко ефективна е лапароскопията като съвременен метод при лечението на колоректалния рак?

- Лапароскопията или т.нар. безкръвна хирургия през последните 15 години се разви изключително бързо. Аз лично съм много щастлив, че имах възможността да се развия в тази посока, защото този метод дава много бързо възстановяване на пациента.

Все пак, говорим за една тежка инвазия в организма на болния човек. А липсата на болка и бързото възстановяване - не само анатомично, но и функционално, са ценно предимство.

Често идват при мен пациенти със съмнения и страх: дали лапароскопията е достатъчно надеждна, дали се вижда всичко при този метод на лечение? На тези въпроси мога да дам следния отговор: много силно и отговорно - “да”! Всичко се вижда дори по-добре, отколкото при отворената операция.

- Защо е така?

- Защото използваме камери с висока разделителна способност. Те ни дават възможност да се приближим много близко до болното място и да увеличим образа, особено в някои зони, като ректума например, за да можем да направим много по-прецизна и добра дисекция, отколкото, ако го вършим с отворен метод.

Има места в човешкото тяло, които заради естествените им кривини не може да се огледат добре. Но с камерата, която има много добра странична оптика и гледа като “перископ” в трудно достъпни места, всичко се вижда много ясно.

Сигурността на онкологичната хирургия вече е доказана - проведени са множество и то много големи проучвания в тази посока. 

И още един факт: обемът на оперативната намеса при лапароскопската и при отворената хирургия е един и същ по отношение на това, което ще се изреже и ще се махне от човешкото тяло - сегментът от червото, заедно с тумора в него и прилежащата лимфна система, за да имаме сигурна операция.

Истината е, че това изисква доста високо ниво на обучение: време и възможности да го направиш с индиректния образ на монитор, а не оперативното поле, с използването на по-дълги и по-трудни за манипулация инструменти. Но усилията си заслужават и пациентите го знаят.

И това е нещо, което трябва да го прави всеки млад хирург, а болницата - да го подпомага. За съжаление, много трудно е да повишаваш квалификацията и уменията си в България - нямаме центрове, които да са специализирани за обучение по дебелочревна хирургия.

Търсим квалификация в чужбина, а тези обучения са скъпи, трудно се намира кой да ти помогне. Но всеки има право сам да решава и да се развива в посоката, в която е избрал.

- Знам, че непрекъснато посещавате конгреси, форуми и курсове за усъвършенстване. Има ли нов метод на лечение, който се прилага в чужбина и очаквате в много скоро време да навлезе и в България?

- По отношение на колоректалния рак, няма нещо, което да не прилагаме и да го нямаме и в България. Но у нас, за съжаление, все още не се реимбурсират генетичните изследвания.

В по-напредналия свят те присъстват стандартно в системата, както при нас се изисква да имаме хистологично доказване на болестта, преди да насочим пациента за операция.

Там налагат да се правят предварително и генетичните изследвания, защото това може да доведе до промяна на някои тактически елементи, особено при системното лечение.

Но, най-вече с профилактична цел - при установяване на проблеми във фамилията и за предпазване на бъдещите поколения. Напоследък успявам да насоча част от моите пациенти към такъв тип изследвания, макар че понякога се налага и да си ги заплащат.

Има вече колеги, които работят с такива генетични изследвания, имам и лостовете да го направя. По този начин се стремя да предложа съвременно лечение и на българските пациенти.

Милена ВАСИЛЕВА