Доц. д-р Кирил Карамфилов: Отпушването на кръвоносния съд от тромб предотвратява инфаркта
Вече поставяме стентове, които се разграждат сами в тялото за 2-3 години
Доц. д-р Кирил Карамфилов е специалист по кардиология и инвазивна кардиология. Завършил е медицина в МУ-София през 2002 г. с пълно отличие и е удостоен със “Златен Хипократ”. Взима специалност по вътрешни болести, кардиология и инвазивна кардиология в периода 2003-2013 г. В момента работи в Клиниката по кардиология на “Александровска болница”. Преди това трупа опит в Университетска болница “Св. Екатерина” и в “Токуда”.
Д-р Карамфилов има над 50 публикации. Печелил е награда за най-добър постер на 13-я Национален конгрес по кардиология. Член е на УС на Дружеството на кардиолозите в България. Национален координатор е на програмата “Стент за живот”.
- Доц. Карамфилов, какви са съвременните тенденции в инвазивната кардиология?
- Тенденциите в инвазивната кардиология са свързани с търсене на по-широко приложение на щадящи методи. Инвазивната кардиология все повече напредва и навлиза в зони, за които преди години се прилагаше само класическа хирургия. Преди доминираше доста повече феморалният достъп, а сега - радиалният. Стремежът е повечето манипулации да се правят през артерията на ръката, което е доста по-щадящо за пациентите. Не се налага да лежат 24 часа, а може да станат веднага.
Развитието на кардиологията се свързва с модерни методики, които дават все по-добри резултати. Първата интервенция за разширяване на коронарна артерия с балон е била през далечната 1977 г. Оттогава досега е изминат дълъг път и сега най-актуални са стентовете, които се резорбират. Тази методика е още в самото начало. В нашата клиника я прилагаме близо година с много добри резултати. Лечението с тях се счита за най-авангардно.
- Какво представляват резорбируемите стентове?
- Всъщност, тези стентове представляват биорезорбируема платформа. За да се приложи, необходимо е съдът да се подготви с малко по-агресивна балонна дилатация.
Предпочитат се по-млади пациенти заради очакваните повече години живот след интервенцията. Между втората и третата година стентът напълно се резорбира. Съдът се счита за излекуван.
При пациентите с калцирания или по-криви съдове действаме с повишено внимание. При тази методика има още някои технически детайли, които трябва да се подобрят, но аз съм оптимист.
- Какви са предимствата на стентовете в сравнение с балонната дилатация?
- По принцип поставянето на стентове (вътресъдови импланти) значително подобри резултатите спрямо балонната дилатация. Те
все пак са чуждо тяло за организма
и затова той може да реагира. Има малък процент пациенти, при които стентът се стеснява повторно поради обилно прорастване на съединителна тъкан. Точно този проблем се предотвратява с имплантиране на стентове, които се саморазграждат с времето.
©Shutterstock
- При кои пациенти се прилага процедурата?
- Процедурата се прави при пациенти с високостепенно стеснение на коронарните съдове. Прилага се и при остър инфаркт на миокарда и при стабилна стенокардия. Тоест, прилагането е при планови и спешни пациенти, стига да са налице определени условия по отношение на коронарната циркулация.
- Има ли противопоказания?
- Основното противопоказание: когато съдът е твърде малък (под 2,5 мм). Тогава се счита, че има много голям тромбогенен риск (възможност за остро запушване на съда след манипулацията). Обикновено това са сегменти на съдове, които са твърде дистално разположени, или клонове на основните съдове. Те снабдяват малка съдова територия и рискът от тромбоза надвишава потенциалната полза, което ги прави неподходящи за този тип процедура.
- С какви нови методи за изследване разполага съвременната кардиология?
- В инвазивната кардиология разполагаме със специални методи, които биха могли да изследват както съдържанието на холестерол и триглицериди, така и кръвотока в даден съд. Това позволява да се предвиди склонността на всяка плака да се разкъса и да доведе до усложнения като инфаркт. Това са авангардни методики, които тепърва ще се въвеждат в рутинната практика.
На последния Кардиологичен конгрес в Рим през 2016 г. бяха демонстрирани последните резултати от тези методики. Нещо повече - те могат да се комбинират, което позволява, от една страна, структурна, а, от друга - функционална оценка. Комбинирайки ги, ще получим максимално адекватна преценка за всяка плака.
Значителният напредък в диагностичните методи, включително и на клетъчно ниво, позволява да се определи какво е
холестеролното съдържание в плаката, както и какви са силите, които кръвотокът упражнява върху нея.
Така се анализира какъв е рискът тя да се “разкъса” и да се образува остра тромбоза.
- Кои фактори повишават този риск?
- Безспорно е влиянието на високите стойности на холестерола и триглицеридите в плаката. Има и генетична предиспозиция. При пациенти, които са фамилно обременени, способността за натрупване на триглицериди и холестерол е по-голяма.
При възрастните хора обикновено плаката нараства бавно във времето, като стеснява и запушва съдовете. При младите хора плаките имат обилно съдържание на некротична маса, която съдържа холестерол, триглицериди и фибротични елементи. Тази некротична маса е покрита от шапка. Плаките с тънка шапка са по-склонни да се разкъсат. В момента, в който плаката се разкъсва, се разкрива субендотелното пространство, към което тромбоцитите имат много голям афинитет. Те се свързват с него и слепяйки се помежду си, образуват тромб, който запушва съда.
- По какви критерии се определя най-подходящата за пациента терапия?
- В зависимост от риска се преценява терапевтичното поведение. На първо място се гледа доколко плаката е високостепенна. Ако стеснението е 30-40%, се приема като несигнификантна. При 70-90% рискът от усложнения е висок и се препоръчва интервенционално лечение.
©Shutterstock
- Каква е целта на интервенционалното лечение?
- Отпушването на съда в планови условия предотвратява усложнения като масивен инфаркт. Спестяват се страдания на пациента, тъй като недостатъчното кръвообращение в сърцето, свързано с инфаркт или исхемична болест, води до загиване на функционално активна мускулна маса.
- Какво определя дали пациентът е високо - или нискорисков?
- Според състоянието си пациентите се разделят на ниско рискови и високорискови. Има и т.нар. сива зона, при която няма всички критерии нито на едното, нито на другото състояние. При тези пациенти се залага на агресивно медикаментозно лечение. Изчаква се и се назначават по-чести контролни прегледи за правилна оценка на риска.
Степента на риска се определя от наличието и броя на рисковите фактори.
олкото повече ги има даден пациент, толкова по-голям е рискът от развитието на остри сърдечносъдови инциденти. Разбира се, немодифицируемите фактори не могат да се променят. Но освен тях, когато прибавим съответно повишени стойности на кръвното налягане, което не е контролирано добре, завишени стойности на кръвната захар, заседнал начин на живот, наличие на тютюнопушене и някои лабораторни белези, тогава степента на риска се покачва. Има една система, която предвижда десетгодишен риск (нарича се СКОР) и в зависимост от основните рискови фактори и техният брой, се определя степента на риска. И именно тук е насочено основното ни усилие - тези рискови фактори, които бихме могли да ги променим.
- Възможно ли е и как пациентите, които попадат в групата на нискорисковите, да свалят холестерола в нужните граници, преди да се наложи прилагането на по-агресивно лечение?
- Преди да отговоря на въпроса ви, трябва да направя едно уточнение: за да бъде реална стойността на холестерола в кръвта, няколко дни преди изследването пациентът трябва да избягва консумацията на пълномаслени млека, високомаслени сирена и кашкавали, както и на яйца. А в деня преди изследването на практика трябва въобще да не консумира такива продукти, за да можем да получим реална стойност. След като сме установили тази реална стойност, тогава в зависимост от получените резултати предприемаме определени терапевтични дейности. Ако стойностите не са много високи - над 7, препоръчваме на пациента три или шест месеца да пази диета - най-общо казано консумация на повече плодове, зеленчуци и растителни храни, с повече фибри - те образуват нещо като мрежа, която пречи на холестерола да се резорбира от червата и по този начин се намалява нивото на екзогенния (външния) холестерол, който постъпва с храната в организма. Съответно, ако диетата и препоръчаните мерки са адекватни, има тенденция за спадане на стойностите на серумния холестерол. Но ако тези стойности не ни задоволяват, не са в нормалните граници - 5-5.1 тогава се налага да включим и статини.
- Как действа статинът?
- Той всъщност инхибира (потиска) ензима, който синтезира холестерола. Но много важно е да се уточни, че няма никакъв смисъл човек да пие статини, ако не спазва диета. Чрез лечението той блокира синтеза на ендогенния (вътрешния) холестерол, който организмът може да синтезира, но компенсира това намаляване с повишена консумация отвън - т.е., ако той не пази диета, холестеролът в храната ще е твърде голям и той ще го резорбира - все едно нищо не правим. Затова целта е да има синергизъм - между диетата и лечението със статини.
©Shutterstock
- Има ли и други медикаменти освен статините за регулиране нивата на холестерола в кръвта?
- Две са групите медикаменти, които категорично водят до увеличаване продължителността на живота при сърдечноболните. Това са антиагрегантите и статините. Някои групи лекарства се дават за подобряване комфорта на живот. За нас като лекари най-важен е ефектът по отношение на намаляване на усложненията и увеличаване на продължителността на живота.
- Има ли риск от странични ефекти при прилагане на високодозирана терапия със статини?
- Разбира се, може да настъпят странични ефекти при прилагане на високодозисна терапия (например, агресивно лечение със статини), ако тя не е съвсем точно индицирана. Това обаче са по-скоро изключения или единични случаи. Няма съмнение, че ползата от лечението надвишава многократно възможните рискове. Важно е пациентът да бъде предупреждаван за възможни странични ефекти, да бъде проследяван активно чрез контролни прегледи.
Тогава се вижда ефектът от лечението
и ако е необходимо лекарствата му могат да бъдат сменени с други. Съвременната кардиология разполага с голямо разнообразие от медикаменти.
- Какви по-точно трябва да са тези изследвания и контролни прегледи при проследяването на пациента? Личният лекар или специалистът кардиолог трябва да ги провежда?
- Това е наистина много важен въпрос, тъй като често се подценява значението на контрола при лечението. Много хора смятат, че след като веднъж им е предписано дадено лечение, това е достатъчно. Всъщност, не е така. Това, което правим, е след предписването на фенофибрат или статин, да викаме пациента за контролен преглед. Не е удачно да се проведе преди първите три месеца, тъй като самият ефект за постигане намаляване на стойностите на холестерола няма да бъде в пълен обем. При идването на пациента за контролен преглед след този период ни интересуват най-вече две неща: първо - докъде е стигнало намаляването на концентрацията на холестерола и второ - каква е чернодробната функция на пациента. Имайте предвид, че всички статини в известна степен затрудняват функционирането на черния дроб, а някои от тях дори могат да провокират чернодробни проблеми. Т.е., нас ни интересува дали няма по някакъв начин смущаване на черния дроб.
А когато говорим за високодозисната статинова терапия, тя се прилага при пациенти, които са с настъпил остър коронарен синдром. И в този случай започваме такъв вид терапия с идеята да стабилизираме плаката, след като сме провели интервенциално лечение чрез поставяне на стенд и отпушване на силно стеснен или запушен съд, за да подобрим кръвоснабдяването на тази зона. Но тук проблемът е, че всъщност плаката е изключително богата на материал. И когато тя се фракционира вследствие на това, че сме поставили стенд и престане да емболизира съда, общо взето този обилен материал не изчезва - отива някъде в циркулацията. И високодозисната терапия се прилага именно тук - да стабилизира плаката, тя вече да не е активна и по този начин да предизвика оклузия (остро запушване на съда или на стента). Основната цел на високодозисното статиново лечение тук е да стабилизира плаката и тя да има ниско ниво на активност.
НЗОК заплаща на болниците точно определена сума за консумативите в инвазивната кардиология. Когато цената на консуматива надвишава сумата, покрита от НЗОК, лечебното заведение от своя страна търси начин да покрие разликата между отпусканите по клинична пътека суми и реалната цена на консумативите. В “Александровска болница“ в Клиниката по кардиология на този етап лекарите намират начин и не се налага пациентите да доплащат.
Милена ВАСИЛЕВА
Д-р Карамфилов има над 50 публикации. Печелил е награда за най-добър постер на 13-я Национален конгрес по кардиология. Член е на УС на Дружеството на кардиолозите в България. Национален координатор е на програмата “Стент за живот”.- Доц. Карамфилов, какви са съвременните тенденции в инвазивната кардиология?
- Тенденциите в инвазивната кардиология са свързани с търсене на по-широко приложение на щадящи методи. Инвазивната кардиология все повече напредва и навлиза в зони, за които преди години се прилагаше само класическа хирургия. Преди доминираше доста повече феморалният достъп, а сега - радиалният. Стремежът е повечето манипулации да се правят през артерията на ръката, което е доста по-щадящо за пациентите. Не се налага да лежат 24 часа, а може да станат веднага.
Развитието на кардиологията се свързва с модерни методики, които дават все по-добри резултати. Първата интервенция за разширяване на коронарна артерия с балон е била през далечната 1977 г. Оттогава досега е изминат дълъг път и сега най-актуални са стентовете, които се резорбират. Тази методика е още в самото начало. В нашата клиника я прилагаме близо година с много добри резултати. Лечението с тях се счита за най-авангардно.
- Какво представляват резорбируемите стентове?
- Всъщност, тези стентове представляват биорезорбируема платформа. За да се приложи, необходимо е съдът да се подготви с малко по-агресивна балонна дилатация.
Предпочитат се по-млади пациенти заради очакваните повече години живот след интервенцията. Между втората и третата година стентът напълно се резорбира. Съдът се счита за излекуван.
При пациентите с калцирания или по-криви съдове действаме с повишено внимание. При тази методика има още някои технически детайли, които трябва да се подобрят, но аз съм оптимист.
- Какви са предимствата на стентовете в сравнение с балонната дилатация?
- По принцип поставянето на стентове (вътресъдови импланти) значително подобри резултатите спрямо балонната дилатация. Те
все пак са чуждо тяло за организма
и затова той може да реагира. Има малък процент пациенти, при които стентът се стеснява повторно поради обилно прорастване на съединителна тъкан. Точно този проблем се предотвратява с имплантиране на стентове, които се саморазграждат с времето.
©Shutterstock
- При кои пациенти се прилага процедурата?
- Процедурата се прави при пациенти с високостепенно стеснение на коронарните съдове. Прилага се и при остър инфаркт на миокарда и при стабилна стенокардия. Тоест, прилагането е при планови и спешни пациенти, стига да са налице определени условия по отношение на коронарната циркулация.
- Има ли противопоказания?
- Основното противопоказание: когато съдът е твърде малък (под 2,5 мм). Тогава се счита, че има много голям тромбогенен риск (възможност за остро запушване на съда след манипулацията). Обикновено това са сегменти на съдове, които са твърде дистално разположени, или клонове на основните съдове. Те снабдяват малка съдова територия и рискът от тромбоза надвишава потенциалната полза, което ги прави неподходящи за този тип процедура.
- С какви нови методи за изследване разполага съвременната кардиология?
- В инвазивната кардиология разполагаме със специални методи, които биха могли да изследват както съдържанието на холестерол и триглицериди, така и кръвотока в даден съд. Това позволява да се предвиди склонността на всяка плака да се разкъса и да доведе до усложнения като инфаркт. Това са авангардни методики, които тепърва ще се въвеждат в рутинната практика.
На последния Кардиологичен конгрес в Рим през 2016 г. бяха демонстрирани последните резултати от тези методики. Нещо повече - те могат да се комбинират, което позволява, от една страна, структурна, а, от друга - функционална оценка. Комбинирайки ги, ще получим максимално адекватна преценка за всяка плака.
Значителният напредък в диагностичните методи, включително и на клетъчно ниво, позволява да се определи какво е
холестеролното съдържание в плаката, както и какви са силите, които кръвотокът упражнява върху нея.
Така се анализира какъв е рискът тя да се “разкъса” и да се образува остра тромбоза.
- Кои фактори повишават този риск?
- Безспорно е влиянието на високите стойности на холестерола и триглицеридите в плаката. Има и генетична предиспозиция. При пациенти, които са фамилно обременени, способността за натрупване на триглицериди и холестерол е по-голяма.
При възрастните хора обикновено плаката нараства бавно във времето, като стеснява и запушва съдовете. При младите хора плаките имат обилно съдържание на некротична маса, която съдържа холестерол, триглицериди и фибротични елементи. Тази некротична маса е покрита от шапка. Плаките с тънка шапка са по-склонни да се разкъсат. В момента, в който плаката се разкъсва, се разкрива субендотелното пространство, към което тромбоцитите имат много голям афинитет. Те се свързват с него и слепяйки се помежду си, образуват тромб, който запушва съда.
- По какви критерии се определя най-подходящата за пациента терапия?
- В зависимост от риска се преценява терапевтичното поведение. На първо място се гледа доколко плаката е високостепенна. Ако стеснението е 30-40%, се приема като несигнификантна. При 70-90% рискът от усложнения е висок и се препоръчва интервенционално лечение.
©Shutterstock
- Каква е целта на интервенционалното лечение?
- Отпушването на съда в планови условия предотвратява усложнения като масивен инфаркт. Спестяват се страдания на пациента, тъй като недостатъчното кръвообращение в сърцето, свързано с инфаркт или исхемична болест, води до загиване на функционално активна мускулна маса.
- Какво определя дали пациентът е високо - или нискорисков?
- Според състоянието си пациентите се разделят на ниско рискови и високорискови. Има и т.нар. сива зона, при която няма всички критерии нито на едното, нито на другото състояние. При тези пациенти се залага на агресивно медикаментозно лечение. Изчаква се и се назначават по-чести контролни прегледи за правилна оценка на риска.
Степента на риска се определя от наличието и броя на рисковите фактори.
олкото повече ги има даден пациент, толкова по-голям е рискът от развитието на остри сърдечносъдови инциденти. Разбира се, немодифицируемите фактори не могат да се променят. Но освен тях, когато прибавим съответно повишени стойности на кръвното налягане, което не е контролирано добре, завишени стойности на кръвната захар, заседнал начин на живот, наличие на тютюнопушене и някои лабораторни белези, тогава степента на риска се покачва. Има една система, която предвижда десетгодишен риск (нарича се СКОР) и в зависимост от основните рискови фактори и техният брой, се определя степента на риска. И именно тук е насочено основното ни усилие - тези рискови фактори, които бихме могли да ги променим.
- Възможно ли е и как пациентите, които попадат в групата на нискорисковите, да свалят холестерола в нужните граници, преди да се наложи прилагането на по-агресивно лечение?
- Преди да отговоря на въпроса ви, трябва да направя едно уточнение: за да бъде реална стойността на холестерола в кръвта, няколко дни преди изследването пациентът трябва да избягва консумацията на пълномаслени млека, високомаслени сирена и кашкавали, както и на яйца. А в деня преди изследването на практика трябва въобще да не консумира такива продукти, за да можем да получим реална стойност. След като сме установили тази реална стойност, тогава в зависимост от получените резултати предприемаме определени терапевтични дейности. Ако стойностите не са много високи - над 7, препоръчваме на пациента три или шест месеца да пази диета - най-общо казано консумация на повече плодове, зеленчуци и растителни храни, с повече фибри - те образуват нещо като мрежа, която пречи на холестерола да се резорбира от червата и по този начин се намалява нивото на екзогенния (външния) холестерол, който постъпва с храната в организма. Съответно, ако диетата и препоръчаните мерки са адекватни, има тенденция за спадане на стойностите на серумния холестерол. Но ако тези стойности не ни задоволяват, не са в нормалните граници - 5-5.1 тогава се налага да включим и статини.
- Как действа статинът?
- Той всъщност инхибира (потиска) ензима, който синтезира холестерола. Но много важно е да се уточни, че няма никакъв смисъл човек да пие статини, ако не спазва диета. Чрез лечението той блокира синтеза на ендогенния (вътрешния) холестерол, който организмът може да синтезира, но компенсира това намаляване с повишена консумация отвън - т.е., ако той не пази диета, холестеролът в храната ще е твърде голям и той ще го резорбира - все едно нищо не правим. Затова целта е да има синергизъм - между диетата и лечението със статини.
©Shutterstock
- Има ли и други медикаменти освен статините за регулиране нивата на холестерола в кръвта?
- Две са групите медикаменти, които категорично водят до увеличаване продължителността на живота при сърдечноболните. Това са антиагрегантите и статините. Някои групи лекарства се дават за подобряване комфорта на живот. За нас като лекари най-важен е ефектът по отношение на намаляване на усложненията и увеличаване на продължителността на живота.
- Има ли риск от странични ефекти при прилагане на високодозирана терапия със статини?
- Разбира се, може да настъпят странични ефекти при прилагане на високодозисна терапия (например, агресивно лечение със статини), ако тя не е съвсем точно индицирана. Това обаче са по-скоро изключения или единични случаи. Няма съмнение, че ползата от лечението надвишава многократно възможните рискове. Важно е пациентът да бъде предупреждаван за възможни странични ефекти, да бъде проследяван активно чрез контролни прегледи.
Тогава се вижда ефектът от лечението
и ако е необходимо лекарствата му могат да бъдат сменени с други. Съвременната кардиология разполага с голямо разнообразие от медикаменти.
- Какви по-точно трябва да са тези изследвания и контролни прегледи при проследяването на пациента? Личният лекар или специалистът кардиолог трябва да ги провежда?
- Това е наистина много важен въпрос, тъй като често се подценява значението на контрола при лечението. Много хора смятат, че след като веднъж им е предписано дадено лечение, това е достатъчно. Всъщност, не е така. Това, което правим, е след предписването на фенофибрат или статин, да викаме пациента за контролен преглед. Не е удачно да се проведе преди първите три месеца, тъй като самият ефект за постигане намаляване на стойностите на холестерола няма да бъде в пълен обем. При идването на пациента за контролен преглед след този период ни интересуват най-вече две неща: първо - докъде е стигнало намаляването на концентрацията на холестерола и второ - каква е чернодробната функция на пациента. Имайте предвид, че всички статини в известна степен затрудняват функционирането на черния дроб, а някои от тях дори могат да провокират чернодробни проблеми. Т.е., нас ни интересува дали няма по някакъв начин смущаване на черния дроб.
А когато говорим за високодозисната статинова терапия, тя се прилага при пациенти, които са с настъпил остър коронарен синдром. И в този случай започваме такъв вид терапия с идеята да стабилизираме плаката, след като сме провели интервенциално лечение чрез поставяне на стенд и отпушване на силно стеснен или запушен съд, за да подобрим кръвоснабдяването на тази зона. Но тук проблемът е, че всъщност плаката е изключително богата на материал. И когато тя се фракционира вследствие на това, че сме поставили стенд и престане да емболизира съда, общо взето този обилен материал не изчезва - отива някъде в циркулацията. И високодозисната терапия се прилага именно тук - да стабилизира плаката, тя вече да не е активна и по този начин да предизвика оклузия (остро запушване на съда или на стента). Основната цел на високодозисното статиново лечение тук е да стабилизира плаката и тя да има ниско ниво на активност.
Рисковите фактори са:
Непроменяеми (немодифицируеми) фактори, които определят повишения риск от развитие на атеросклероза:
♦ възраст
♦ пол
♦ фамилна анамнеза
Променяеми (модифицируеми) фактори:
♦ високо кръвно
♦ висока кръвна захар
♦ физическа активност
♦ пушене
♦ диабет
Ако с начина на живот пациентът може да коригира тези фактори, редуцира максимално риска от съдов инцидент.
В каква степен Здравната каса покрива този вид лечение?
НЗОК заплаща на болниците точно определена сума за консумативите в инвазивната кардиология. Когато цената на консуматива надвишава сумата, покрита от НЗОК, лечебното заведение от своя страна търси начин да покрие разликата между отпусканите по клинична пътека суми и реалната цена на консумативите. В “Александровска болница“ в Клиниката по кардиология на този етап лекарите намират начин и не се налага пациентите да доплащат. Милена ВАСИЛЕВА
;void(0);){kind=link}
Коментари