Д-р Дмитрий Сичов: Колкото повече бръчки - толкова повече противопоказания на лекарствата!

“Да остаряваш е скучно, но това е единственият начин да живееш по-дълго време”, казва Фаина Раневска. И наистина, есента на живота невинаги е безоблачна. Заедно с годините се добавят не само нови бръчки, но и болести, които стават все по-трудни за лечение.

Особеностите на фармакотерапията при възрастни пациенти коментира член-кореспондентът на Руската академия на науките, ръководителят на Катедрата по клинична фармакология и терапия на Руската академия за непрекъснатото професионално образование в Русия, докторът на медицинските науки, Дмитрий Сичов.

 

- Д-р Сичов, както знаем всички, основният контингент на аптеките са възрастните хора...

- И това е разбираемо, тъй като почти всеки, който е преминал шейсет-седемдесет години, има хронично заболяване, а понякога и няколко. Често възрастните хора отиват в аптеката с цял списък с лекарствени препарати. Подобен пациент по правило се наблюдава от различни специалисти, а за всяко показание лекарят му предписва едно или повече лекарства. В резултат на това рецептите с предписани лекарства на един възрастен пациент набъбват все повече и повече... Но често срещана е и ситуацията, в която лекарствата не са назначени строго по показания или се предписват, без отчитане на противопоказанията, които при възрастните хора са много повече, отколкото при един по-млад пациент.

- Какви рискове крие такова лекарствено натоварване на организма?

- По-възрастните хора и тези в старческа възраст приемат средно, представете си, до 17 лекарства на година! Когато всички тези медицински назначения се натрупат, често предизвикват негативни ситуации, включително с фатален изход. Освен това, самата възраст е един от рисковите фактори за развитие на нежелани реакции към лекарствата.

В процеса на стареенето се променя фармакокинетиката, с други думи - движението на лекарствата в човешкото тяло. С възрастта възникват т.нар. инволюционни промени в работата на органите, отговорни за извеждането на лекарствата от организма. В черния дроб намалява кръвният поток, ензимната активност, в бъбреците - креатининовият клирънс (показател, който позволява да се оцени тяхната функция). Вследствие на това метаболизмът се забавя и се увеличава периодът на абсорбция на лекарствените вещества в червата. Особена опасност в това отношение са препаратите с тесен терапевтичен обхват - например сърдечни гликозиди, теофилинови препарати, психотропни лекарства, антикоагуланти.

- И какво може да се направи в този случай?

- В световен мащаб се разработват методи за борба с полипрагмазията - необосновано предписване на голям брой лекарства. Днес най-често се използват инструменти под формата на ограничителни списъци. Най-известният от тях е разработен в САЩ - така наречените критерии на Бирс. Това е списък с лекарства, които потенциално не се препоръчват за употреба при пациенти в напреднала възраст. Експертите са изчислили въз основа на анализа на клиничните проучвания, че ако пациент в напреднала възраст приема поне един препарат от този списък, честотата на хоспитализациите му за една година се увеличават 1,5 пъти по някаква причина.

- Кои лекарства са включени в списъка на Бирс?

- В списъка на Бирс са включени 3 категории лекарствени препарати. Първата група са лекарства, които не се препоръчват за употреба при хора над 65 години, тъй като е доказано, че тяхното използване е свързано с по-голям риск, отколкото с някаква полза. В частност, в тази група са включени всички добре известни нестероидни противовъзпалителни лекарства (неселективни по отношение на циклооксигеназа 2), краткосрочно действащия дипиридамол (антитромбоцитно средство). 

Втората група се състои от лекарства, които не се препоръчват в определени клинични ситуации. Сред тях са калциевите антагонисти при хронична сърдечна недостатъчност, трициклични антидепресанти при пациенти с депресия. 

В третата група експертите са подбрали лекарства, които могат да се използват при възрастните хора, но с повишено внимание, засилвайки контрола върху безопасността. По-специално, някои антикоагуланти.

В страните от ЕС се използва подобен документ - STOPP/START критерии. По принцип, има много такива ограничителни списъци. Някои от тях са по-тесни - покриват само един проблем. Например, Британското гериатрично дружество е издало специални препоръки за лекари, които помагат на възрастните хора да се справят с падането.

- Статистиката ни казва, че почти всеки възрастен човек е изправен пред този проблем.

- За възрастните хора паданията често имат фатални последици, тъй като могат да причинят влошаване на хроничните заболявания. Освен това, продължителното залежаване например в резултат на счупване, често е причина за животозастрашаващи усложнения - белодробен емболизъм и пневмония. Следователно, борбата с падането е задължителна мярка, която помага на възрастните ни пациенти да живеят дълго и качествено.

- Какви са начините за борба с падането?

- Един от методите за борба с падането е ревизията на предписаните лекарства за откриване на препарати, които могат да предизвикат това явление. 

Рисковата група включва седативи, вазализатори - лекарства, които значително понижават кръвното налягане; препарати, които потискат интракардиалната проводимост - бета адреноблокери, верапамил, дилтиазем; както и лекарства, които имат странични ефекти, свързани с нарушения в зрението. Те включват някои лекарства за алергии, антидепресантите.

- Какво тогава може да направи човек, който страда от алергия или психическо заболяване например, и не може без тези лекарства?

- Разбира се, има ситуации, при които е невъзможно да се откаже човек от предписаното му лекарство по обективни причини. Разбираемо е, че всички тези документи не са със забранителен характер, а имат за цел да привлекат вниманието на лекаря по отношение на някои опасни лекарства при предписването им на възрастни пациенти и провеждането, ако е възможно, на корекции в терапията.

В чужбина този процес беше наречен доказателствен “депрескрайбинг”. Това е съзнателна, въз основа на данните от клиничните проучвания, отмяна на лекарството с последващо наблюдение на състоянието на пациента. Това означава, че в някои случаи лекарят може отново да предпише лекарството например в по-ниска доза или да предпише аналогов препарат. Всичко е много индивидуално.

Използването на този механизъм на практика дава възможност да се подобри прогнозата при възрастните пациенти и в някои случаи дори да се намали смъртността. Ето един пример. В една от израелските гериатрични клиники лекарите, използващи алгоритъма “депрескрайбинг” при пациенти над 80 години, са получили много добри резултати. За една година успяват да намалят смъртността в тази кохорта два пъти и хоспитализациите в интензивното отделение - 3 пъти.

- А самолечението? Това явление стана масово, особено сред по-старото ни поколение ...

- Няма да говоря за продажбата на лекарствата с рецепта - това е отделна тема. Що се отнася за продажбата на лекарства без рецепта, има няколко прости правила: внимателно четете инструкциите за употреба и строго спазвайте препоръките за лечение. Започнете приема на дадено лекарство от препоръчаната в листовките минимална доза - това е универсално правило за всички, които са преминали определена възрастова граница.

 

Най-опасните за употреба при възрастни хора групи лекарства, които се отнасят към потенциално непрепоръчваните:

• антихистамини от първо поколение (димедрол, клемастин, доксиламин);

• невролептици (тиоридазин);

• антиспазматични средства (атропин, алкалоиди от беладона);

• антитромбоцитни средства (дипиридамол);

• антибактериални средства (нитрофурантоин);

• адреноблокери (доксазозин);

• антидепресанти (амитриптилин);

• барбитурати (фенобарбитал);

• бензодиазепини (темазепам, лоразепам, диазепам и др.);

• сънотворни (золпидем);

• препарати от сулфонилкарбамид;

• миорелаксанти на скелетни мускули (хлорозоксазон, метаксалон).

 

Милена ВАСИЛЕВА