Поради проявен интерес към темата “Подагра“ от наши читатели се обръщаме за разговор по този въпрос към д-р Емил Димитров - специалист по вътрешни болести и ревматология в болница “Люлин”-София.
Подаграта е старо и добре познато от векове заболяване. 

Среща се често, за съжаление. Съотношението мъже-жени е средно 5-6 към едно в полза на мъжете. Като цяло заболяването е известно от най-дълбока древност, има класически описания от времето на Целзий - два века преди новата ера, от които имаме наистина невероятно точно и пълно описание на подагрозната криза. И друго нещо, което са забелязали  древните лекари, е, че заболяването при мъжете започва рано, а при жените след менопаузата. Целзий пише така: “мъжете боледуват от подагра, когато познаят жената (в библейския смисъл на думата), а жените - когато им поникнат мустаци”. Това е точно така, макар че допреди 30-40 години да попаднеш на жена с подагра беше като да видиш бяла врана - наистина много рядко. За съжаление, в момента не е точно така, има доста случаи на жени с подагра.

Като цяло подаграта е кристална артропатия, т.е. възпалението по ставите е причинено не от вируси, бактерии или други причинители, а от кристали. Те циркулират под формата на разтворима уратна сол в организма на човека и при концентрация, по-голяма от нормалната, започват да кристализират. Това е като меда, който при определени условия с времето се захаросва. Образно казано, “захаросването” се случва в ставите и тогава се появява подагрозен пристъп, а в бъбреците това явление поражда образуването на песъчинки. Уратните камъчета и песъчинки са много често явление при пациентите с подагра - намират се при ехографско изследване на бъбреците буквално при 2/3 от болните. И още: ако човек вече е получил един подагрозен пристъп, шансът да получи втори в рамките на две години е 70%.
Пристъпът може да се предотврати, ако човек знае, че е подагрик. Но това рядко е известно, преди да се появи типичен подагрозен пристъп. Когато човек има такъв пристъп за първи път, той не знае, че това е подагра. Най-често решава, че си е ударил или изкълчил крака, че го е ужилила пчела, че има някаква алергия. Заболяването започва с внезапно появяваща се силна, особено нощна болка - най-често палецът на някой от краката, който става червен, топъл, болезнен. Болката е туптяща, зачервяването и затоплянето са изразени. Имайте предвид, че подаграта дава най-силната болка в цялата човешка патология.

Няма по-силна болка от подагрозната - нито при раждане, нито при инфаркт, нито при рак, нищо не може да се сравни с нея. Тя е максималната по сила болка, която човек може да си представи - 100 мм по визуалната аналогова скала за оценка силата на болката (VAS). 

Подагрозната криза трае обикновено 3 до 5 дни, като болката постепенно намалява по интензивност, отокът спада, зачервяването преминава в посиняване, след това цветът на кожата се нормализира. Понякога, ако отокът е бил голям, следва обелване на кожата на палеца или друга става, която е ангажирана. И кризата отшумява, без да остави остатъчни явления във вече ангажирания крайник. Това, разбира се, не важи само за палците на краката, който е класическият признак на подагра.

Тя може да засегне и други стави - най-често на долните крайници - глезенна става, вътрешна или външна част на ходилото, около петата, доста по-рядко и доста по-тежко протича пристъпът в колянна става. Изобщо, колкото по-голяма е една става, толкова по-тежки са симптомите, които поражда. Когато човек има болка в малка става - да речем на ръцете или краката, болката е силна, но не е свързана с общи прояви, т.е. няма гадене, повръщане или температура. Най-тежко протича пристъпът при засягане на голяма става - например колянната. Тогава болният вдига температура до 39 градуса, има втрисане, гадене и повръщане. Защо е така? Защото коляното има огромна по площ лигавица, т.нар. синовия, която е близо половин квадратен метър. И когато на този половин квадратен метър попаднат отделящите се при пристъпа продукти на възпалението, то тогава, разбира се, и общите явления на интоксикация са доста по-тежки. 

Д-р Емил Димитров: Заболяването се обостря през есента 

Диетата е част от решението, но не цялото

- Д-р Димитров, колко чести са пристъпите на подаграта?
- Подаграта протича с пристъпи, различни по честота, средно два-три пъти годишно, като най-чести са при смяната на сезоните - през есента и пролетта. Това, което беше проблем тази година, е променливото време, с големи амплитуди в атмосферното налягане и температурите, което породи подагрозни пристъпи и през лятото. Това е абсолютно атипично като цяло. През лятото подаграта може да се събуди и когато пациентът се поти обилно, но пие малко вода. Отделянето на пикочната киселина става основно през бъбрека, а през лятото, когато човек се поти обилно и губи с потта средно 1.5 литра вода, се отделя малко по количество силно концентрирана урина и не може да се изхвърли цялото излишно количество пикочна киселина. Тогава тя се натрупва в организма - капка по капка, започва да кристализира и поражда появата на подагрозен пристъп. Затова съветваме пациентите с подагра да пият големи количества алкална минерална вода, за да може да се увеличи диурезата - отделената урина трябва да е поне 2 литра за денонощие. 

- Какви са основните причини за възникване на тази болест?
- Като цяло човек може да развие подагра по няколко причини. 

Първа и най-честа причина (средно при 90% от случаите) за т.нар. идиопатична подагра е, че родителите на болния пациент са му предали своя генетична аномалия, свързана с ензим, което води до по-слабо отделяне на пикочна киселина от бъбреците. Когато бъбрекът отделя по-малко количество пикочна киселина, тя се натрупва в организма малко по малко, като след достигането на определена критична концентрация следва подагрозен пристъп. Другият вариант е когато пациентът има болни бъбреци и по една или друга причина се е развила хронична бъбречна недостатъчност. Тогава бъбрекът така или иначе не може да излъчи насъбраното количество отрови от организма, включително пикочната киселина. В такива случаи много често има влошаване на леко протичаща дотогава подагра. Много често има високо ниво на пикочната киселина и чести подагрозни пристъпи при пациенти с хронични сърдечни заболявания, включително и при тези с артериална хипертония. Тези пациенти почти задължително приемат диуретици, т.е. медикаменти, които увеличават диурезата. Тези лекарства обаче увеличават изхвърлянето на чиста вода от организма и намаляват излъчването на пикочна киселина, поради което тя се концентрира в серума, затова такива хора получават често подагрозни пристъпи. Ето защо всички пациенти с подагра трябва да предупреждават лекуващите ги кардиолози за това си заболяване, защото има и диуретици, които нямат негативно влияние върху пикочната киселина. 

Подаграта е силно болезнена, но за щастие несмъртоносна болест. Това, което убива пациента с подагра, не е болката, колкото и да е силна. Подагрикът е почти винаги и хипертоник, често има камъчета в бъбреците, нерядко има висок холестерол. Т.е. подаграта е част от т.нар. Метаболитен синдром. Той е това, което убива 70% от българите. А той е комбинация от артериална хипертония, високо ниво на холестерол, захарен диабет, наднормено тегло или затлъстяване и високо ниво на пикочната киселина. Т.е., наличието на тези 4 или 5 проблема наведнъж означава Метаболитен синдром, а това значи и 

3 до 5 пъти по-голям риск от инфаркт 

или инсулт. Големи статистически проучвания в течение на десетилетия са показали, че 93% от болните с подагра умират от инфаркти и инсулти и 7 на сто - от бъбреци. 

- Какъв е профилът на пациентите с подагра? 
- Най-често пациентите с подагра са хора на живота - обичат хапването и пийването, обикновено са с наднормено тегло и с всичко друго, което изброих по-горе: почти винаги са хипертоници, почти задължително имат малки камъчета в бъбреците, нерядко имат подагрозна нефропатия (това е пропиване на бъбрека с пикочна киселина), често са с високи нива на холестерол и триглицериди. Много рядко някой има изолирано повишение само на пикочната киселина и никакви други обменни заболявания.

Нивото на пикочната киселина е информативно само ако пациентът е бил изследван в безболково състояние, извън подагрозен пристъп. Ако направим изследване на нивото на пикочната киселина по време на криза, то може да бъде нормално  или дори ниско. Тази стойност обаче е заблуждаваща и неистинска, тъй като по време на пристъп пикочната киселина е концентрирана в болния участък на ставата и е ниска в кръвта.

Затова има смисъл да се изследва нивото на пикочна киселина в серума, когато са минали поне 20 безболкови дни. Това има своя дълбок смисъл, защото при пристъп пикочната киселина кристализира в малка бучица в близост до болния участък - т.нар. тофа. Когато след пълното отзвучаване на пристъпа тази тофа, съдържаща от няколко десетки милиграма до няколко грама урати, се разтвори в серума, тя ще повиши нивото на пикочната киселина до обичайните и характерни за въпросния пациент стойности. Ако се позоваваме на нивото й по време на криза, можем да заблудим и себе си, и пациента.

- А как диагностицирате това заболяване?    
- В ревматологията има разработени и приети на международни форуми, важащи за целия свят, диагностични критерии за практически всички заболявания, включително и за подаграта. Трябва да се знае, че 

нивото на пикочната киселина 

изобщо не фигурира в диагностичните критерии за подагра. Специфичното протичане и много характерната клинична картина са това, което поставя диагнозата. Затова ние лекуваме подаграта по време на криза с медикаменти, които намаляват болката и възпалението и едва когато те отшумят напълно, посягаме към медикаментите, намаляващи нивото на пикочната киселина. Ако тя е висока - над 500 ммол/л, тогава има смисъл от медикаментозно лечение, което намалява нейното ниво. В противен случай препоръчваме на пациента диетичен режим.



- Д-р Димитров, може ли да се излекува напълно подаграта или само  овладявате пристъпите, препоръчвате диета и толкова?
- Като всяко друго хронично и нелечимо на този етап заболяване - диабет, артериална хипертония или рак на гърдата, човек може да живее 20-30 и повече години с него, без то да му създава особени проблеми. Това, разбира се, важи само ако този пациент се лекува правилно и достатъчно дълго. Логиката показва,че всяко хронично заболяване се лекува хронично. Често правя аналогия с лечението на захарния диабет. Като хронично обменно заболяване и той се лекува доживотно с диета и определени медикаменти. Така че ако подагриците се лекуват само при пристъп, а не спазват диета и не приемат подходящи медикаменти в правилното време, подаграта си отмъщава с по-чести и по-тежки кризи.

- Какво може да провокира пристъп? 
- Няколко са провокаторите на подаграта. Единият е преяждане и препиване, вторият - дълго време ходене пеш по неравен терен - като ловците например. Третото е гладуването - то е еднакво вредно, както и преяждането, защото когато гладува човек, рН на организма става кисело от разпада на тъканите, което провокира кристализацията на пикочната киселина. Вече споменах за 

приема на някои диуретици - 

те повлияват много лошо протичането на подаграта. Други причини са вметнати вирусни и бактериални инфекции, а също и резките промени в атмосферното налягане. Затова най-често подаграта се обостря наесен и напролет.

- Да поговорим вече за лечението - какво е то?
- За пациентите с подагрозен пристъп е много важно да знаят следното: първо, крайникът трябва да бъде оставен в покой, да не се товари. Второ, да се сложи лед на въпросната става за 2-3 минути, 4-5 пъти дневно. Трето, в никакъв случай да не правят загряващи компреси - това ще влоши протичането на възпалението. При пристъп изписваме различни противовъзпалителни и обезболяващи медикаменти - т.нар. нестероидни средства, даваме им и специален медикамент - Колхицин. Интересното е, че този препарат се използва вече 2000 години за лечение на подагра. А когато един медикамент се използва от две хилядолетия, значи наистина е много добър. Интересно лекарство, получава се от семената и луковицата на есенния минзухар. Прави едно единствено нещо - разделя белите кръвни клетки от кристалите пикочна киселина, т.е. не позволява на левкоцитите да погълнат уратните кристали и така спира развитието на пристъпа още в зародиш. Това е основната причина, поради която го използваме. Има различни схеми за приложението на това лекарство в зависимост от целите ни. Другото, което е много важно и го повтарям често - никога да не се прилагат медикаменти, понижаващи пикочната киселина по време на криза. Ако това се направи - тежко и горко на болния, ще има буквално през ден нови подагрозни пристъпи. Т.е., ако оставим една подагра на нейния естествен ход и не правим само споменатите по-горе неща, пристъпът ще продължи между 3 и 5 дни и ще отмине. 

Ако обаче се намесим некомпетентно 

в хода на заболяването и прекъснем този естествен ход, обикновено става точно обратното - вместо да отшуми до 5 дни, пристъпът ще упорства с месеци. Имал съм пациенти, които са лекувани абсолютно неадекватно и които по 3 месеца не могат да станат от леглото. Пристъпите им следват един през друг - от единия в другия крак - от едната ръка в другата и т.н.

- А до операция стига ли се и кога?
- Когато тофите са големи, те подлежат на оперативно лечение, тъй като там може да има 50 и повече грама пикочна киселина. Това е непрекъснат източник на пикочна киселина в организма и може да поддържа високото й ниво в серума, а идеята е чрез лечение то да се сведе до около 300-360 ммол/л. Когато това се случи с подходящо лечение, пациентът ще има много редки подагрозни пристъпи. Това, разбира се, става с помощта на съответното лечение - има няколко вида медикаменти, които понижават пикочната киселина. Пак подчертавам - това трябва да се случи, след като пациентът е влязъл в ремисия, когато са минали поне 20 дни, през които е пил само Колхицин и нивото на пикочната киселина вече е реално. Ако и тогава тя е повишена - над 500 ммол/л, назначаваме лечение, ако не е повишена - назначаваме само диетичен режим. Дори най-строгата диета обаче намалява с малко нивото на пикочната киселина - ако тя например е 560 ммол/л, с диета можеш да я направиш 500 ммол/л. Диетата е част от решението, но не цялото. За всичко останало си има съответните медикаменти.

Яна БОЯДЖИЕВА