Д-р Богомил Илиев, д.м. : Антикоагулантите създават риск за образуване на субдурален хематом

Д-р Богомил Илиев, д.м., е специалист неврохирург в УМБАЛ “Света Марина” , гр. Варна и преподавател, главен асистент към Катедра “Неврохирургия и УНГ болести” към МУ - Варна. От 2019  г. работи и в ДКЦ “Св. Марина” в морския град. Завършва Медицински университет - Варна през 2010 г., а през 2012 г. своето второ висше образование - “Здравен мениджмънт”. През 2015 г. защитава дисертационен труд на тема: “Ендоскоп-асистирана евакуация на интрацеребрални хематоми” и придобива научно-образователна степен “доктор”.  

Д-р Илиев е член на Българското дружество по неврохирургия и Международната организация по спинална хирургия AOSPINE. През 2016 г. е удостоен с престижната награда за млад учен по време на 21-я конгрес на Евроакадемия мултидисциплинария невротравматологика (EMN) в град Нови Сад, Сърбия. 

Д-р Илиев е провел множество обучения и курсове по невроендоскопска и невронавигирана хирургия, за които има издадени съответни дипломи и сертификати. В научната сфера има изследователски интерес, който се изразява в над 90 научни публикации и участия с доклади на неврохирургични международни конференции и конгреси.  Разговаряме с Д-р Богомил Илиев за откриването и лечението на опасното състояние - хроничен субдурален хематом.

- Д-р Илиев, какво представлява хроничният субдурален хематом?

- Хроничните субдурални хематоми са едни от най-честите неврохирургични заболявания. Те представляват крайния продукт от разграждането на патологично събирана кръв в субдуралното пространство, започваща със скрито начало и прогресия във времето. Хроничният субдурален хематом се състои от външна мембрана (капсула), хематомна кухина и вътрешна мембрана.

Течността на хематома обикновено не се съсирва. В зависимост от различни обстоятелства, тази кръв нараства и разширява обема си, като по този начин притиска мозъка и води до неврологичните оплаквания. Хирургичната евакуация остава златният стандарт за лечение на симптоматични хронични субдурални хематоми. Евакуацията на хематома улеснява бързото предотвратяване на неврологичния дефицит и води до благоприятен изход при повечето пациенти. 

Субдуралните хематоми представляват икономическа и социална тежест за обществата по целия свят, поради значителната заболеваемост и смъртност, която причиняват. Съвременните тенденции показват, че предвид застаряващото население и масовото използване на антикоагулантна и антитромбоцитна терапия, хроничните субдурални хематоми ще се удвоят до средата на този век, като вероятно до 2030 г. ще станат най-честата вътречерепна диагноза, която изисква хирургическа интервенция. 

- Коя рискова група е най-предразположена към това състояние?

- Най-често се засягат хората над 65-годишна възраст, като мъжкият пол е потенциален рисков фактор. Склонността към образуване на хроничен субдурален хематом при възрастните хора може да се обясни и със свиването на мозъчния обем в рамките на черепния свод (атрофия на мозъка). Поради това, напрежението на мостовите парасагитални вени,  които дренират кортикалната повърхност, са предразположени към нараняване и кръвоизлив.

Освен демографските рискови фактори,  антикоагулантната или антитромбоцитната терапия също се счита за рисков фактор както за образуването на хроничния субдурален хематом, така и при рецидиви. Рискът за развитие на хроничен субдурален хематом е по-голям при болни, които са по предразположени към падания и удряне на главата, най-често хора с епилепсия, деменция или зависимости, предимно от алкохол. Честотата на хроничния субдурален хематом е по-голяма и при наличие на арахноидна киста. 

- Как протича заболяването и каква е основната му симптоматика? 

- Симптоматичният субдурален хематом, който има хроничен характер,  може да се прояви по различен начин, спечелвайки му прякор – „велик имитатор“. Този хематом може да се появи в продължителен период с изолиран когнитивен спад, имитиращ деменция или да се прояви остро,  в контекста на фокални неврологични дефицити, както се наблюдава при инсулт. Възможно е да протече драматично и да доведе до кома,  дори смърт – в резултат от симптомите на повишено вътречерепно налягане или мас ефект върху важни структури. 

Тъй като хроничните субдурални хематоми се развиват бавно и в контекста на изразена мозъчна атрофия, могат да не станат клинично значими, докато не са с достатъчно голям размер, за който компенсацията от мозъчната кора вече не е възможна. Симптомите най-често включват: главоболие, гадене, повръщане, сънливост, световъртеж, гърчове, умствено влошаване, нестабилност на походката и пареза на крайниците. Когато симптоматиката е неясна, понякога диагнозата може да се окаже трудна, тъй като често няма история на травматично събитие, което да налага рутинно образно изобразяване.

Поради този факт, съветът ми, предимно към по-младите колеги-медици е, когато имат и най-малко съмнение за някаква патология, да направят образно изследване  – скенер или магнитен резонанс на главен мозък. Скенерът в контекста на спешността е по-добрият избор на изследване, защото е по-достъпен и става бързо.

Д-р Богомил Илиев

Магнитно резонансното изследване е много информативно, но е доста продължително, а повечето болни са неспокойни и психомоторно възбудени. За да се осъществи образно изследване, пациентът може да използва направление от невролог, но както знаете, тези направления са ограничени в нашата здравна система и обикновено се заплащат от близките. 

Като вариант за извършване на образно изследване, обикновено скенер, е приемането на пациента в болница, през спешния център и по клинична пътека, който по мои наблюдения е и най-честият. След преглед от невролог, по преценка, пациентът се консултира и с неврохирург, и тогава се взема решение дали да се пристъпи към оперативно лечение. Наблюдават се и случаи с хронични субдурални хематоми (изливи), обикновено с дебелина на слоя под 1 см, които не оказват влияние върху клиничното състояние на съответния пациент. При тях една оперативна намеса би довела до клинично влошаване или дори по-лоши резултати. 

Консервативното лечение при тези болни е опция. При пациенти с изразена неврологична симптоматика и субдурален хематом, оказващ значителна компресия на мозъка – златният стандарт е оперативното лечение. В тези случаи всяко консервативно лечение би довело до трагичен резултат. Обикновено, тези пациенти пристигат при нас в последния момент и това се случва най-често вечер или в края на работната седмица, когато близките им се приберат от работа или им обърнат повече внимание.  

Алкохолът е несъвместим с антикоагулантите

Оперативната интервенция при хора, които са на антикоагулатна или антитромбоцитна терапия, търпи известно отлагане. Най-често те приемат аспирин, клопидогрел, синтром и подобни разреждащи кръвта медикаменти. Рискът при оперативна интервенция е свързан с интраоперативно кървене или в следоперативния период – с образуване на рецидив. В такива случаи преди операция, е по-добре да се преустанови приемът на тези лекарства и да се изчака известно време. Практиката за съжаление, показва, че това е възможно в малко случаи и затова трябва да се действа превантивно и по спешност. 

- Какви оперативни методи за лечение се прилагат?

- При повечето операции на хронични субдурални хематоми в нашата клиника осъществяваме невроендоскоп-асистирана миниинвазивна интервенция с фрезово отвърстие – 2-3 см. Може да се каже, че това е иновация, тъй като няма голяма практика да се използва невроендоскоп при тези състояния. Невроендоскопът е израз на навлизане и интегриране на високите технологии в съвременната неврохирургия, като с помощта му имаме възможност много добре да огледаме субдуралната кухина за остатъчни съсиреци или кървящи съдове.

По този начин свеждаме до минимум рисковете по време на операция или в следоперативния период. При някои пациенти, обикновено с множество септи, тази миниинвазивна интервенция няма как да се осъществи. Тогава трябва да се направи по-голям оперативен достъп чрез краниотомия или краниектомия, с премахване на костното ламбо. 

Друга високотехнологична апаратура, която използваме при избрани пациенти, е невронавигация. Тя позволява интегрирането на структурни,  анатомични и функционални данни. Както и реална интраоперативна протекция, не само на структури, но и на функции. Единственият й недостатък е, че отнема по-дълго време, а при някои състояния то е от жизненоважно значение. 

- Какви по-сериозни  усложнения биха могли да се получат при този тип интервенции?

- Най-честите усложнения при една такава хирургия са рецидивите или казано по-просто – повторното кървене. Обичайно се оперира миниинвазивно, видимостта в полето е минимална и ако не се използват допълнителни средства, като невроендоскоп и невронавигация, рискът от кървене е голям. За да промие субдуралното пространство от насъбралата се течност, се вкарва специален катетър.

При тази процедура е възможно да се разкъса някой кръвоносен съд, който впоследствие да даде рецидив или да се стигне до увреждане на самата мозъчна кора. Съществува потенциален риск от пневмоцефалия – събиране на въздух, след всички хирургични техники при лечението на хронични субдурални хематоми.

Каква е консервативната терапия?

„Консервативната терапия в световен мащаб е все още в процес на проучване на определени медикаменти. Съществуват статии и доклади,  които сочат, че някои лекарства или процедури имат добър ефект при определени пациенти. Но като цяло, все още няма доказано лекарство или терапия, която да е най-добра, еквивалентна или поне да се доближи до резултатите от оперативното лечение. Консервативната терапия има най-добър ефект, когато се осъществява заедно с оперативното лечение. 

Консервативните лекарства, които са най-изпитани във времето, са кортикостероидите  (дексаметазон). Те имат доказан ефект само след извършена операция, тъй като са противовъзпалителни. Самостоятелната употреба на дексаметазон не би довела до излекуване на пациента. Освен кортикостероиди, са били изпробвани и статини – аторвастатин, които също нямат добър ефект. В момента се изпитва транексамова киселина,  но тя е скъпа и като самостоятелна единица не е толкова ефективна. В литературата се съобщава за ползата от емболизация на средната менингеална артерия, особено за повтарящи се хронични субдурални хематоми”, обясни лекарят.

Деляна УЗУНОВА