Д-р Красимир Шопов: Най-важното е лечението на рака на гърдата да се проведе докрай

Д-р Красимир Шопов е хирург и мамолог, с повече от 20 години опит. Работи в Клиниката по хирургия в Александровска болница и в МЦ “Медик” 1, София. Професионалните интереси на д-р Шопов са в диагностиката и хирургията на млечната жлеза; кор биопсия (TRUЕ_CUT) на млечната жлеза; органосъхраняващи операции на гърдата; реконструктивни операции, включително и с поставяне на протези (силиконови импланти) след онкологична хирургия. 

Има специализации по обща и коремна хирургия в Хамелбург - Германия; по лапароскопска хирургия в Страсбург и Хамбург; по горна и долна ендоскопия, както и реконструктивна и онкопластична  хирургия на гърда в Будапеща, Унгария. Допълнителни квалификации са: ехографската диагностика на коремни органи и на млечна жлеза; доплерова ехографска диагностика; ехографска диагностика на щитовидна жлеза и повърхностни структури, както и доплерова диагностика на гърда, съдове, артерии и вени. Д-р Шопов е един от основателите на Фондация “Експерти срещу рака”.

Характерното за същността и видовете рак на млечната жлеза, рисковите фактори и новите тенденции в лечението на това заболяване вижте в интервюто с хирурга и мамолог - д-р Красимир Шопов.

- Д-р Шопов, ракът на гърдата ли е най-честото онкологично заболяване при жените? Каква е тенденцията от гледна точка на заболеваемост?  

- Да, това е най-честата онкологична диагноза при жените и заедно с рака на белия дроб и на простатата при мъжете, заемат първите места по честота в България. Ежегодно в България се диагностицират около 4000 жени с рак на млечната жлеза, като тенденцията е намаляване на възрастовата граница. 

Това заболяване е най-често срещано във възрастта между 50 и 70 години, но вече го наблюдаваме и при жени в по-ранна възраст. Затова още в началото ще изтъкна, че от основно значение са ежегодните профилактични прегледи, които трябва да осъществяват жените, тъй като това ни помага да откриваме заболяването в ранен стадий и да го лекуваме ефективно.

- Да припомним основните характеристики на рака на млечната жлеза. Различно ли е протичането и лечението при всеки от отделните видове на заболяването?

- Ракът на гърдата не е едно заболяване. Самото протичане и неговото лечение зависи от биологията на тумора, от хистологичния вариант, от хормоналните рецептори, които са разположени по повърхността на тумора: естроген-прогестерон рецепторите, HER2- рецепторите. Именно тази информация за самия тумор ни дава възможност да го лекуваме по различен начин. Невинаги операцията е първи избор за лечение при това заболяване. 

На първо място е провеждането на биопсия от самия тумор, която ни дава информация именно за неговата биология: за естроген- прогестерон рецепторен фактор, за HER2 рецепторен фактор, за хистологията. И по този начин преценяваме какво ще е поведението оттук нататък. Дали първо ще е предоперативното системно лечение (неадювантно, както му казваме), или ще е операцията. До голяма степен, решението за това какъв план ще се изготви за лечение при всеки конкретен пациент зависи от онкологичната комисия, от мултидисциплинарния екип, от хирурга, патолога и онколога. Ние заедно вземаме решение за неговото лечение. 

- Доколко мамологичният преглед има своята роля в поставянето на диагнозата? 

- Навременният мамологичен преглед има своята роля. Аз много често казвам на пациентките си, че когато ги боли гърдата, но те провеждат ежегодно своите прегледи, толкова не се притеснявам. 

Притеснително е, ако нищо не ги боли и не са провеждали прегледи няколко години. Защото ракът на гърдата протича без симптоми. Обикновено той не боли и затова трябва да се провеждат тези прегледи. Дори на жени с фамилна обремененост препоръчваме прегледите да се осъществяват на 6 месеца, тъй като при тях рискът от възникване на рак е по-висок. 

Т.е., не всяка бучка е рак. Има и доброкачествени образувания, които също трябва да се уточнят. Затова при всяко напипване на бучка трябва да се потърси специализирана помощ; да се проведе профилактичен преглед; да се извърши диагностика. Дали ще бъде чрез ултразвук или мамография, трябва да се изясни каква точно е тази бучка, дали се касае за доброкачествено заболяване, или за злокачествено. Когато има съмнение за злокачественост, тогава вече се прави биопсия на тази формация за уточняване на диагнозата, за да няма притеснение жената. 

- Д-р Шопов, вие споменахте възрастта като един от рисковите фактори, кои са останалите?

- Да, по-напредналата възраст, както споменах е един от основните рискови фактори. Макар и по-рядко, болестта се среща и в по-млада възраст, наблюдава се и при жени след 20. Конкретно на тях, макар и толкова млади, им препоръчвам да започнат да провеждат ежегодни профилактични прегледи. Защото значим рисков фактор е фамилната обремененост. 

При 10 до 16% от новите случаи има фамилност на заболяването, обвързани с майка, сестра, баби в семейството. Установено е, че мутациите на гените BRCA1 и BRIA2, а също и TP53 се асоциират с генетична предиспозиция при рака на млечната жлеза. 

Начинът на хранене донякъде също има отношение, тъй като системната консумация на алкохол при млади жени, както и приемът на голямо количество липиди, повишават риска от заболяването. Хормоналните фактори също влияят. Удължена времево експозиция на млечната жлеза към действието на ендогените или екзогенните естрогени е доказан ендокринен рисков фактор. 

Така например, при жени с по-рано настъпила менструация и късна менопауза, или късно първо раждане (след 30 години) съществува определен риск от развитие на рак на млечната жлеза. От външните рискови фактори мога да посоча йонизиращото лъчение и рентгеновите изследвания, както и лъчелечението при жени до 40 години. Те също повишават риска. По-често боледуват от рак на гърдата жени с предхождащ овариален и ендометриален карцином. 

Както виждате, има доста фактори, които влияят върху развитието на рак на гърдата. Но най-важното е следното: както ежегодно жените ходят на гинеколог, така трябва да си правят и мамологичен преглед, за да се оценява тяхното състояние. И дори и да се открие някоя формация, тя да е в ранен стадий, когато можем да кажем, че е напълно лечима. Т.е., когато образуванието е разположено около или в гърдата. Когато вече заболяването е напреднало и разпространено в лимфни възли, в черен дроб, в кости, тогава то е по-трудно лечимо и общата продължителност на преживяемостта при тези пациентки е малка.

- Винаги ли се налага операция при рак на млечната жлеза? Какъв е правилният алгоритъм? 

- Терапията е комплексна: както онкологична (медикаментозна), така и с операция. От биологията на тумора зависи как ще започне лечението: дали първо ще бъде операция или ще заложим на неадювантното (предоперативното) онкологично лечение. Когато туморът е HER-позитивен, тройно негативен, най-правилното лечение е първо да се започне с таргетна прицелна терапия  или имунотерапия. И след това да се пристъпи към хирургичното лечение. 

Защо това е така? Защото ние виждаме резултатите от това предоперативно лечение как намалява по размери тумора, а в някои случаи напълно изчезва, на което казваме патологичен пълен отговор към терапията. И тогава вече ние като хирурзи можем да направим по-малък обем хирургична интервенция, т.е., да съхраним гърдата на жената. И тя да се събуди с гърда именно заради органосъхраняващата операция. 

Оперираме и правим реконструкция на гърдата, без компромис с онкологичното заболяване. В някои случаи, когато туморът е по-малък по размери, когато не е HER-положителен, когато е хормонално-чувствителен, с малки размери, тогава може директно да се подходи към оперативното лечение. След което на втори план се провежда постоперативното онкологично лечение. В повечето случаи, когато  сме съхранили гърдата, се продължава с лъчетерапия, при която останалата тъкан от органа се облъчва. 

- Може ли при такава диагноза пациентката да се размине без операция? 

- Бих казал, че оперативното лечение трябва да бъде задължителен етап от терапията. Да, има терапии, които наистина повлияват тумора на 100%. Но ние не знаем, въпреки тази чувствителност на тумора към провежданото лечение, дали в перспектива, след като спре това лечение, формацията няма да се появи отново. Така че обикновено маркираме мястото, където е бил туморът и когато наистина се повлияе добре от предоперативното лечение, тогава правим по-малки като обем оперативни интервенции. Дори и частична резекция на част от гърдата, за да отстраним тумора.

- Как реагират вашите пациенти, след като чуят диагнозата? 

- В повечето случаи жените са шокирани, когато научат диагнозата си, задават си много въпроси „защо на мен“. Но при разговора с моите пациентки намирам начин да им дам спокойствие, да им покажа, че има нови и ефективни методи за лечение. Да ги уверя, че трябва да провеждат терапията и в никакъв случай да не се отказват от лечението. Те са наясно, че лечението е комплексно и не е само хирургия.

В този процес се включват хирурзи, онколози, лъчетерапевти, впоследствие психолози и рехабилитатори. Този процес е доста продължителен и ние ги убеждаваме, че трябва да продължат лечението, да спазват именно тази последователност, която заедно с онкологичната комисия сме избрали точно за конкретния пациент. Най-важното е да се постигнат добрите резултати от това лечение и то да се проведе докрай.

Това, че пациентката ще отрече, ще отхвърли диагнозата, няма да спре заболяването. Напротив, на следващ етап то ще се върне с разсейки в лимфни възли, в черен дроб, в кости, където най-често се разпространява туморът при рака на гърдата. И тогава вече лечението е много по-трудно. Много повече са страничните ефекти от него, тъй като терапиите са по-тежки и токсични. Освен това, ефектът от това лечение е по-малък. 

Така че трябва наистина да приканваме жените да ходят ежегодно на прегледи, за да може дори и когато са развили това заболяване, то да бъде хванато в начален стадий, когато може да се каже, че е напълно лечимо. Ракът на гърдата в днешно време може да се лекува. Когато туморът е само в гърдата, когато е малък, когато е хванат навреме и прилагаме правилните терапии, можем да кажем, че лекуваме рака на гърдата.

- Смятате ли, че българката се научи да мисли и да се грижи повече за здравето си като цяло и в частност за заболяването, което обсъждаме?

- До известна степен, да. Но има социални групи, които са изолирани, не участват в този процес. Трябва да се разяснява по-широко, желателно е в процеса да се включат и общопрактикуващите лекари, където всеки от пациентите има здравно досие. Когато личният лекар забележи, че пациентката отдавна не е ходила на профилактичен преглед, да я прикани да го направи и да я насочи към съответния специалист.

Освен това общопрактикуващите лекари имат възможност да дават  направление за провеждане на ехография и на мамография: изследвания, които трябва да са част от профилактичния преглед. Така че всички специалисти трябва да участват в този процес. А ние, хирурзи, рентгенолози, онколози, патолози, лъчетерапевти, сме част от мултидисциплинарния екип. 

Лечението на рака на гърдата изисква такъв мултидисциплинарен екип, тъй като именно той ще вземе най-доброто решение за лечението на тези пациенти. За съжаление, все още в България не можем да лекуваме по най-добрия начин, въпреки че разполагаме със съвременни лекарства, които се реимбурсират от Касата. Те могат да се предписват на пациентите, така че да провеждат най-доброто лечение.

Сериозен проблем е, че на много места се отстраняват целите гърди, без да има нужда от това и не се предлага Онкопластична операция с реконструкция. Няма връзка между отделните специалности в екипа. Няма обособени клиники и отделения.

На 11 май в НДК предстои Първа национална конференция на хирурзите на гърда. Идеята е да се обединим всички хирурзи, които работим с онкологични заболявания на гърдата. В България това са общи, гръдни хирурзи, гинеколози и пластични  хирурзи, които също участват в процеса на оперативното лечение. Целта е да се обединим  първо в Асоциация и да изберем експертен съвет, който да защитава нашите интереси пред институциите Здравна каса, Министерство на здравеопазване, Български лекарски съюз. Искаме ние специалистите, а не някой друг, да зададем и наложим най-новите тенденции в оперативното лечение на рака на млечната жлеза.

А това означава, че операциите, при които се отстраняваше напълно гърдата, трябва да останат на заден план. Тези нови тенденции са свързани със запазването на гърдата дори и при жени, на които се налага заради вида на тумора да се отстрани цялата. Има опции тя пак да се събуди с гърда. Има възможности за това с реконструктивни техники чрез импланти, чрез реконструкция със собствени тъкани. 

Целим жената, като се събуди след операцията, да се чувства пълноценна, да се върне към социалния си и работния си начин на живот. Защото това е друг сериозен проблем. Тези жени, особено ако са в по-млада възраст, трудно се връщат към социалната си среда. Те се изолират от близките, от приятели, от колегите. 

Другата важна цел на тази първа конференция е да се обединим в общи алгоритми на оперативно лечение, и то винаги след провеждане на кор биопсия на гърдата. Да уточним и утвърдим критериите за сертифициране на специалистите; формите и нивата на обучение на младите специалисти и специализанти. Така ще можем да дадем най-доброто на пациентките с това онкологично заболяване. 

Не се провежда скрининг

„Има какво да се желае в посока скрининг на заболяването. Националният раков регистър и проследяването не работят, както бихме желали. Ние получаваме информацията основно чрез  Здравна каса, чрез преминали пациенти и онкологичните комисии. Те ни посочват стадия на заболяването, хистологичните варианти. Затова твърдя, че има много още какво да се желае по отношение на профилактиката и скрининга на рака на гърдата. Вече трябва да говорим за по-различен подход, за обвързаност на клиниките. В много от страните специалистите в обособените там Центрове за гърда са обвързани и работят в едно отделение: говоря за патолога, хирурга, онколога. Докато в България нещата са доста различни: хирурзите са в една клиника, онколозите в друга и я няма тази обвързаност на звената. Ние се борим именно за създаването на такива центрове, където всички специалисти от мултидисциплинарния екип са обединени в една клиника. Или пък в отделни клиники, но обвързани помежду си чрез обща система база данни. Това им дава възможност да следят пациентите, да ги проследяват във времето, във всеки конкретен етап. Да вземат решения, да назначават нови терапии, да променят назначените такива”, обясни лекарят.

Яна БОЯДЖИЕВА