Д-р Пламен Нейчев: При съвременните упойки рисковете са сведени до минимум

Д-р Пламен Николов Нейчев е началник на Отделението по анестезиология към Клиниката по анестезиология и интензивно лечение на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ от 2013 г.

През 1991 г. завършва Медицински университет, гр. София. През 1999 г. придобива специалност „Анестезиология и интензивно лечение”, а през 2017 г. втора специалност  – „Спешна медицина“. По време на своята кариера през 2003 г. специализира Лечение на болката и амбулаторна анестезия в Израел, Бер Шева – Soroka Medikal Center. В периода 1992-2006 г. е научен сътрудник трета степен – анестезиолог реаниматор в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. От 2006 г. до 2009 г. е началник на ОАРИЛ – НМТБ „Цар Борис ІІІ“. 

До 2013 г. е началник на „Шокова зала“ на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. Интересите и компетентността на д-р Нейчев са в областта на амбулаторната анестезия и лечението на болката. Притежава редица сертификати от участия в конгреси в страната и чужбина.

Разговаряме с д-р Пламен Нейчев за видовете анестезии, рисковете и плюсовете от тях.

- Д-р Нейчев, много пациенти се страхуват от анестезията, когато им предстои оперативна интервенция. Бихте ли разказали за развитието на съвременната анестезия и какви рискове съществуват при прилагането й?

- Рискове винаги съществуват, но при съвременната анестезия те са сведени до минимум. Медикаментите са много пречистени и се разграждат бързо от организма. На практика, при осъществяване на една амбулаторна анестезия до час медикаментите вече не съществуват в човешкото тяло. Те са метаболизирани или са се саморазградили. Именно поради тази причина, страховете на пациентите са неоснователни, когато става въпрос за самата анестезия. 

Доколкото обаче анестетиците отнемат съзнанието на пациента, страхът е основателен и това е нещо съвсем нормално. Този страх е разбираем, но с един по-детайлен и човешки разговор с пациента тези страхове се преодоляват. Според мен, няма основание пациентите да се притесняват нито от упойката, нито от това, че някой друг ще им отнеме съзнанието. 

- Кои са видовете упойки, използвани при съвременната анестезия?

- Анестезиите се делят най-общо на регионални/периферни нервни блокади, спинална и епидурална анестезия и общи. Регионалната анестезия блокира предаването на болката от определена част на човешкото тяло, например горен или долен крайник. Разликата между спиналната и епидуралната анестезия се състои в това, че се прониква в различни структури на интратекалното пространство. 

Епидуралното пространство е широко 2-3 мм и е разположено преди спиналното, като там се изисква по-голям обем анестетик, повече прецизност и тактилен усет, което зависи от опита и знанията на анестезиолога. Спиналната упойка също не е лесна и проста анестезия, но все пак се прониква в едно пространство, което е доста по-широко и белегът за него е протичането на ликвор от края на пункционната игла. От тази гледна точка, може да се каже, че епидуралната анестезия е малко по-трудна за изпълнение. 

- При кои интервенции се използва регионална анестезия?

- Регионалната анестезия има много приложения. Спиналната анестезия често се прилага при интервенции върху долни крайници, областта на седалището и долната част на корема, както и при раждане чрез цезарово сечение. 

Епидуралната анестезия може да се използва както за анестезия в гореописаните области, така и като постоперативна аналгезия при гръдни травми, при големи коремни операции и обезболяване на раждането, след поставянето на епидурален катетър.

Д-р Пламен Нейчев

Продължителната епидурална катетър-аналгезия е с широко приложение и масово се използва от анестезиолозите. Вече съществуват и съвременни устройства, които дозират анестетика, който се аплицира през катетъра в епидуралното пространство чрез еднократен сет.

Този сет представлява механичен стречер, който се зарежда с около 250-300 мл. анестетик, достатъчен за няколко дни. След изчерпване на анестетика, катетърът се премахва и стречерът се изхвърля, тъй като се използва еднократно. По този начин пациентът е обезболен качествено в рамките на тези няколко дни.

- Бихте ли разказали малко повече за общата анестезия?

- Общата анестезия е съставена от три компонента – отнемане на съзнанието на пациента, обезболяване и мускулна релаксация, за да могат хирурзите да си свършат работата. За тази цел, колкото и страшно да звучи, ние „убиваме“ пациента и го държим на ръба между живота и смъртта, като поддържаме и следим жизнените му функции.

Може би не е съвсем удачно да го споменавам по този начин и не искам с това да изплаша хората, но обяснявам точно това на специализантите по анестезиология и интензивно лечение, защото искам да разберат правилно отговорността и рисковете, които поемат. При въвеждането на пациента под обща анестезия последователно отнемаме неговото съзнание, обезболяваме го и релаксираме както скелетната, така и гръдната мускулатура. 

Затова е необходимо да възстановим дихателната функция, като интубираме трахеята и включим болния на апаратна вентилация. В рамките на три минути трябва да интубираме пациента, защото в противен случай ще загине, ако нямаме алтернативен начин за вентилация. За успокоение на пациентите само ще спомена, че такива алтернативни начини на обдишване са осигурени във всяка операционна зала и рискът от фатален изход, поради невъзможност за интубация на трахеята, е равен на нула.

Д-р Николай Увалиев: След фаст-трак анестезия се идва веднага в съзнание

- Какво означава комбинирана анестезия?

- Това е така наречената интегрална анестезия. При нея се поставя епидурален катетър или се извършва спинална анестезия за областта,  която ще се оперира и след увод в анестезия, пациентът се интубира, като се преминава и към обща анестезия. Този вид анестезия се прилага, само ако съответната област е подходяща за обезболяване със спинална или епидурална упойка.

По този начин се намалява в пъти консумацията на опиати, с които обезболяваме пациентите по време на анестезията. Съществуват много видове опиати, като някои от тях са с дълго действие, а други с късо и ултракъсо действие.

Интегралната анестезия е много добро средство за намаляване консумацията на опиатите по време на операцията, защото в някои случаи се налага интервенцията да продължи дълго време. Това трупа огромно количество опиоиди и техните разградни продукти в организма на човек, което има своите последствия. 

- Какъв период е нужен на човешкото тяло, за да се изчисти от анестетиците и колко време е необходимо да мине между две анестезии, когато става въпрос за планови операции?

- Няма точно определено време, което е необходимо за изчистване на медикаментите от тялото, тъй като всяка анестезия сама за себе си  включва различни анестетици, в различни дози. Най-често използваните мускулни релаксанти и венозни хипнотици се саморазграждат, като действието им е зависимо от времето и топлината на тялото. Те се елиминират, без да има нужда от участие на чернодробните ензими. Ако за интраоперативно обезболяване се използват опиати с ултракъсо действие, няколко минути след прекратяване на инфузията им пациентът започва да усеща болка. 

Затова е необходимо преди това да сме обезболили пациента – най-често с нестероидни противовъзпалителни. Когато болният е под обща анестезия, ние отнемаме съзнанието с изпаряем анестетик – Севоран или с венозен анестетик – Пропофол. По-дълго действие върху организма имат изпаряемите анестетици, защото повишават секрецията в алвеолите на белия дроб, а при компроментирани пациенти може да доведе до нарушения в газообмена, постоперативно. 

На практика, странични ефекти могат да се проявят, ако се използва по-дългодействащ опиат и се приложи по-голяма доза. Възможно е да се появи сърбеж по кожата, замаяност, гадене и повръщане, но за около 24 часа тези симптоми отшумяват. Има някои бензодиазепини, чиито разпадни продукти са метаболитно активни, но те се използват много рядко в практиката, тъй като съвременните такива нямат активни деривати. 

Комбинацията от всичките медикаменти води до лека замаяност, дезориентираност при по-възрастните хора, която може да продължи до два, три дни, но това се случва рядко. Колкото до въпроса – колко време трябва да мине между две анестезии за планови операции, мога да кажа, че това зависи от вида на интервенциите и времето за възстановяване. Анестезия се прилага, когато има оперативна намеса, а тя е свързана с определена травма и когато тя отшуми, тогава може да се планува следващата операция.

- Продължителността на времето под анестезия предразполага ли към по-големи рискове за пациента?

- Да, разбира се. Продължителността на анестезията е фактор, който не зависи от нас, а от операторите, вида на травмата или заболяването, и естеството на самата операция. Колкото повече време пациентът е под анестезия, толкова повече се натрупват медикаментите, за които вече споменах и съответно събуждането е по-трудно. Обикновено, по-дълги операции се налагат при пациенти, които са с променен терен, коморбидитет, онкологични заболявания. 

Това още повече усложнява както воденето на анестезията, така и прилагането и комбинирането на медикаментите. Често се налага такива пациенти да останат известно време в отделението по интензивно лечение за наблюдение в ранния следоперативен период. Но това е така поради състоянието на самия пациент по време на операцията, а не толкова от самата анестезия. 

- При въвеждане на пациента под обща анестезия кои центрове на мозъка се блокират? И свързани ли са те с центъра на съня?

- Няма подтискане на центъра на съня, а има определени рецептори, които се блокират чрез медикаменти и предизвикват отнемане на съзнанието. Когато човек под анестезия заспи, много рядко сънува. Лично съм разпитвал пациенти, които са били под обща анестезия дълго време, и те споделят, че не сънуват. Но такива пациенти, които са били под амбулаторна анестезия или т.нар протоколна седация за 15-20 мин., имат най-различни сънища.

  Когато се прилага протоколна седация, отнемаме съзнанието за кратко време, без да подтискаме дишането и да прилагаме мускулни релаксанти. Тук ключова роля играе дозата на медикамента, какъв вид е той и за колко време се прилага. В някои случаи дори не се стига до венозно обезболяване, защото хирургът прилага местна (инфилтративна) анестезия, а анестезиологът само седира пациента, за да не присъства на собствената си операция.

По този начин спестяваме на болния излишния стрес, слушайки ни какво си говорим по време на операцията, защото ние все пак сме хора, а не роботи. И в този смисъл, дори когато пациентът е с приложена спинална или епидурална анестезия (т.е. не изпитва никаква болка), е препоръчително да бъде седиран.

- Различават ли се методите на анестезия при деца и възрастни, и малките по-лесно ли понасят упойките?

- Принципите на анестезия при деца и възрастни са едни и същи.   

Д-р Георги Милошев: Хипнозата е анестезията на бъдещето

Разликата е в дозите на анестетиците и факта, че децата са с по-бърз метаболизъм на някои от тях. Разбира се, подходът към децата е по-различен и изисква особено внимание както към малкия пациент, така и към родителите. Особено важно при децата е качественото следоперативно обезболяване.

- Съществуват описани случаи за хора, имащи различни преживявания по време на обща анестезия. Какво е вашето обяснение за това явление? 

- Логично или научно обяснение на тези преживявания няма. Дали са  плод на фантазията или повишената емоционалност на самия пациент,  не може да се прецени, но и да се отрече. Причината може да се крие в промяната на мозъчната активност по време на общата анестезия, което е строго индивидуално и е обект на друга медицинска специалност.

Има и случаи на „грешка в анестезията” – недостатъчно дозиране на хипнотиците или изпаряемите анестетици, но това се случва изключително рядко. В съвременния мониторинг по време на обща анестезия вече се включва и мониториране нивото на съзнание, така че тази опасност е сведена до минимум.

- Покрай пандемията от ковид все повече се говори за липсата на достатъчно анестезиолози в България. Откога съществува този проблем и каква е причината за него според вас?

- Темата не е нова, но наистина покрай тази пандемия се заговори и за това в общественото пространство. Проблемът с липсата на достатъчно анестезиолози и анестезиологични сестри е хроничен и е тенденция от близо две десетилетия.

Причините според мен, се крият в големите отговорности на специалистите по анестезиология и интензивно лечение, тежката специализация и ниското заплащане. Когато прибавим и традиционното неразбиране и понякога снизходително отношение на хирурзите към работата ни, не е трудно да си обясним тази тенденция.

Неоспорим факт е, че лекарите и сестрите, работещи в реанимационните и анестезиологични структури на болниците, понасят най-голямата тежест от лечението на пациентите с тежко протичане на ковид. Напрежението, на което са подложени вече близо две години, води до „професионално прегаряне“, известна демотивация и допълнителен отлив на кадри. 

Деляна УЗУНОВА