Д-р Виолетка Икономова: Топлинните процедури и ултразвукът задълбочават петнистата остеопороза

Д-р Виолетка Икономова е началник на Отделение „Физикална терапия и рехабилитация“ в „Токуда Болница“, гр. София.  Завършила е Медицински университет-София през 1987 г. През 1991 г. й е призната специалност „Физикална терапия и рехабилитация”. Първите години след завършването си работи по разпределение в Кюстендил. От 1993 до 2006 г. е част от екипа на отделението по „Физикална терапия и рехабилитация” в УМБАЛ „Царица Йоанна”.

Завършила е курсове по рефлексотерапия/иглотерапия, лазертерапия и акупресура, мануална терапия, електродиагностика и електростимулация.

Специализирала е неколкократно в болниците на „Токушукай Медикъл Корпорейшън“ в Япония.

Член е на Българската асоциация по физикална медицина и рехабилитация.

Оглавява Отделението по „Физикална терапия и рехабилитация” в МБАЛ „Токуда” от откриването й.

Синдромът на Зудек е едно от най-значимите усложнения при травми на крайниците, като случаите зачестяват през последните години. Има много фактори, които увеличават риска от развитие на синдрома. Но според експерти в тази област, в 75% от случаите патологията дебютира поради липсата на необходимото физио- и кинезитерапевтично лечение. Следователно, в никакъв случай не трябва да се пренебрегват такива процедури, тъй като от тях зависи пълнотата на възстановяването след травмата. 

Затова разговаряме с д-р Виолетка Икономова, специалист по физикална терапия и рехабилитация”, за това какво представлява синдромът на Зудек, през какви етапи преминава и кои физиотерапевтични методи са показани за лечението му.

- Д-р Икономова, синдромът на Зудек е включен в списъка на състоянията, които все още представляват загадка на медицината. Дори някои го смятат едва ли не за въображаемо състояние. Бихте ли пояснили какво представлява този синдром?

- По отношение на диагностиката синдромът не е загадка за медицината, тъй като вече има обективни методи, които го доказват. Остават казуални причините за възникването му – за тях може да се спори. 

Синдромът всъщност представлява локална петниста остеопороза. Възниква на места, където има нарушаване на целостта на тъканите – било то на костите или на меките тъкани. Засяга най-вече крайниците – ръка или крак.

- Какво е сходното и различното между синдрома и остеопорозата?

- При синдрома на Зудек казваме, че има локална петниста остеопороза. Тя се развива само на определено място от човешкото тяло, докато остеопорозата като понятие е заболяване, обхващащо цялата костна структура. Като при двете заболявания причините могат да бъдат различни.

- При всяко счупване организмът ни се опитва да възстанови мястото на травмата. Какво се обърква в този процес, за да се появи зудековата атрофия?

- Най-често се счита, че синдромът на Зудек е съдово увреждане на мястото, където е самата фрактура. Впоследствие, това съдово увреждане и намаляването на кръвообращението водят до засягане и на малките периферни нерви на същото място. Това е патогенезата, по която се развива синдромът на Зудек. По този начин се получава тази атрофия на костта. Като причина може да се отбележи и това, че например, е възможно да имаме недобро наместване на дадената фрактура. 

Тоест, не е добре поставена имобилизацията на мястото на счупването, което е довело до появата на болков синдром, който отключва съдовото увреждане. И затова много често се използва в практиката другото наименование на синдрома – алгоневродистрофия. Тоест, процесът вече обхваща съдовите нерви и се получава дистрофия и при тях. Също така, друга причина за развитието на зудековата атрофия може да бъде и ненавременното започване на раздвижването на участъка от тялото – по-продължителната от необходимото имобилизация на фрактурата.

- Жените или мъжете страдат по-често от синдрома?

- При жените синдромът на Зудек е много по-често срещан. Това е напълно обяснимо с факта, че по принцип жените по-често страдат от цялостна остеопороза и съответно, по-често ще са засегнати и от синдрома на Зудек. Тази по-голяма честота се обяснява и с по-сложните механизми в женския организъм: ендокринни и хуморални.

- Свързано ли е това и с по-лабилната психика на жените?

- Някои изследователи смятат, че и това е причина за по-голямата честота на синдрома на Зудек при жените. Затова някои от специалистите препоръчват като част от медикаментозната терапия да се включват успокоителни медикаменти.

Д-р Виолетка Икономова

- Ако не се проведе своевременно и адекватно лечение, може ли да доведе до по-тежки усложнения синдромът на Зудек?

- Самият синдром се явява тежко усложнение след фрактури на крайниците. Проявата на т.нар. контрактури се изразява чрез ограничения в подвижността на определения участък в засегнатия крайник. Може да се стигне и до пълно обездвижване на мястото.

Второ, състоянието се влошава и от дистрофичните промени по кожата – тя става цианотична, синкава, изтънява. Подкожният слой на мястото също се редуцира. Така че това са доста сериозни проблеми, които биха довели дори до инвалидизация, в зависимост от участъка, на който са тези контрактури.

- Синдромът „рамо-ръка” също ли е сред тези усложнения?

- Не, „рамо-ръка” е един рефлексогенен синдром, който се проявява например, при фрактура на китката. Няколко месеца след такава травма започва болка в рамото, която се развива абсолютно по рефлекторен път. Ето това състояние например, също не е точно изяснено как се получава патогенетично.

Също така, много често при фрактури на стъпалото реагира колянната или тазобедрената става. Така че това е сравнително по-рядко усложнение, в сравнение със самия синдром на Зудек, но доста често се случва и то в практиката ни.

- Споменахте за рентгеновите изследвания. Има ли и други образни изследвания, които намират приложение в диагностиката на синдрома на Зудек?

- Прилагат се и ударните изследвания със скенер и ядрено магнитен резонанс, но те доказват същото, както и рентгенът. И между другото, много повече информация ни дава обикновената рентгенова снимка, в сравнение с тези, по-модерните нови изследвания

Тъй като остеопорозата е доста типична, не може да бъде сбъркана с нищо друго, когато вече имаме добре оформена зудекова атрофия и заболяването не е в началния си етап на развитие, защото рентгенологично синдромът започна доста по-късно. Виждаме на рентгена промените през втория-третия месец.

- Има ли ефективни мерки, с които да профилактираме появата на синдрома на Зудек?

- Има, разбира се, такива мерки. На първо място това е да се осигури оптимален покой на имобилизирания крайник и да не се предизвиква, да няма болка по време на имобилизацията. Всяка болка при фрактура и имобилизация крие риск от развитието на синдрома на Зудек. 

Второ, по отношение на профилактиката е хубаво пациентите да бъдат съветвани да правят гимнастика на останалите стави, които са близко до пострадалата част от тялото, китката например. Да се започне от упражнения с раменната и лакътната става, пръстите, ако са извън имобилизацията, което ще доведе до подобряване на кръвообращението и ще профилактира увреждането на съдовете, което би причинило острата поява на остеопорозата.

- Какви физиотерапевтични методи прилагате при синдрома на Зудек?

- Говорим в случая за физиотерапевтични методи, когато синдромът вече е развит. Започваме в началото винаги с кинезитерапията, тоест, с упражненията за раздвижване. Важното, което трябва да се знае, е, че тези упражнения винаги се правят до болка, както казваме ние. Тоест, до степента, в която пациентът започва да усеща болка. Болката не бива да се допуска, тъй като болният ще попадне в един порочен кръг – ако болката се увеличи, заболяването се засилва още повече.

Често провеждаме тези упражнения с криотерапия, тоест, с ледено блокче. Това обаче, също е много деликатно, защото знаем, че студът свива кръвоносните съдове, а при синдрома имаме увредено кръвообращение. Затова го използваме само за няколко секунди – обработваме мястото, което ще раздвижваме с цел да блокираме нервните рецептори за болка, така че пациентът да не усеща болка и да може упражненията да бъдат и по-добре изпълнени.

Други от физиотерапевтичните процедури, които провеждаме, това са: магнитното поле, лазер, интерферентен ток. И тук е мястото да кажем, че в никакъв случай не провеждаме топлинни процедури, масажи и ултразвук от нашите физиотерапевтични методи, тъй като те задълбочават процеса.

- Какъв ефект целите с прилагането на физиотерапевтичните методи, за които споменахте?

- Целта е да подобрим кръвообращението. Всички тези методи, които изброих, имат способността да разширяват кръвоносните съдове и да подобряват храненето на тъканите, което, така или иначе, е нарушено поради увреждането на съдовете.

- Достатъчни ли са като продължителност клиничните пътеки, предвидени за физиотерапия при синдрома на Зудек?

- Лечението на синдрома продължава дълго. Както споменах, подострият и хроничният стадий понякога продължават до 6 месеца, а в някои случаи и до 1-2 години. Така че това, което осигурява Здравната каса като пакет от 10 процедури, е много малко и недостатъчно. Обикновено провеждаме няколко курса – 3, 4 и 5, като между тях даваме малка почивка на пациента. Като под почивка имам предвид това, че той не провежда физиотерапевтичните процедури, но трябва да продължи с упражненията в домашни условия.

- Балнеопроцедурите препоръчителни ли са и в кой период от развитието на синдрома?

- В острия и подострия стадий балнеопроцедурите са противопоказани, защото повечето от тях са топли води, а вече споменахме, че топлината в тези периоди не се прилага. Но, когато заболяването е в хроничния си стадий, могат да бъдат използвани, тъй като минералната вода също подобрява трофиката и храненето на съдовете.

- Имате няколко специализации в Япония. Какъв полезен опит от японските ви колеги привнесохте в практиката си у нас?

- В България специалността ни е известна само с физиотерапията, а рехабилитацията някак си при нас остава на по-заден план. В Япония рехабилитацията е на първо място, а физиотерапевтичните процедури са подпомагащи – могат да се прилагат, но е възможно и да не се използват. Тоест, при тях кинезитерапията, известна в нашите среди под това име, е водещата в нашата специалност.

- Каква е разликата между кинезитерапия и рехабилитация?

- Рехабилитацията е много общо понятие. В нея се включват всички фактори на физиотерапията, балнеолечението, топлолечението и т.н. Докато под кинезитерапия се разбира лечението с движение, тоест с упражнения.

- В Япония прилагат ли по-специфични методи и техники, характерни за източните народи?

- Разбира се, че се прилагат. Но те не са скрити само за тях, а са общоизвестни. След откриването на болницата, имахме съпорт от няколко техни специалисти, които останаха впечатлени, че всичко, което правят те, прилагаме и ние. Дори бяха много учудени, че работим рефлексотерапия, иглотерапия и други, по-специфични техни методики.

Причини за заболяването 

Повечето изследователи смятат, че синдромът на Зудек се формира под въздействието на няколко фактора, които провокират появата на подобни симптоми. Патологията възниква след травми, но няма връзка между тежестта на травматичното увреждане и вероятността от развитие на заболяването. Най-честият предизвикващ инцидент е фрактурата на стъпалото и дисталната част на предмишницата. Рисковите фактори за синдрома на Зудек са:

• Психо-емоционални разстройства. При 80% от пациентите в анамнезата се открива тежка или продължителна стресова ситуация. Синдромът на Зудек се диагностицира по-често при хора, страдащи от фобии, психосоматични заболявания, хипохондрия, тревожност и депресивни разстройства.

• Соматични заболявания. Рискът от развитието на симптоми на зудековата дистрофия се увеличава при пациенти с лезии на стомашно-чревния тракт, сърдечносъдовата система и опорно-двигателния апарат: холецистит, хипертония, коронарна склероза, цервикална остеохондроза, дегенеративни процеси в мускулите, сухожилията и периартикуларните тъкани.

• Хормонални нарушения. Сред пациентите преобладават жени над 50 години. Изследователите обясняват това с възрастовите промени в хормоналния фон и в резултат на това, с нарушение на механизмите за регулиране на минералния метаболизъм.

• Конституционни особености. Синдромът на Зудек обикновено се среща при ниски хора, с крехка физика, чието тегло не надвишава 60 кг.

• Според най-новите теории, рецепторите за болка в увредената част на тялото стават възприемчиви към катехоламините, т.е. към „посредниците” на нервната система. Според проучвания върху животни, норепинефринът, катехоламинът на симпатиковите нерви, придобива способността да „активира“ болката, причинена от увреждане на меките тъкани или нерви.

• Според друга теория, причината за синдрома на Зудек е имунна реакция, която води до такива характерни възпалителни симптоми, като зачервяване на кожата, треска и подуване на увредената област.

Милена ВАСИЛЕВА