Доц. д-р Георги Григоров: Раната е следствие, а не причина за болестта

Доц. д-р Георги Григоров е ръководител на хирургичното отделение в МБАЛ „Надежда“ и специалист с над 30-годишен опит в областта на общата, коремната, гръдната и съдовата хирургия. Специализира лапароскопска абдоминална и колоректална хирургия и лазерна терапия в проктологията.

Преминал е специализации по минимално-инвазивна абдоминална и колоректална хирургия във водещи хирургични центрове в Европа – Европейския хирургически институт в Хамбург и Университетската клиника в Тюбинген, Германия, както и по VAC-терапия във Виена. Има над 100 публикации и участия в престижни медицински списания, конференции и конгреси в България и по света.

Професионалните му интереси са в областта на острия панкреатит, хирургичния сепсис, травмата, лапароскопската и отворената висцерална (коремна), съдовата и гръдната хирургия, труднозарастващите рани, проктологията, херниалната хирургия.

Доц. Григоров завършва Медицинска академия – София през 1985 г. През следващите 3 години работи като хирург в Хирургичното отделение на Районна общинска болница – Русе. От 1989 до края на 2015 г. е заместник-началник на II Хирургична клиника на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”. От януари 2016 г. оглавява Отделението по хирургия в МБАЛ „Надежда“.

През 2014 г. доц. Григоров защитава дисертационен труд, а през 2015 г. придобива свидетелство за академична длъжност „Доцент“ по научната специалност „Обща хирургия“.

Основател и редовен член на EATES (сега ESTES – European Society for Trauma and Emergency Surgery), както и на редица български и международни сдружения на хирурзи: ESTES, ISS, IATSIC, EDS, IASGО. Медицински консултант и лектор по лечение на труднозарастващи рани.

Труднозаздравяващите рани са сериозен проблем за целия свят. Не по-малко от 100 000 души у нас страдат от този проблем. Лечението на хроничните рани е много трудно и се извършва по специален начин. Повече по темата сподели хирургът доц. Григоров.

- Доц. Григоров, често срещан проблем ли са труднозарастващите рани? Вие имате най-добро наблюдение върху пациентите.

- Труднозарастващите рани са много разнообразни по характера си. Към този момент нямаме ясна представа за това как се движат като процент пациентите с труднозарастващи рани. Така или иначе, самото наличие на такива пациенти, дори и в минимален процент, води до сериозно натоварване на здравната система. Това означава време и ресурс и, разбира се, финансово обременяване – както за здравната система, така и за самия пациент.

- Коя рана се определя като труднозарастваща?

- Една рана, която няма тенденция към зарастване след период от около четири седмици, се приема за хронична или труднозарастваща.

- Кои заболявания водят най-често до появата на труднозарастващи рани?

- Най-често срещаните заболявания, водещи до образуването на хронични рани, са на първо място по честота, т.нар. венозни язви. Това са язви, които са получени вследствие на усложнено заболяване на вените на долните крайници.

На второ място са т.нар. декубитални рани или от залежаване. Получават се при пациенти, които остават дълго време на легло, най-често след прекаран мозъчен инсулт и други тежки заболявания, като водят до обездвижване и невъзможност за самообслужване. Тези рани се причиняват от притискането на кожата между подлежащата кост и твърдата повърхност на леглото. 

Третият вид е т.нар. диабетно стъпало. Могат да бъдат от съдов, неврологичен и смесен произход, но така или иначе, създават сериозни проблеми при пациенти с дългогодишен диабет и лечението им е много трудно.

На четвърто място в групата „други” трябва да се посочат раните при хронична артериална недостатъчност, когато имаме запушване на артериите, най-често – на долните крайници. Тъканите некротизират и се развива т.нар. суха гангрена.

Има и много други заболявания, които водят до образуване на труднозарастващи рани, тъй като засягат малките кръвоносни съдове – т.нар. васкулити.

- Какво представляват васкулитите?

- Васкулитът е понятие, което включва в контекста си много заболявания – на съединителната тъкан (например ревматоидния артрит, при който са засегнати най-вече ставите). Малка част от пациентите с това заболяване развиват много труднозарастващи и болезнени хронични рани на долните крайници

Тук трябва да се споменат и онкологично болните, които са част от групата на т.нар. имунокомпрометирани пациенти. При тях има занижен праг на собствения им имунитет, което може да доведе до образуване на такива рани.

Виждате, че палитрата от заболявания е доста богата, но най-често срещаните са венозните, декубиталните и диабетните рани. Останалите са по-редки.

- А раните след оперативна намеса?

- Досега говорихме за труднозарастващи рани от хронични заболявания. Разбира се, има и такива рани, но те са друга група – т.нар. усложнени постоперативни рани. Свързани са на първо място с естеството на подлежащото заболяване, което е лекувано чрез тази операция и с развитието на евентуални следоперативни усложнения. Не на последно място и с материалите, които са използвани.

- При пациенти, при които раните след операция не зарастват повече от четири седмици, към кого трябва да се обърнат? Това са пак труднозарастващи рани?

- Препоръката е пациент, който е опериран от даден хирург, да се обърне първо към него, ако има някакъв проблем. Защото проблемите при конкретния пациент се познават най-добре от този, който го е оперирал.

- Казахте, че най-трудно се лекуват декубиталните рани, варикозните и диабетното ходило. Какво имате предвид под „най-трудно” – това, че лечението е продължително или друго нещо?

- Раната е следствие, а не причина. Тоест, ние, лекувайки предимно следствието, не премахваме причината. Затова лечението на такива труднозарастващи рани е мултидисциплинарно и комплексно. В него участва поне един хирург и една специализирана медицинска сестра, заедно с цял екип от други специалисти. Само така то може да бъде проведено правилно и точно. Какво имам предвид? 

Например при диабетно стъпало е наложително да участва ендокринолог – той е този, който трябва да компенсира и да доведе до добър баланс захарната болест. На второ място е необходим и невролог, който да даде заключение доколко периферната невропатия при този пациент е напреднала и да проведе необходимото за това лечение.

Трябва да участва и съдов хирург, който да прецени проходимостта на магистралните кръвоносни съдове на долните крайници. Необходим е и общ хирург, който да обработва раните, и една медицинска сестра, която да ги поддържа. Както виждате, това е доста сложен и комплексен процес, ако се прави както трябва.

Доц. д-р Георги Григоров

- Една любима тема на българите – самолечението. Какво ще им кажете?

- Много хора прибягват до самолечение по ред причини: финансови, недоверие в здравната система и т.н. Аз лично съветвам хората да не го правят.

- Защо?

- Пациентът, които е с такава рана, вече има сериозен проблем. Домашното лечение (не казвам, че в определен малък процент то не е успешно) в повечето случаи води до това, че тези рани стават все по-големи, усложнени и по-трудно могат да бъдат повлияни от специалистите, които се занимават с тях. Тоест, самолечението от непрофесионалист на такива рани усложнява нещата допълнително.

- Защо ние, българите, така с лека ръка решаваме, че можем да се справим сами с такъв сериозен здравословен проблем?

- В народопсихологията, в съзнанието на хората, съществува тази нагласа: „Имам рана, обаче тя не зараства. Тогава трябва да й приложим някакво специално лекарство, с помощта на което да оздравее”. Хората не различават хроничната рана от останалите, а и не е тяхна работа да го правят. 

И започва ходенето по билкари, търсенето на някакви чудодейни мехлеми, които, пак казвам, в определен процент от случаите може и да помогнат, но не и при останалите, които моите колеги виждат всеки ден в практиката си.

Самолечението води до усложнени и занемарени рани, тоест, в по-големия си процент, без да се разбира причината, видът, състоянието на раната. Една рана трябва да бъде оценена комплексно, това не е само дефект на кожата, а има и много други фактори, които трябва да бъдат проследени. 

Самолечението води до влошаване на състоянието. Имам предвид, че не бива да се разчита на чудодеен ефект. Вярата в такива лекарства означава, че се връщаме много назад във времето, когато не е имало никакво познание за специфичния вид на раната, предизвикана от основно вътрешно заболяване. Съвременната медицина си има определени проверени принципи за лечение.

- Кои са факторите, от които зависи успехът и ефективността на лечението?

- На първо място трябва да се прецени каква е раната, коя е основната причина, довела до появата й, т.е. да се установи какво е основното заболяване. То трябва да бъде доведено до равновесие, защото най-често това са хронични състояния, които не може да се излекуват, но могат да бъдат стабилизирани. Както е един захарен диабет например. След това вече раната трябва да бъде оценена.

- Какво имате предвид под „оценена”?

- Къде се намира, колко е голяма, в каква фаза на развитие е раневият процес, има или няма инфекция, какви са ръбовете, има ли джобове и чужди тела в нея, които трябва да се отстранят, колко и каква е секрецията от раната и т.н. Виждате колко неща трябва да бъдат преценени, за да се дадат точните наставления за правилното превързочно лечение на раната.

Общо взето, хората (без рани) казват: „Какво толкова – една рана!” Специалистите обаче знаят какво означава да имаш рана. Съвременната тенденция в лечението на тези рани е т.нар. „влажно” лечение.

- Какво означава това?

- Това означава, че след като раната бъде оценена, се извършват такъв вид превръзки (гамата и асортиментът им сега са много богати), които да ни гарантират оптимална среда за оздравяване – нужните влажност и температура. Не е необходимо раната да бъде превързвана всеки ден.

Тя не трябва да е максимално суха, а умерено влажна. Има съвременни превръзки, които овлажняват раната, ако е много суха, и обратното, когато е мокра, отнемат излишния секрет. По този начин се стимулират собствените вътрешни процеси и механизми за очистване на тази рана, което е път към излекуването й.

- Колко отнема заздравяването на една хронична рана, с уговорката, че основното заболяване е овладяно?

- Това зависи от много неща. Първо, от големината на раната 

Ако е 2-3 см в диаметър, може да се затвори за 2-3 месеца, но ако той е 20 см, може да мине година и повече. Именно това е и работата на специалиста – да изясни какво точно лечение трябва да се приложи и в каква последователност.

Пак повтарям, няма магическо лекарство, което като го поставиш върху раната, и тя да оздравее. Първо, раната трябва да се лекува дълго време, второ, самите средства, които се прилагат, да се сменят, за да се предпази тя от негативни ефекти. Тук е мястото и да спомена за една съвременна терапия – вакуумното лечение.

- Какво бихте препоръчали на близките, които се грижат за лежащо болен човек, как да избегнат появата на декубалните рани?

- Тези болни изискват изключително много грижи. Не трябва болният да се оставя да лежи в една позиция. Има и специални антидекубитални матраци. Те поддържат едно променливо налягане под тялото на пациента. Тези пациенти не се хранят добре, след време отслабват и в един момент се получават декубитални рани. Когато вече се е появила рана, най-добре е да се извика специалист.

Декубиталните рани се лекуват трудно с консервативни средства. Може да се използват и превръзки с ефект на възглавничка, които омекотяват като амортисьор досега на тялото с повърхността.

Може да се наложи амбулаторно хирургично лечение на пациента, за да се премахнат мъртвите тъкани и да се премине към съответната последваща терапия – вакуумна или с превръзки. Това вече се преценява от специалиста, който е оценил раната.

- Важното е читателите ни да знаят, че вие разполагате с необходимата техника, познания и опит да лекувате такива хронични рани...

- Когато попаднат при нас такива пациенти, ние можем да преценим раната, да дадем прогноза за лечението. Но това е само от наша страна. Здравето е нещо лично, затова участието на пациента, желанието му да оздравее трябва да бъде налице. Процесът е комплексен – от наша страна желанието да помогнем, от другата страна – пациентът и желанието да му се помогне и да съдейства за получаването на такава помощ. 

- Често получаваме писма от нашите читатели, в които те ни споделят, че ги препращат от един към друг лекар и никой не иска да се ангажира с лечението на тежки декубитални рани на техни близки. Как ще коментирате това?

- Всеки пациент може да се обърне към нас за консултация. В този случай значение има и какво е основното заболяване, довело до появата на декубиталните рани. 

Какво представлява вакуумното лечение?

„Извършва се със специални апарати и превързочни материали, които се поставят върху усложнени рани и създават дозирано постоянно негативно налягане. По този начин се намалява значително продължителността на оздравяването. Говорим за големи и тежки рани. Имахме  пациентка с големи рани на двете подбедрици, при която комбинираната терапия, заедно с вакуумното лечение и трансплантация на кожа, отне шест месеца. Ние, лекарите, имаме най-голямо желание да се случват добри чудеса с пациентите”, обясни специалистът.

 Милена ВАСИЛЕВА