Д-р Светослав Куртев: „Физиологичното пейсиране” е напредък в медицината

“Физиологичното пейсиране” преобърна нашия професионален свят - потенциалът му е сравним с революционни иновации за времето си, като първичната ангиопластика за миокарден инфаркт или сърдечната трансплантация“, обясни кардиологът д-р Светослав Куртев и сподели опита си в прилагането на този нов метод за лечение на сърдечна недостатъчност.

Визитка

♦ Д-р Светослав Куртев е завършил Медицинския университет в София. Придобива специалност по кардиология през 2014 г. В момента е част от екипа на Отделението по инвазивна кардиология с направление електрокардиостимулация към Клиниката по кардиология на УМБАЛ “Александровска”. Преди това е работил в СБАЛССЗ “Св. Екатерина”, МБАЛ “Тота Венкова”-Габрово и Националната кардиологична болница. Специализирал е електрофизиология в Сегед, Унгария. Д-р Куртев е асистент по кардиология в Катедра “Вътрешни болести” на Медицинския факултет към МУ-София.

- Д-р Куртев, какво означава „физиологично пейсиране” и по какво се различава от останалите досега прилагани методи?

- „Физиологичното пейсиране” е напредък в медицината с потенциал, сравним с революционни иновации за времето си, като първичната ангиопластика за миокарден инфаркт или сърдечната трансплантация. Очаква се то да реши проблема с пейсмейкър-индуцираната кардиомиопатия, която в дългосрочен аспект обхваща около 10-15% от пациентите с електрокардиостимулатори и предизвиква висока заболеваемост от сърдечна недостатъчност, съответно – висок процент смъртност, характерен за заболяването и огромни разходи за здравните системи по света.

Разликата с класическия тип пейсиране, който прилагахме до момента, е, че при физиологичното пейсиране имплантираме електрода, подаващ импулси към сърцето, селективно във възбудно-проводната система. По този начин напълно наподобяваме физиологичния модел на възбуждане и съкращение на сърцето, без да го увреждаме с неселективни импулси, както по-рано с класическото пейсиране.

Резултатът продължава да ни смайва дори след голям брой успешни процедури – електрокардиограмата на тези пациенти почти напълно наподобява нормалната и е изключително трудно дори за специалист да каже има или няма работещ пейсмейкър.

- „Физиологично” в представите ни е свързано максимално с естествените процеси в организма. Това ли постигате с метода на практика?

- На практика в съвременната медицина ние, лекарите, се опитваме да надхитрим природата, за да спечелим време за пациентите ни. Понякога това е доста успешно и успяваме да добавим много години качествен живот, друг път създаваме повече проблеми, отколкото решаваме.

С натрупването на познания през годините сме стигнали до извода, че няма по-съвършени процеси и механизми от тези, които природата е създала с милиони години еволюция и затова сме ги приели като „златен стандарт”, към който да се стремим. Такъв „златен стандарт” в кардиологията е нормалният синусов ритъм на сърцето. До голяма степен физиологичното пейсиране наподобява този „златен стандарт”.  

- Какви проблеми решавате с прилагането на новия метод?

- Споменах вече за пейсмейкър индуцираната кардиомиопатия. Тя представлява много неприятно късно усложнение на класическия пейсинг, без възможност да предвидим точно при кои пациенти ще се появи. Това, което знаем за заболяването, е, че се появява по-често при пациенти с висок процент нефизиологичен деснокамерен пейсинг и структурно сърдечно заболяване, без това наблюдение да абсолютизира всички пациенти, които страдат от заболяването. Имаме все повече научни данни, че с физиологичното пейсиране този тип късно усложнение ще намалее значимо или дори ще изчезне.

Съществува и друго направление във физиологичното пейсиране при пациенти със сърдечна недостатъчност, левокамерна систолна дисфункция и широк QRS комплекс на електрокардиограма. С физиологичното пейсиране ние се опитваме да коригираме патологичното нарушение и по този начин да възстановим нормалния модел на възбуждане на сърцето.

Успехът при такива пациенти, дори сравнен с класическата ресинхронизираща терапия (CRT) в клинични проучвания, е много обещаващ. Още по-обещаващо изглежда и комбинирането на двата метода – ресинхронизираща терапия и физиологичен пейсинг, нещо, което направихме няколко пъти през изминалата година в нашата клиника и го демонстрирахме на научни форуми. Но за масовото прилагане на този метод, както за всяко нещо в медицината, са необходими научни доказателства от рандомизирани клинични проучвания, които съвсем скоро очакваме!

-  Въпреки богатия опит на лекарите от болницата в поставянето на пейсмейкъри вие и вашите колеги преминахте специално обучение за прилагането на новия метод. Какви по-специфични умения изисква физиологичното пейсиране?

- Физиологичното пейсиране преобърна нашия професионален свят. Неслучайно на всеки световен конгрес по електрофизиология и кардиостимулация 30-40% от научната продукция е посветена само на тази иновация. 

Новият метод изисква нови умения, допълнителна теоретична подготовка, възможност за работа със сложна апаратура и обучен екип от лекари и медицински техници. Практически обучението в имплантирането на пейсмейкъри започва от начало и преминава през обучителна крива, която никак не е лесна и бърза. Но пък резултатите си заслужават.

През изминалата година в нашата клиника успяхме да обучим практически напълно двама нови лекари на методиката. През тази година, при регистриран голям интерес, имаме заявка за поне още двама обучаващи се колеги извън нашата клиника.

- Как определяте кой пациент е подходящ за метода?

-  Всички пациенти за конвенционално пейсиране, според нас, са подходящи за физиологично пейсиране. На този етап в нашия протокол имаме само две изключения – пациенти с остър миокарден инфаркт, с нужда от постоянен пейсмейкър и такива с перманентна антикоагулация, която не може да бъде спряна перипроцедурно (пациенти с изкуствени сърдечни клапи). Но тези пациенти са много редки и съставляват съвсем малък процент от общата група. 

За изминалите две години, през които практикуваме метода, нееднократно демонстрирахме, че той е възможен при пациенти със септални исхемични цикатрикси от исхемична болест, голяма хипертрофия, некоригирани тежки сърдечни пороци, спешни пациенти с необходимост от моментална имплантация на пейсмейкър, редки кардиомиопатии и болести на натрупването, много възрастни пациенти (най-възрастният ни пациент бе на 96 г.) и още много други. 

Същевременно се опитваме на все по-голяма група пациенти от преминаващите в нашата клиника, въпреки нерешения проблем с пълната реимбурсация, да имплантираме така нареченото LOT (LBB optimized) – CRT. То съчетава класическия метод за лечение на сърдечна недостатъчност – CRT и ЛББ пейсиране, което е тип физиологично пейсиране. Резултатите, които постигаме, изненадват положително дори и най-големите оптимисти, но все пак изчакваме данните от клиничните проучвания, които вървят в момента, преди да заместим напълно с новия метод. 

- Вече имате много пациенти с поставен по този метод пейсмейкъри. Как ги проследявате? Какви са наблюденията ви: какъв е дългосрочният ефект от прилагането му?

- Вече имаме близо 150 пациенти с имплантирани физиологични пейсмейкъри, като последните 110-120 са през изминалата година. Тази бройка е абсолютно несравнима с нито един център в България и е съпоставима с тази на много от големите центрове за електрокардиостимулация по света. Проследяваме пациентите на всеки 6 месеца профилактично или при възникнали оплаквания.

До този момент не сме регистрирали сериозни нови усложнения, като правилното прилагане на новия метод успява да елиминира напълно стари такива, като перфорация на свободната деснокамерна стена на сърцето, която вече е теоретично невъзможна. За дългосрочния ефект на терапията е рано да се говори. Ще го видим през следващите години. 

- Има ли определена продължителност на живот физиологичният пейсмейкър, т.е., налага ли се след време поставяне на ново такова устройство?

- Като всяко устройство на батерии, и физиологичният пейсмейкър има определен живот, но в случая той е дори по-дълъг от конвенционалните пейсмейкъри, защото устройствата, които имплантираме, са с по-добра батерия. Средно продължителността на живот е очаквано между 10 и 14 години и зависи от много условия, включително и от редовните профилактични прегледи. 

След това електрокардиостимулаторите се подменят, като електродите остават същите. През тази година очакваме в България и иновативен пейсмейкър, създаден изцяло само за ЛББ пейсиране, едновременно с другите големи европейски центрове, но по тази тема се надявам да говорим в друго интервю, когато му дойде времето…

Милена ВАСИЛЕВА