Д-р Лилия Иванова: Пудендалната невралгия е инвалидизиращ болков синдром

Д-р Лилия Иванова е специалист по анестезиология и интензивна терапия, завежда “Център за лечение на болката” в Клиника “Малинов” - София. Преминала е десетки курсове в България, Испания, Дания. Като част от екипа на “Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда” от 2011 до 2018 г. д-р Иванова натрупва огромен опит в неинвазивни и инвазивни процедури за интра- и следоперативно обезболяване, регионална анестезия и обезболяване на остра и хронична болка. 

Тя е анестезиолог с дългогодишен опит в анестезията и интензивната терапия в областта на коремната хирургия, гинекологията, съдовата хирургия, неврохирургията, обезболяването на нормално раждане и Цезарово сечение, ортопедията, като има определен насочен интерес към обезболяването на болка от всякакъв произход и регионални блокади. 

Завършила е курс по регионална анестезия и криоаналгезия (крионевролиза) и радиофреквентна аблация на периферни нерви под ултразвуков контрол, под ръководството на Игор Филиповски - завеждащ “Крио Център” в Дания.

В това интервю ще обсъдим една нова и почти непозната тема. Става дума за т.нар. пудендална невралгия. Разговаряме с д-р Лилия Иванова - специалист по анестезиология и интензивна терапия.

- Д-р Иванова, какво представлява и кое е характерното за пудендалната невралгия? 

-Тя се причинява от притискане и хронично възпаление на пудендалния нерв. Това е хроничен и тежко инвалидизиращ невропатичен болков синдром. Проявява се в областта, която пудендалният нерв инервира и засяга както мъже, така и жени.

- А кои области инервира пудендалният нерв и какви усложнения причинява, ако е възпален и увреден?

- Пудендалният нерв иневрива следните анатомични области: зоната между гениталиите и ануса; около ануса и долната част на ректума; вулвата, срамните устни и клитора при жените; скротума и пениса при мъжете. 

А от пудендалния нерв дават началото си и три клончета: долният ректален нерв; перинаталният нерв и дорзалния сензорен нерв на клитора/пениса. По принцип, пудендалният нерв произлиза от S2, S3 и S4 гръбначно-мозъчни сегменти. Той носи сензорни, двигателни и автономни влакна.

Увредата на пудендалния нерв причинява повече сензорни дефицити (болка,парене), отколкото двигателни. Честотата на този синдром е 1 на 100 000, но вероятно е и по-висока. Пудендалният нерв има сложен ход през анатомичните структури на таза, поради което вероятността да се увреди е много висока.

Пудендалната невралгия често остава неразпозната и неправилно лекувана, поради което може да причини в дългосрочен план силен болков синдром, проблеми със съня и психическо изтощение на пациента.

- Моля да посочите причините за възникване и развитие на този вид невралгия.

- Причините са няколко, ще ги изброя: 

► продължително седене, колоездене, езда или запек (обикновено в продължение на месеци или години). Това състояние може да доведе до депресия, тревожност и проблеми със съня, което на свой ред да влоши болката;

► протрахирано (удължено) раждане;

► притискане на нерва от мускули и тъкани;

► увреждане на пудендалния нерв по време на раждане или гинекологични интервенции - абразио, оперативно прекъсване на бременност;

► операция в областта на таза-хемороиди, фисура на ануса, перианален абсцес;

► счупена кост в таза - травми, падане; 

► туморен процес, притискащ пудендалния нерв.

Имайте предвид, че в някои случаи не се открива конкретна причина. 

- С какви симптоми се проявява пудендалната невралгия?

-Основният симптом е болка в таза, като в началните етапи тя не е характерна нощно време. Но при продължително и неправилно лечение води до безсъние 

Пудендалната невралгия се проявява още и с:

► изтръпване в областта на таза и гениталиите;

► усещане за парене, стрелкаща болка като“удар от ток”;

► повишена чувствителност към болка – страдащият усеща болка дори при леко докосване или носене на дрехи;

► усещане, сякаш има подуване или чуждо тяло;

► нужда да ходите до тоалетната често или внезапно – поради дисфункция на сфинктерите;

► болка след дефекация, полов акт или уриниране;

► влошаване на болката при продължително стоене в седнало положение, която се подобрява при изправено или легнало положение – поради притискане механично на нерва;

► болка по време на секс и затруднено достигане на оргазъм при мъже и жени, както и еректилна дисфункция при мъжете;

► болка от двете страни на тялото, която обхваща корема, задните части или краката, и може да наподобява тази при възпален седалищен нерв.

Д-р Лилия Иванова

- В какво се изразява лечението на това състояние?

- Медикаментозното лечение с комбинация от  обезболяващи, седативи и aнтиконвулсанти обикновенно не дава резултат. Трайното и най-съвременно лечение на пудендалната невралгия се осъщестява на два етапа:

1. Първо се инжектира локален анестетик около пудендалния нерв под ехографски контрол и елетростимулация. Тя се използва, за да не се засегнат съседни нерви, които се намират в близост до пудендалния нерв. Тази манипулация се нарича „диагностичен блок”. Пациентът усеща облекчение на болковия синдром мигновено, което трае около 24 часа.

2. Вторият етап е криоаблация. С нея се постига дългосрочно обезболяване от една до две години. Осъществява се с помощта на криосонда  (тънка игла) отново под ехографски контрол и електростимулация, при което се замразява нервът, без да се унищожава. По този начин се прекъсва предаването на болковия импулс до централната нервна система. Ползата от това лечение е доказано и безопасно.

И при двете процедури не се налага престой на пациента в болнично заведение, като още същият ден той извършва ежедневните си дейности без ограничения. 

- Д-р Иванова, моля ви да коментирате малко по-подробно тези две манипулации. 

- Както споменах, диагностичният блок е техника, при която се инжектира местен анестетик около определен нерв или група нерви за лечение на болка. Целта е да „изключи“ сигнала за болка, идващ от определено място в тялото и достигащ до централната нервна система. Подходящи пациенти за такава процедура са хора с остра или хронична болка.

Често такава болка произхожда от гръбначния стълб, но други засегнати области включват шията, кръста, краката и ръцете. Диагностичните блокове са временно решение и позволяват на увредения нерв време, в което да се успокои от състояние на постоянно дразнене. Тази манипулация може да предостави диагностична информация на лекаря, за да се определи причината или източника на болката, както и да насочи за по-нататъшното лечение. 

Тя намалява болката, успокоява възпалението в областта на увредата, осигурява по-добра способност за функциониране на пациенти в ежедневието, без ограниченията, причинени преди това от болка. Криоаналгезията е специализирана техника за осигуряване на дългосрочно облекчаване на хронична болка.

Процедурата представлява временно прекъсване на нервните импулси, провеждани по засегнатите периферни нерви до централната нервна система, използвайки ниска температура. Важно е да се каже, че криоблацията не унищожава обвивката на нерва, като по този начин нервните структури могат да се възстановят напълно след време. 

Методът е безопасен и минимално-инвазивен, препоръчва се, когато медикаментозните и оперативни методи за лечение са неефективни и болката е продължила повече от 3 месеца. Тя се прилага при болка в гръдната стена; лицеви болкови синдроми; след операция за херния; при болка в гръбнания стълб; при болка в областта на опашната кост; в коляното; при различни видове периферна невропатия, диабетна невропатия, неврома на Мортън, болка в петата, в сакроилиачни стави. Без да навлизам в подробности, смятам, че е важно да посоча предимствата на криоаналгезията:

► незабавно намаляване на болката;

► висока ефективност – намаляване на болката в продължение на 6 месеца до 2 години;

► отпада нуждата от болкоуспокояващи;

► микроинвазивна процедура с обратим ефект;

► подкожна процедура под местна анестезия;

► безболезнено;

► без образуване на невром – няма риск от вторична болка;

► може да се повтори – нервът се възстановява обратимо;

► подходящ за пациенти с пейсмейкър и стимулатори;

► няма риск от увреждане на кръвоносни съдове;

► бързо връщане към нормална дейност – не се налага престой в болница.

Яна БОЯДЖИЕВА