Доц. д-р Пламен Кръстев, д.м.: Имплантирането на 1, 2 или 3 стента не е панацея

Коронарната артериална болест засяга хиляди хора по света всяка година. Най-честата причина за тази патология са склеротичните плаки, които блокират или стесняват част от съда, като по този начин затрудняват достъпа на кръв и кислород до сърцето. Благодарение на ефективното използване на новите възможности в медицинските технологии, като поставянето на стент, е възможно да се предотвратят критични ситуации чрез своевременно разширяване на стеснения съд. Заедно с доц. д-р Пламен Кръстев, д.м., ще ви разкажем повече за стентовете и тяхното значение в лечението и профилактиката на сърдечносъдовите заболявания.

Визитка

♦ Доц. д-р Пламен Кръстев, д.м., има придобита специалност по кардиология и интервенционална кардиология през 2016 г. и образователно научна степен „Доктор“ по научна специалност „Кардиология“ през 2018 г. От същата година е асистент към Катедрата по сърдечносъдова хирургия и интервенционална кардиология към Медицински университет – гр. София, през 2020 г. – главен асистент. През юли 2023 г. придобива образователна научна степен „Доцент“. 

♦ Професионалният му опит стартира през 2008 г. като лекар-ординатор и кардиолог в УМБАЛ „Света Екатерина“ – гр. София. Професионалните интереси на доц. д-р Кръстев са в областта на интервенционалното лечение на структурни заболявания на сърцето, периферна артериална болест и исхемична болест на сърцето.

- Доц. Кръстев, ако трябва да сравните стентирането на пациент преди 10 години и сега, какво се е променило както по отношение на диагностиката, така и на самите стентове?

- Предвид това, че интервенционалната (инвазивната) кардиология в последното десетилетие все повече и повече се развива по отношение на платформи и видове стентове, има един скок и растеж в технологията, като появата на медикамент-излъчващи и биоразграждащи се стентове, които са натрупани със специален медикамент - цитостатик. Преди  повече от 10 години, при по-голям процент от пациентите се имплантираха т.нар. Bare metal stents или „голи метални стентове”, които не са покрити с медикамент. 

Докато сега приложение намират основно медикамент-излъчващите стентове. Те са натоварени със специално вещество – цитостатик, благодарение на което рестенозите или гладкомускулната пролиферация в стентирания участък на коронарните артерии се среща в минимален процент.

По отношение на диагностиката, златният стандарт е, разбира се, селективната коронарна ангиография. Но с последните европейски и американски препоръки при все повече и повече пациенти с нисък до умерен сърдечносъдов риск навлиза компютър-томографското изследване, т.нар. компютър-томографска коронарография, което е висок клас индикация на неинвазивна оценка при тези пациенти.

- С какви оплаквания идват при вас пациентите, на които след това се налага поставянето на стент?

- Симптомите при исхемична болест на сърцето могат да се разделят в две групи – хронични и остри. При острите най-характерните оплаквания са гръдната болка и ретростернален дискомфорт, придружени от чувство на недостиг на въздух и задух. Пациентите се презентират с остър коронарен синдром, какъвто е острият миокарден инфаркт, който може да бъде с или без СТ-Т елевация и/или нестабилна ангина пекторис. 

Хроничната исхемична болест на сърцето е характерна в по-голям процент от случаите със стабилна ангина, която се изразява в клиника на гръден дискомфорт, тежест в ретростерналното пространство, провокиращи се при физически натоварвания или при психоемоционално напрежение, локализирано на широка площ с добър ефект от прием на нитропрепарат, какъвто е нитроглицеринът.

Болковата симптоматика е с продължителност около 3, максимум до 5 минути, провокираща се при физически натоварвания, с отчетлив ефект при спиране на физическото натоварване. Всички онези пациенти, които влизат в катетаризационната лаборатория, е желателно и необходимо първо да преминат през специалист-кардиолог, за да се направят определените неинвазивни изследвания, които да докажат или да имат съмнителен характер за коронарна болест на сърцето, и едва след това да постъпват в катетаризационната лаборатория за инвазивно изследване.

- Разкажете ни какво представлява самият стент?

- Стентът, образно казано, по вид е най-близък до пружинката на химикала 

Както по-горе стана ясно биват два вида – голи и медикамент-излъчващи. Ще се спрем на масово използваните стентове, а именно тези натоварени с лекарство. Иначе, това е специфична платформа – интракоронарна протеза, смес от определени метали, които са натоварени в специални резервоари със специфични медикаменти – специални лекарства (цитостатици), които участват в потискането на гладкомускулната пролиферация, т.е. рестенозата на стентирания участък артерия.

- Какви са функциите на стента, след като бъде поставен в тялото?

- Функцията му е да отвори кръвоносния съд, стеснения участък или оклудирания участък, за да може кръвта нормално да преминава през тази част от кръвоносния съд. Това е основната функция: разширяване и поддържане стабилността на артериалната стена, отвътре на кръвоносния съд.

- Как се извършва самата процедура по поставянето на стента?

- Процедурата е инвазивна, провежда се в катетаризационна специализирана лаборатория, разбира се, от специалист, който е сертифициран – интервенционален кардиолог. Може да се извърши през бедрената (артерия на долен крайник) или радиалната (артерия на ръката) артерия, по-рядко се използват други достъпи, свързани с по-голям процент усложнения.

През последните години, над 90% превалира достъпът през радиалната артерия на ръката, със специални катетри, които могат да бъдат диагностични или водещи се канюлира остиумите (началните участъци) на коронарните артерии. С използването на т.нар. дилатационни водачи се „нанизва” стентът и се доставя до мястото на стенозата или оклузата в коронарната артерия. Като от основно и важно значение е стентирният участък да бъде от здраво до здраво.

- Стентовете спасяват ли от инфаркт и с поставянето им отишла ли си е болестта?

- Причината за поставянето на стент, както казахме, е коронарната болест на сърцето

Тя може да бъде остра или хронична. Бих казал, че е погрешно като твърдение това, че стентовете спасяват от инфаркт. Ние ги поставяме, защото пациентите имат или са имали инфаркт, или да предотвратим предизвикването на такъв. Стентовете се поставят само с точно определени индикации. Имплантирането на един, два или три стента не е панацея. 

Атеросклерозата, по принцип, е динамичен процес, затова влиза в съображение и оптималната медикаментозна терапия след поставянето на стента, за да се спре прогресията на нови стенози. Поради тази причина поставянето на стента не е гаранция, че пациентът след две, три или повече години няма да има ново стеснение на друго място в кръвоносните съдове. За съжаление, атеросклерозата е и генерализиран процес, който обхваща различни басейни на артерии в човешкия организъм. 

Ние се занимаваме със сърдечносъдовите, но тя може да обхване мозъка, долните и горните крайници, бъбречните артерии, артериите в коремната кухина и др. Когато обхване мозъчните артерии, се достига до мозъчен инсулт, ако засегне артериите на крайниците, се развива емболия – артериална недостатъчност в тях, когато обхване кръвоносната система на сърцето – до исхемична болест на сърцето, но вече са различни прояви, като стабилна и нестабилна ангина, остър коронарен синдром.

- Има ли и максимален брой стентове, които може да се поставят на един пациент?

- По принцип, няма някакво правило, което да определя максимален брой стентове. Най-важното условие, с което се съобразяваме в този случай, е поставените стентове да не вредят на пациента и, разбира се, на последващото, ако се налага такова в бъдеще, оперативно лечение. Затова, по отношение броя на стентовете, не би трябвало да се изпада в една или в другата крайност.

- Съществуват ли методи за разбиване на калциевите натрупвания в съдовете, за да не се стига до фаталното им запушване?

- Да, има такива методи, които се прилагат за разбиване на калцираните стенози по коронарните артерии, като най-съвременният, най-новият и модерен от тях е използването на ултразвук, т.нар. shockwawe. С ултразвук се разбива калцият по плаката в кръвоносния съд. Друг метод е т.нар. ротаблация на коронарните артерии - използват се девайси или катетри, с които се извършва коронарна дилатация благодарение на специални „борчета”, които преминават през атеросклеротичната калцирана стеноза на кръвоносния съд и като бургия пробиват калция по стената на коронарната артерия.

- Кога прилагате такова „изчистване на калция”?

- Една от съставките на атеросклеротичната плака е калцият. В зависимост от количеството му и невъзможността за отваряне на стенозата след балонна ангиопластика се прибягва до използване на по-горе описаните методи. Не при всички пациенти, разбира се, се използват тези методи. Затова се използват балонните ангиопластики  със специални за тази цел интракоронарни балони. Когато постигнатият с тях резултат е оптимален, се пристъпва към имплантиране на медикамент-излъчващ стент.

- Налага ли се подмяна на стентовете след време? Какъв е рискът от запушването им? За какви симптоми, евентуално, трябва да следи един стентиран вече пациент, ако се случи това?

- Симптомите при запушване на стентове са същите, както и преди поставянето им при една високостепенна стеноза или оклузия на кръвносния съд, което клинично може да се представи с нестабилна ангина или остър коронарен синдром.

По отношение подмяната на стента, когато е имплантиран веднъж, той остава доживот в кръвоносния съд на пациента. Няма как да се извади или да се подмени. Друг е въпросът, ако има пролиферация (ново стеснение) на самия стент. Новите препоръки по гайдлайните е да се използват специални, медикамент излъчващи балони, които помагат за доразширяването на тази инстент-пролеферация на атеросклерозата вътре в стентирания участък. 

Има и друга опция – върху този стентиран участък, ако не е постигнат оптимален резултат, може пак да се рестентира. Но всичко зависи от характеристиката на стенозата и на инстент-стенозата – на какво място е, колко дълъг е участъкът, колко стентове преди това са имплантирани...

Все пак има място и за кардиохирургично лечение

Всичко може да се стентира, но въпросът е дали това ще е от полза за пациента.  При положение, че след една процедура, при която стентът не е помогнал, имаме ново запушване, тежки рестенози, вече в съображение идва и кардиохирургическото лечение.

- Каква терапия се изписва стандартно при поставяне на стент?

- При поставяне на стент стандартна и задължителна е двойната антиагрегантна терапия, с модерни антиагрегантни медикаменти. Комбинацията от ацетилсалицилова киселина или аспирина, заедно с друг антиагрегант, се преписват в зависимост от клиниката на пациента, дали е в остро или в стабилно състояние. В зависимост от клиниката и диагнозата, пациентите продължават приема на двойната антиагрегантна терапия от един до шест, максимум 12 месеца, според препоръките на Европейския гайдлайн.

- Кои са задължителните изследвания, които трябва да се правят при проследяване на пациентите след стентиране?

- Това са всички онези профилактични изследвания, като пълна кръвна картина, холестеролов профил, проследяване на гликиран хемоглобин при диабетици, кръвна захар, бъбречна и чернодробна функция – от лабораторните изследвания, и ЕКГ с ехокардиография, за да се види дали има сегментни нарушения на лявата камера, нарушения на помпената функция на лявата камера. 

- В какъв период след поставянето на стента трябва по-интезивно да се проследява пациентът?

- На първия и на третия месец след поставянето на стента задължително се проследява пациентът, като се правят и велоергометрични тестове. А след това периодично, през половин година, се проследява състоянието чрез ехокардиографски и  клиничен кардиологичен преглед, а не с коронарография. При клиника и съмнение за коронарна болест от извършените неинвазивни изследвания, пациентът се насочва за нова коронарография.

Милена ВАСИЛЕВА