Доц. д-р Веселин Маринов: За много пълните хора операцията е спасение

Според данни на Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO), между 30-70% от хората над 18-годишна възраст в държавите от Европейския съюз страдат от наднормено тегло, а между 10-30% са със затлъстяване.

Последното национално проучване на храненето на населението показа, че средно около 30% от момичетата и момчетата в детска възраст са с наднормено тегло и около 13% със затлъстяване. Какво е патологично затлъстяване и какви са възможностите на медицината да се справя с него, на тези въпроси отговаря доц. д-р Веселин Маринов, началник на Сектор “Миниинвазивна и лапароскопска хирургия” в МБАЛ “Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда”. 

Доц. д-р Веселин Маринов е завършил медицина в София. От 1998 до 2003 г. работи и специализира хирургия в Трета хирургична клиника на Университетска болница “Пирогов”. Същата година придобива специалност “Хирургия”. В периода 2003-2005 г. работи в УМБАЛ “Лозенец” в екипа на проф. Гайдарски. През 2005 г. спечелва стипендия и заминава на едногодишна специализация в областта на чернодробно-панкреатичната и онкологична хирургия в гр. Есен и Бохум, Германия.

Преминал е курс по трансплантационна хирургия в Ню Касъл, Великобритания. През 2008 г. преминава курс по миниинвазивна хирургия на щитовидната жлеза в Загреб, Хърватска. Има сертификационни курсове по жлъчно-чернодробна, панкреатична и лапароскопска хирургия. През 2011 г. защитава дисертационен труд на тема “Проучване върху хирургичното лечение на хроничния панкреатит” и придобива образователна и научна степен “Доктор”. От 2019 г. заема академична длъжност “Доцент”  към Катедра обща и оперативна хирургия на МУ-Варна. В МБАЛ “Аджибадем Сити Клиник болница Токуда” работи от основаването на здравното заведение през 2006 г. През 2014 г. оглавява Сектор “Миниинвазивна и лапароскопска хирургия”.

- Кога говорим за патологично затлъстяване, доц. Маринов?

- За патологично затлъстяване говорим тогава, когато то води до развитие на други болести след себе си. Показател, който служи за определяне на нормалното, здравословно тегло при хора с различен ръст, е т. нар. индекс на телесната маса - ИТМ (body mass index - BMI).

Той се изчислява като се раздели теглото в килограми, на ръста, в метри, повдигнат на квадрат. За нормално тегло се счита ИТМ 18,5-24,99 кг/м2. Ако ИТМ е 30 и повече, това означава, че човек страда от затлъстяване. Стойности над 35 ИТМ се определят като тежко затлъстяване, а от 40 нагоре ИТМ вече е болестно затлъстяване. 

Според статистиката, около 40% от населението на Земята е с наднормено тегло, а около 15% - със затлъстяване. Основните причини са неправилното хранене и липсата на движение на съвременния човек. Правени са много проучвания защо хората напълняват и на първо място това е свързано с намаленото движение. 

Особено сериозен в днешно време е проблемът с патологичното затлъстяване в детската възраст. Което е и причина все повече деца да страдат от заболявания, свързани със затлъстяването. 

- Често по-пълните хора се подлагат на драстични диети, само и само да свалят някое и друго килце, но това трудно се получава. Защо?

- Когато ИТМ е над 30, при човек със затлъстяване много трудно може да се очаква, че само с диети и със спорт ще постигне трайна редукция на теглото. Моите адмирации за всеки човек, който започва да се храни разумно и да се движи активно, но при патологично затлъстелите пациенти дори и да има прогрес с редукцията на теглото, проблемът е това да бъде трайна тенденция. Наблюдавали сме при много хора, които започват да спортуват и се подлагат на диети, през първите няколко месеца показват добри резултати, след което много често този диетичен режим се променя и те бързо започват да си връщат килограмите. 

- Какъв е изходът от това?

- Съвременната медицина има няколко подхода, които могат да бъдат приложени. По световните квалификации обезитас (затлъстяването) е заболяване и всеки пациент подлежи на адекватната преценка от редица медицински специалисти. Лечението на патологично затлъстелите хора не е работа само на диетолози, а на един интердисциплинарен медицински екип. 

Доц. д-р Веселин Маринов

На първо място, патологично затлъстелите пациенти се срещат обикновено с ендокринолози, тъй като много често се касае за метаболитен синдром и  много често това състояние е съпроводено с диабет тип 2. От изключително значение е пациентите, които са кандидати за лечение, освен с ендокринолог, да се срещнат с гастроентеролог, със специалист по вътрешни болести, за да се оцени общото им състояние.

Единият подход е да се започне с промяна в начина на живот и диетичен режим, плюс някои медикаменти, които са насочени за лечение да речем, диабет тип 2 - като метформинът. Това е медикамент, който освен на диабет тип 2,  донякъде може да повлияе и на телесното тегло. 

В днешно време набират популярност медикаменти на хормонална основа, които потискат апетита и могат да доведат до редукция на тегло. Методи, които имат траен ефект върху патологичното затлъстяване, обаче са свързани с развитието на метаболитната и бариатричната хирургия. 

Първите бариатрични операции, които са направени за редукция на тегло, датират от 60-те години на миналия век. През последните години тази хирургия търпи сериозно развитие. Философията й от една страна, е намаляване обема на стомаха -  т.е. човек да не може да приема голямо количество храна и забавяне на стомашното изпразване. И другият постулат на съвременната бариатрична хирургия е заобикаляне на храната на част от тънкото черво, като по този начин се нарушава нейната абсорбция в тънкото черво.

- Бихте ли обяснили малко повече оперативните техники?

- Бариатричната хирургия има няколко методики. Между другото, има строги показания за всяка отделна методика, като те могат да се комбинират освен по време на първата операция, но може и да бъде осъществена такава комбинация от оперативни техники в различни периоди от време.

Т.е. бариатричната хирургия може да бъде моментна, но и двумоментна, три моментна, т.е. прилагане на различни оперативни методики в различни периоди, в зависимост от състоянието на пациента. Най-разпространената в световен мащаб оперативна бариатрична техника е т.нар. ръкавна резекция на стомаха. 

При нея се премахва част от стомаха, като се формира сравнително тънка тръба от остатъка на стомаха и идеята е, че ако теоретично пациентът е можел да приема между литър, литър и половина храна и вода по време на едно хранене, след извършването на тази операция обикновено обемът на стомаха е някъде около 150 милилитра.

Отделно на това храната, постъпвайки от тази тънка тръба, много по-бавно преминава към дванадесетопръстното черво и по този начин пациентите редуцират значително теглото си.

- Всеки човек със затлъстяване ли може да се подложи на бариатрична операция?

- Световната хирургична общност, която се занимава с този въпрос, не препоръчва като най-добра една-единствена оперативна техника. Т.е. различните пациенти и различният тип на затлъстяване, както и придружаващи заболявания, са индицирани за различен тип оперативни интервенции. Да речем, при млади хора, които са с ИТМ над 35, без диабет, ръкавната резекция на стомаха е надеждна опция за постигане на траен резултат. Това е и оперативната техника, която технически е най-лесно приложима и с най-малко усложнения. 

Т.е. един хирург, който има добра квалификация и опит в лапароскопската хирургия, би следвало да може да направи тази операция безпроблемно. По отношение на другите оперативни техники важен е индексът на телесната маса. При пациенти с ИТМ над 50 надеждна опция е т.нар. Duodenl swich/ SADI-S. Това са чисто абсорбтивни техники със или без рестриктивна част.

Базират се на разделяне на жлъчните и панкреатични ензими, които са отговорни за смилането и абсорбцията на храната от хранителния пасаж. Тези техники са показани при суперзатлъстели пациенти. Имат много добър резултат върху контрола на диабета, нивата на мазнини в кръвта и придружаващите заболявания. Трайно водят до редукция на тегло. 

- Тоест, какви са резултатите?

- Резултатите от операциите зависят от много неща. Отново няма унифициран резултат - да речем, правим една операция и задължително всички пациенти, на които е приложена тя, редуцират телесното тегло с 50%. Естествено, целта е да бъде подбрана много добре оперативната техника спрямо индивидуалния пациент.

Т.е. индивидуалният подход при метаболитната и бариатричната хирургия е от изключително значение. Тъй като ние освен патологичното затлъстяване, целим да повлияем и на придружаващите заболявания, от които най-често е диабет тип 2, хипертония, висок холестерол... В днешно време, като че ли в световната практика, комбинираните методики от тези, които редуцират обема на стомаха, в комбинация с малабсортивни техники, дават може би най-добри резултати.

В центровете в Европа и в Америка за бариатричната хирургия, където се правят над 1000 операции годишно, тези комбинирани методики са предпочитани при повечето пациенти. Като Mini Gastric By-pass  е една от техниките, които изглежда ще влязат в ежедневна употреба при повече пациенти с патологично затлъстяване и диабет тип 2. 

- И когато говорим за операция, не може да не попитаме какви рискове крие тя?

- Има рискове. Те зависят също от много неща. Това е една голяма лапароскопска хирургия В днешно време никой не предлага бариатрична хирургия, която да бъде извършена по конвенционален път с разрез на коремната стена. Изцяло тези операции се правят по миниинвазивен път, с методите на лапароскопията, а в някои центрове и роботизирана хирургия.

Хирургът трябва да има достатъчно добър опит в конвенционалната и в лапароскопската хирургия на стомаха въобще - т.е. по отношение на онкологични заболявания, язвена болест, други състояния. Трябва да има добра техническа осигуреност. Тези операции изискват много специфичен консуматив. А те в интерес на истината, са доста скъпи. Комбинацията от тези фактори води до добри резултати от самата операция.

Най-честите усложнения при такъв вид хирургия са свързани с изпускане на шевовете на стомаха или на тънкото черво. Възможно е да възникне кървене по време или след операцията. Възможно е пациентът да получи усложнения, свързани с общата упойка. Но в центровете, в които се практикува такъв вид хирургия с голям обем на дейност, усложненията са под 5%.

- Казахте, че това са скъпи операции. Каква е цената им и каква част от тях се реимбурсира от НЗОК?

- Здравната каса не поема абсолютно нищо. В България това е много сериозен проблем, тъй като пациентите реално нямат достъп, а това е заболяване.  От друга страна, проблемът е и с недобрата информираност на българина по отношение на тази опция за лечение на затлъстяването и придружаващите го заболявания.

Различните центрове в България, които практикуват подобен вид хирургия, в зависимост от консуматива, който те ползват, в зависимост от консултантите, които са въвлечени в процеса, формират различни цени, като те варират между 8000 и 12 000 лв. 

Аз бих апелирал да се популяризира тази хирургия. В България има достатъчно специалисти, които надеждно могат да я практикуват и пациентите да получат комплексен подход, като предоперативна оценка на състоянието, избор на правилната оперативна методика, проследяване във времето след операцията. Ако няма задоволителен ефект от една приложена оперативна техника, във времето може да се направи повторна лапароскопия, с прилагане на някоя друга методика. Така или иначе, тези хора трябва да знаят, че има добри варианти и опции за повлияване на тяхното състояние. 

Румяна СТЕФАНОВА