На 12 ноември е Световният ден за борба с пневмонията. Той е въведен от 2009 г. по инициатива на Световната здравна организация, Глобалната коалиция за борба с детската пневмония и 140 неправителствени организации. Целта е информиране и финансиране в глобален план относно болестта, от която умират най-много деца под 5-годишна възраст в света. 

Какво заболяване е пневмонията, какви са нейните симптоми и как се лекува, на тези въпроси отговаря проф. д-р Даниела Петрова, завеждащ на Отделението по белодробни болести в Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести на Университетска болница “Александровска”  

Проф. д-р Даниела Петрова е завършила Медицински университет - София. Има специалност по вътрешни болести, пневмология и фтизиатрия, и бронхологични изследвания. Преподавател е в Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести. Основните й научни интереси и публикации са свързани с белодробния тромбоемболизъм и нарушенията в кръвосъсирването при хронични белодробни болести, ХОББ, дихателни нарушения по време на сън и съпътстващи заболявания. Член е на Българското дружество по белодробни болести, на Европейското респираторно общество и Американското торакално общество. Проф. Петрова е началник на Белодробното отделение към Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести на “Александровска” от 2012 г.

- Какво заболяване е пневмонията, проф. Петрова?

- Пневмонията представлява остро възпалително заболяване на белодробния паренхим. То ангажира дисталната част на най-малките бронхи и алвеолите, и интерстициума. Обикновено се причинява от бактерии, което включва и т.нар. атипични бактериални патогени, които причиняват атипични пневмонии, засягащи интерстициалната тъкан на белия дроб. Много по-рядко се срещат вирусните пневмонии. Обикновено се касае за усложнение на вирусната инфекция, вследствие допълнително насложена бактериална инфекция. 

Пневмониите разделяме на два основни вида, в зависимост от тяхното протичане и мястото, където се заразява човек. Най-висока е честотата на пневмониите, придобити в обществото. Обикновено те се причиняват от стрептококи, от стафилококи, хемофилус инфлуенце и клебсиела пневмоние.  В определени случаи отделяме друга група болни, при които пневмонията може да се развие в болнична обстановка. Това са т.нар. нозокомиални пневмонии, които се развиват около 48 часа след хоспитализацията, при условие че пациентът е постъпил в болницата без подобни оплаквания. Те се срещат предимно при пациенти с потиснат имунитет. 

Това са болни на продължително лечение с кортикостероиди, пациенти с онкологични заболявания на химиотерапия, след органна трансплантация или хора с първичен и придобит имунен дефицит. Обикновено при тези пневмонии основните причинители са псевдомонас аеругиноза и стафилококи,  резистентни към определени антибиотици. Нозокомиалните пневмонии изискват по-специфичен начин на лечение поради тежкото им протичане и високия процент на смъртност. Провежда се комплексно лечение, което включва определени антибактериални средства, по-продължителен терапевтичен курс в болнична обстановка, а понякога и в отделения за интензивни грижи. 

В последните години се обособяват два нови типа пневмонии, във връзка с предразполагащите фактори за възникването им. Пневмония при имунокомпрометирани пациенти - протича тежко и честотата й е особено висока при хора след бъбречна трансплантация. При тях тя може да възникне като ранно усложнение - в първите месеци след трансплантацията, което е свързано с висок процент на усложнения и смъртност. Другият тип пневмония е т.нар. вентилаторна - във връзка с лечението на болни с тежка дихателна недостатъчност, при които се налага интубация и механична вентилация. 

- Какви са симптомите на пневмонията и може ли да се сбърка с друго заболяване, което протича с подобни симптоми?

- В повечето случаи бактериалните пневмонии протичат с характерни симптоми. Обикновено те започват с повишаване на температурата. В някои случаи, когато пневмонията обхваща голяма част от белия дроб, температурата се покачва рязко, с втрисане и в рамките на няколко дни тя остава постоянно висока, като се променя с не повече от 1 градус. Пневмониите, при които се засягат по-малки части на белия дроб, протичат с повишаване на температурата, обикновено се запазва денонощният ритъм, като пикът й е в следобедните часове. Друг много важен симптом е отпадналост. Основен симптом е кашлицата. 

В първите един-два дни може да бъде суха, но в повечето случаи при бактериалните пневмонии тя протича с отделяне на секрет. Отделянето на жълти, жълто-зелени, ръждиви храчки, е показател за бактериална инфекция. Цветът на отделените храчки би могъл да ни насочи към определен бактериален причинител. Ръждивите храчки са специфични за пневмонията, причинена от стрептококи, при която се засяга един или повече белодробни дяла. Гнойни храчки с жълт или жълто-зелен цвят се установяват при стафилококова инфекциия. 

Стафилококовите пневмонии се срещат по-често в детска възраст и при по-възрастните хора, в затворени общества, като домове за възрастни и за пациенти със специални нужди. В тези рискови групи те протичат по-тежко, с усложнения (белодробни абсцеси, сепсис) и висок процент на смъртност. Зелени са храчките, когато се касае за причинител псевдомонас аеругиноза и клебсиела. Зловонни са, когато има усложнения - например абсцес, който е дрениран в бронхите и съответно се отделя при кашлица. Друг важен симптом са болки в гърдите. Това най-често е свързано с ангажиране на плеврата. 

Тези болки са постоянни и се засилват при дишане. Когато пневмонията е на голяма площ, се появява чувство за недостиг на въздух (задух), който е съпроводен и с ускорено дишане. Може да настъпи дихателна недостатъчност, която да е животозастрашаващо усложнение. 

- Сега сме в сезона на настинките. Слушалката достатъчна ли е да се постави диагнозата “пневмония”?

- При обичайните пневмонии - бактериалните, за които говорим, със слушалка може да се доловят патологични промени в дишането. Най-често то може да бъде отслабено или патологично бронхиално дишане. Появяват се и добавени патологични хрипове. За пневмониите е характерно наличието на влажни хрипове със звънлив характер (като пукане на мехурчета във вода). Тази акустична характеристика е важна за отдиференциране на хриповете, при застойна сърдечна недостатъчност, които се незвучни и намаляват много бързо при прилагане на диуретични медикаменти. 

Много често чрез аускултация пневмонията и изострената сърдечна недостатъчност се разграничават трудно, което налага провеждане на образни методи за диагностика. При поставяне на диагнозата пневмония само чрез аускултация трябва да се има предвид, че при някои пациенти с хронични белодробни заболявания се чуват дребни хрипове или нежни припуквания, локализирани в определена зона, вследствие фиброза или оформени сраствания на плеврата, в резултат на преболедувано възпалително белодробно заболяване. При първа среща с такъв пациент лекарят може да постави погрешна диагноза -  пневмония. Така че, подробната анамнеза и физикален преглед, включващ аускултация, са основни за поставянето на диагнозата, но верификацията на пневмонията се осъществява задължително чрез рентгенография. Това е най-достъпният образен метод на изследване на белия дроб. 

- А може ли пневмонията да протече безсимптомно?

- Атипичните пневмонии, за които споменах, могат да протекат с по-продължителен ход и с по-слабо изразени симптоми. Там водещи могат да бъдат леко повишена температура (37,2-37,3 градуса) и суха кашлица. Може да се появи чувство на задух и свиркане в гърдите, и  лекарят да реши, че се касае за астма. Възможно е да има и други симптоми, като главоболие, болки по мускулите и ставите, понякога обриви. Атипичните пневмонии се причиняват от малки бактерии, които нямат собствена стена и се развиват вътреклетъчно. Те не могат да бъдат изолирани, чрез обичайните микробиологични изследвания на храчка.

Това налага провеждане на серологични тестове - изследване на кръв. Изключително важно е лекарят да интерпретира правилно резултатите, т.е. нивата на двата основни типа антитела, които се изследват - IgM и IgG. Повишените нива на IgM показват остър процес, тоест заболяване, което в момента е активно. Докато леко повишените или гранични нива на IgG, по-скоро показват, че този пациент се е сблъскал преди време със заболяването - “имунна памет”. 

Причинители на атипичните пневмонии са микоплазма пневмоние и хламидиалните бактерии, сред които основно значение има хламидия пневмоние. Те причиняват от 6 до 10% от пневмониите, придобити в обществото. Много често се разпространяват сред колективи, работещи в условия на климатични инсталации. Атипичната пневмония, причинена от легионела пневмофила, протича по-тежко и с по-висока смъртност. Този атипичен патоген обикновено се намира в застояли води; в бойлери, при които водата не се затопля над 45 градуса, климатици, и се поема при консумация и/или аспирация на замърсена вода. Атипичните пневмонии засягат интерстициалната тъкан на белия дроб и за тях старите ни учители казват: “Не се чува на слушалка, но много се вижда”. Пневмоничните промени се установяват чрез рентгеново изследване. 

- Как се  лекува пневмонията?

- Лечението на бактериалната пневмония е антибиотично. Много важно е да се подбере правилният антибиотик и аз неслучайно споменах, че когато започваме лечението без резултат от микробиологично изследване, ние се спираме на основни специфични симптоми, които да ни насочат към избора на антибиотик. Ако междувременно, има резултат от микробиологично изследване, терапията се провежда според антибиограмата. По принцип, при изразени симптоми използваме широкоспектърни антибиотици. Не бива да се говори за “слабо действащи” и “силни” антибиотици, което се използва в терминологията на хората, а трябва да се познава спектърът им на действие. 

Широкоспектърните антибиотици са от групата на цефалоспорините, особено от втора и трета генерация; респираторните хинолони; макролиди. Те са удобни и с оглед приема им - един път на 24 часа или два пъти дневно. Изключително добър ефект имат респираторните хинолони, но те са лекарствени препарати, които не трябва да се назначават при деца под 14 години и се прилагат с внимание при пациенти със сърдечни заболявания, с оглед някои странични ефекти. Особено важно при избора на антибиотик е да се познава създадената резистентност на определени бактериални щамове към него. И, разбира се трябва да спомена, азитромицин, който в момента се прилага почти при всеки пациент с COVID-19 инфекция, във връзка с възможни усложнения вследствие на суперпонирана бактериална инфекция. 

Едно от предимствата на този антибиотик е, че освен антибактериален има и имуномодулаторен ефект. Но трябва да се отчита рискът за създаване на изразена бактериална резистентност. Правило е лечението на пневмонията да се започва с един антибиотик - монотерапия. Прилагането на втори антибиотик може да се наложи при по-тежко протичане на пневмоничния процес, тогава, когато трябва да се покрият повече от един патогенен микроорганизъм. При някои пневмонии с усложнения, като абсцедиране, може да се подозира участие на анаеробни бактерии, което налага включване на допълнителен медикамент, например метронидазол, който има ефект по отношение на тези бактерии. 

Тук искам да подчертая, че при лечение с антибиотици трябва да се проследяват страничните им ефекти. Един от най-често срещаните това е появата на гъбички в устната кухина - кандидиаза. Те тапицират не само езика, но и горните дихателни пътища, което допълнително може да засили кашлицата и в процес на оздравяване отново да се появи температура. Затова при съмнение или поява на такива белези (най-често това са промени на езика, който става малиновочервен, лъскав или обложен с налепи) се включва антигъбичен препарат.

- Какви са особеностите на пневмонията при пациенти с COVID-19?

- При пациентите с COVID-19 инфекция не се касае точно за пневмония, а за пневмонит. При навлизане на вируса в най-отдалечените части на белия дроб, при вътреклетъчното си развитие води до промени в най-малките съдове, предимно в алвеоло-капилярната мембрана, които са от възпалителен тип. При това възпаление се променя драстично газообменът. Създава се алвеоло-капилярен блок и невъзможност на кислорода да преминава към артериалната кръв, а по съседство се наблюдава разрастване на нефункционираща фиброзна тъкан. Развива се остър респираторен дистрес синдром, тромби в малките съдове, склонност към тромботични и тромбоемболични усложнения, и остра дихателна недостатъчност. При тези пациенти не се касае за бактериална инфекция. 

Тя може допълнително да усложни състоянието, но тук основно е лечението на васкулита (възпаление на малките кръвоносни съдове) и склонността към белодробна тромбоемболия. Това става чрез прилагане на антикоагуланти, които да действат директно на промените в  каскадата на съсирването - хепарин. 

При изразени симптоми се включват и кортикостероиди. На базата на резултати от проведено клинично проучване в Оксфорд, се отчита положителен ефект при протичане на коронаинфекцията при прилагане на  дексаметазон в малки дози.  Но отново трябва да подчертая, че в случая не се касае за същинска пневмония, а за възпалителни промени, свързани с нарушение в белодробната микроциркулация и засягане на най-малките съдове на ниво алвеоло-капилярна мембрана. Това е една от причините за развитието на т.нар. респираторен дистрес синдром при възрастни и остра дихателна недостатъчност. 

Каква профилактика трябва да провеждаме?

 “Профилактиката на пневмонията се провежда при хора, които са склонни към развитие на чести белодробни възпалителни заболявания. Това са предимно пациенти с хронични белодробни заболявания; болни, при които се налага лечение с химиотерапия, с кортикостероиди; пациенти с хронични сърдечносъдови заболявания. На първо място е подготовката за есенно-зимния сезон, когато е пикът на пневмониите. Тъй като най-честият причинител (около 60%) е стрептококус пневмоние, се препоръчва приложението на пневмококова ваксина. 

Също така могат да се използват комбинираните препарати, които съдържат лиофилизат от различни видове бактерии. Това са познатите медикаменти бронховаксом и  респивакс, които са с добър ефект. Към първичната профилактика са и противогрипните ваксини, които се поставят в края на септември-октомври, за да се подготви организмът за една евентуална грипна епидемия. 

Грипните ваксини трябва да се прилагат много внимателно. Пациентите трябва да са здрави, това е първо и основно изискване. Не бива да имат системни алергии, заболявания, свързани с нарушение на имунитета и автоимунни болести. Приложението на противогрипните ваксини не трябва да е повсеместно, а лекарят да прецени за всеки свой пациент дали е подходящ или не за съответната ваксина”, обясни специалистът. 

Румяна СТЕФАНОВА