Проф. д-р Искрен Коцев, д.м.н.: 20% от диабетиците развиват гастропареза

Проф. д-р Искрен Коцев, д.м.н., е специалист по вътрешни болести и гастроентерология, дългогодишен ръководител на Клиниката по гастроентерология в МБАЛ “Св. Марина”, Meдицински университет, гр. Варна. От 1994 до 1998 г. специализира последователно в Швейцария, САЩ, Франция и Германия. 

Проф. Коцев членува в редица български и международни престижни научни дружества, вкл. Международна асоциация на хирурзите, гастроентеролозите и онколозите (IASGO). Притежава огромен опит в лечението на болестите на стомашно-чревния тракт, диагностика и лечение на хепатит В и С, цироза и други заболявания.

В това интервю ще обсъдим за първи път състоянието, наречено гастропареза. Характерното по тази тема сподели проф. д-р Искрен Коцев. 

- Проф. Коцев, в какво се изразява гастропарезата и от какво се причинява? 

- Гастропарезата е забавено стомашно изпразване при липса на механично стомашно запушване, проявяващо се с бързо засищане при хранене, тежест след храна, гадене, повръщане, подуване на корема, болка в горната част на корема и понякога парене зад гръдната кост. Близо 90% от случаите с гастропареза се дължат на захарен диабет, идиопатични причини или следоперативни състояния. 

Честотата не е голяма - 10-35 случая на 100 000 души население. 15% oт пациентите със захарен диабет 1 тип, 5% oт диабетиците с 2 тип и 0,2% oт недиабетиците развиват гастропареза. Съществуват и много недиагностицирани случаи с подобни оплаквания, обяснявани с други причини. Най-честите причини са: захарен диабет, идиопатична (без ясна причина), следоперативни състояния.

По-рядко се причинява от: злокачествени туморни процеси, неврологични болести, отклонения в хранителното поведениe, метаболитни и ендокринни нарушения, чревна исхемия (недостатъчно кръвоснабдяване), болести на съединителната тъкан, някои лекарства (М-холинолитици, опиати, калциеви антагонисти), тежки мултиорганни увреждания.

Гастропарезата може да предизвика увреждания: при захарен диабет се установява нервна дегенерация и намаляване на нервната мрежа на моторната стомашна инервация, заместване на съединителна тъкан. Като на практика се развива т.нар. диабетна нервна вегетопатия на коремните органи, вкл. стомаха. При другите типове гастропареза се развиват подобни дегенеративни промени в нервната моторика на стомаха. 

- По-важно за обикновените хора е да научат как се проявява?

- Почти всички засегнати имат гадене, а по-голямата част и повръщане. Срещат се бързо засищане, тежест след нахранване и болка. Тя е в горната част на корема след хранене и дори нощна. При 80% се установява и подуване на корема.

При някои пациенти се среща и стомашно-хранопроводен рефлукс като следствие на разхлабения мускулен тонус на долния хранопроводен сфинктер, отделящ хранопровода от стомаха. Обикновено проявите на гастропарезата са постоянни, но в някои случаи протичат на пристъпи и могат да имитират синдрома на цикличното повръщане. 

В по-тежки случаи може да се развият усложнения – малнутриция (намален апетит), отслабване на тегло, обезводняване, формиране на стомашни безоари (топки от задържани и застояли в стомаха хранителни остатъци). Стомашният безоар може да засили гастропарезата, да доведе до разязвяване, чревно запушване или стомашна перфорация.

Обикновено по-голямата част от пациентите с гастропареза са със затлъстяване, само малко от тях са с поднормено тегло. Често се развиват дефицити на витамините А, В6, С и К, а също и на елементите желязо, цинк и калий. При гастропареза се среща и тънкочревен бактериален свръхрастеж. Гастропарезата може да предизвика или да засили паренето зад гръдната кост.

- Проф. Коцев, кои са най-честите типове гастропареза? 

- Диабетната гастропареза е едно от усложненията на захарния диабет. Смята се, че до 20% от диабетиците могат да развият това състояние, като по-често се случва при дългогодишен диабет и при тип 1 на заболяването. Пациентите с гастропареза при диабет тип 2 обикновено са по-възрастни, със затлъстяване и често съобщават за ранно засищане, гадене и запек. 

Тя се наблюдава заедно с други усложнения на диабета – бъбречна недостатъчност с хемодиализа и съдови болести (инфаркт, инсулт, гангрена). Диабетът при хроничен панкреатит също може да причини гастропареза. При диабетна гастропареза намалява силата на стомашните контракции. 

Установяват се и генетични фактори, предразполагащи към диабетна гастропареза. А лошият контрол на диабета уврежда стомашната моторна функция, като стомашното изпразване дори на течности се забавя при ниво на глюкозата над 15 ммол/л. 

Най-честа всъщност е идиопатичната гастропареза, от която обичайно страдат жени. Проявява се основно със забавено стомашно изпразване, съпроводено с гадене, повръщане и болка. Нерядко у такива пациенти се наблюдава тревожност и депресия. Поне при половината случаи началото е след остър гастроентерит, хранително отравяне или дихателна инфекция.

Описани са и пускови инфекции с цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар, ротавируси, парвовирус, варицела-зостер вирус, лаймска болест, както и след тетанус, антракс и ваксинации. При този тип гастропареза се откриват стомашна чувствителност, нарушено стомашно разтягане, невропатия, възпаление, атинуклеарни антитела. 

Следоперативна гастропареза може да възникне след коремни операции. 5% от болните със стомашна операция, включваща ваготомия, развиват забавено стомашно изпразване. Пациентите с гастройейюноанастомоза по Roux също могат да получат забавено стомашно изпразване, проявяващо се с гадене, повръщане и болка. Лапароскопските фундопликации при гастроезофагеална рефлуксна болест предразполагат към увреда на стомашния моторен нерв и към гастропареза. 

Бариатрична хирургия, като стомашен байпас и ръкавната парциална гастректомия, повишават стомашното задържане на храната, водят до стомашно разтягане, което също засилва тенденцията към поява на ранно засищане, анорексия и загуба на тегло. Интересното е, че лапароскопското превръзване на стомаха и вертикалната лентова гастропластика не водят до такива промени. 

Приблизително при половината болни с панкреатодуоденектомия се развива забавено стомашно изпразване. 10% от пациентите с отстранен хранопровод развиват гастропареза. Описана е гастропареза и при увреждане на n. vagus чрез радиофреквентна  аблация при лечение на предсърдно мъждене. До 8% от холецистектомираните пациенти могат да развият гастропареза. Исхемична гастропареза се среща при пациенти с хронична мезентериална исхемия поради атеросклероза на артериите, кръвоснабдяващи стомашно-чревния траскт. 

Тромбозата на truncus coeliacus и неговите разклонения също може да причини исхемична гастропареза. Съществува и т.нар. функционална пилорна обструкция, която може да доведе до забавено стомашно изпразване. С електрогастрография се установява липса на синергизъм между стомашните съкращения и разпускането на пилора. При подобна група болни ендоскопските ботулинови инжекции в пилора или ендоскопска дилатация на пилора с 20 мм балон подобряват състоянието.

Проф. д-р Искрен Коцев

- Как се поставя диагнозата?

- Диагнозата се основава на комбинацията от проявите на гастропарезата (бързо засищане, тежест след нахранване, гадене,  повръщане, подуване на корема и епигастрална болка) при липса на механично запушване и на язва в изхода на стомаха.

Основните използвани тестове за доказване на забавеното стомашно изпразване са: ендоскопия, сцинтиграфия, безжична капсула за изследване на мотилитет и дихателен тест. Пациенти, подлагани на изследване, трябва да спрат лечението с прокинетици  и със забавящи стомашното изпразване средства за три дни преди теста. Накратко ще опиша значението на посочените изследвания:

• Фиброгастроскопията (ФГС) е задължително изследване, при което се установява липса на механична обструкция и на язвена болест. При сутрешната ФГС (след пълен глад през предишната нощ) може да се установи гастростаза - задържана храна в стомаха при липса на механична обтурация на стомашния изход, а при тежки случаи е възможно да се види и стомашен безоар. 

• Контрастното рентгеново изследване може да се използва също за оценка на стомашното изпразване и за доказване на липсващо запушване на стомашния изход. 

• Стомашната сцинтиграфия, измерваща стомашното изпразване на храна, е стандарт за потвърждаване на диагнозата гастропареза. Нормално до 4-я час стомахът се изпразва, докато при гастропареза стомахът показва в различна степен задържане на храната на 4-я час.

• Безжичната капсула за изследване на мотилитета, която измерва рН, налягането и температурата, може да оцени стомашното изпразване чрез стомашния престой на капсулата в киселата стомашна среда. 

• Дихателният тест показва възпроизводими данни, които корелират с резултатите от сцинтиграфията. 

• Хидрогастричното ултразвуково проследяване на стомашното изпразване на течности също може да съдейства за диагнозата, но липсват валидиращи проучвания. 

• Контрастният рентгенов пасаж може да даде информация за стомашното изпразване и за по-нататъшния пасаж.

• Компютърната томография и магнитният резонанс могат да се използват за измерване на стомашното изпразване. 

• Антродуоденалната манометрия и проследяването на стомашната миоелектрична активност чрез електроди на стомашната стена могат да се използват за диагностични цели.

Симптомите бързо засищане, тежест след нахранване, гадене,  повръщане, подуване на корема и епигастрална болка се срещат и при много други болести на стомашно-чревния тракт. Трябва да се имат предвид възможностите за запушване на изхода на стомаха, рефлуксна и язвена болест, стомашен рак, панкреасен карцином, запушващ процес на тънкото черво, възпалителни чревни болести. Необходими са ендоскопия, контрастни рентгенови изследвания и компютърна томография за уточняване. 

Гастропарезата трябва да се разграничи и от синдрома на руминация (преживяне), от анорексия, булимия, синдром на цикличното повръщане, функционална диспепсия, хронична употреба на канабиноиди. Порталната хипертония при чернодробна цироза, хроничният панкреатит, бъбречната недостатъчност, напредналата HIV-инфекция, паранеопластичният синдром с различни локализации  на тумора, също могат да предизвикат гастропареза. 

- Проф. Коцев, какво е лечението?

- Лечението стимулира стомашното изпразване и намалява повръщането по различни пътища. Лекуват се и подлежащите болестни единици, напр. компенсиране на захарен диабет при диабетна гастропареза. Приложените перорални медикаменти действат също забавено поради забавеното стомашно изпразване или изобщо се изхвърлят при повръщане.

Затова при тези случаи се предпочитат и други начини за приложение – под езика, перорално течности, ректални свещичики, трансдермален или парентерален път. Лекарственото лечение включва приложение на прокинетици (подобряващи перисталтиката на стомашно-чревния тракт в правилна посока) и антиеметици (противоповръщащи). 

Нека хората да знаят, че прокинетиците са лекарствата, засилващи стомашно-чревния мотилитет, като повишават силата и честотата на перисталтичните вълни. Те се използват за овладяване на гадене, повръщане, парене зад гръдната кост, подуване на корема, при много други състояния, като важното в случая е, че са подходящи при ІІ и ІІІ група гастропареза. Прокинетиците оказват по-добър контрол в сравнение с антиеметиците, които от своя страна намират място при лечението на гастропареза с цел овладяване на повръщането. Някои прокинетици имат и антиеметични свойства. 

При гастропареза се използват централно действащи антиеметици. Съобщава се за добър ефект по отношение на гаденето и повръщането при захарен диабет с т.нар. трициклични антидепресанти. Растителният екстракт Iberogast редуцира симптоматиката при функционална диспепсия и се използва при гастропареза, свързано с неговата стимулация върху антралния мотилитет.

Може да се смята за препоръчително лечението на Helicobacter pylori, ако е налична тази инфекция. При проява на гастроезофагеален рефлукс, свързан с гастропарезата, може да се използват инхибитори на протонната помпа. Симптоматиката от гадене, повръщане, ранно засищане и тежест след хранене намалява при комплексно лечение обикновено след година, но със слабо или без повлияване на коремното подуване и болка. Симптоматиката при постинфекциозната гастропареза изчезва изцяло след няколко години.

- А има ли различен подход в зависимост от тежестта на заболяването?

- Да, в това отношение разделяме пациентите в 3 групи. Гастропареза І-ва степен включва пациенти с пристъпни прояви, добре контролирана симптоматика, с добър хранителен статус. Затова такива пациенти се лекуват основно с диета и с изключване на лекарства, забавящи стомашното изпразване.

Пациентите с гастропареза ІІ степен са с умерена симптоматика и те могат да се повлияят с прокинетици и антиеметици. Пациентите ІІІ степен обаче са неподатливи на медикаментозно лечение, не могат да задържат добър хранителен статус и често се налага болнично лечение. При тази група пациенти може да се наложи парентерално хранене и парентерално лечение, допълващо хранене, ендоскопско и хирургично лечение.  

При всички пациенти с гастропареза е препоръчителна диета с често хранене, с малки порции течна или кашава храна, без несмилаеми и мазни съставки. Храните с влакнини се редуцират поради риска за засилено подуване на корема и формиране на стомашни безоари. Добре е да се спрат лекарствата, които забавят стомашното изпразване – калциеви антагонисти, М-холинолитици, опиати и Еxenatide. При пациенти с диабет стремежът е да се осигури нормално равнище на кръвната захар. За подобряване на смилането може да се използват панкреасни ензими. 

Рефлуксът може да причини заболяването

“Забавено стомашно изпразване може да е налице в някои случаи с гастроезофагеална рефлуксна болест. Наблюдава се и при повече от половината случаи с карцином на панкреаса и значително по-рядко при карциноми на стомаха, хранопровода, белия дроб, жлъчния мехур и при лейомиосарком.

Като причинители на забавено стомашно изпразване са описани атрофичният гастрит и състояния след абдоминално лъчелечение. Гастропареза е описана при склеродермия, системен лупус, дерматомиозит, амилоидоза и прогресивна мускулна атрофия. Т.нар. интестинална псевдообструкция наподобява гастропарезата, но в добавка има и задържане на тънкочревното съдържимо, също при липса на механична обструкция. 

При немалка част от пациентите със синдром на раздразненото дебело черво с хроничен запек също може да се развие забавено стомашно изпразване. То е описано при редица неврологични страдания: паркинсонова болест, мозъчен инсулт, мигрена, менингиом, неврофиброматоза, увреждане на шиийния дял на гръбначния мозък, синдрома на вдървения човек с прогресираща ригидност и втърдяване на мускулатурата, фамилна дисавтономия, синдром на Guillain-Barre, мултипленна склероза, синдром на Charcot-Marie-Tooth (наследствена сензорна и моторна невропатия на периферната нервна система с прогресивна загуба на мускулна тъкан и на сензитивност), синдром на Shy-Drager (увреждане на централната и периферната симпатикусова част на нервната система с тежка постурална хипотония). 

Гастропареза е описана при болест на Крон, повишена и понижена функция на щитовидната жлеза, чернодробна цироза, бъбречна недостатъчност и хроничен панкреатит. Забавено стомашно изпразване е описано и при бременност, което пък е рисков фактор за развитие на hyperemesis gravidarum. Някои от случаите със синдром на циклично повръщане, вместо обичайното ускорено стомашно изпразване, се наблюдава забавено, до степен на гастропареза. Нарушения в хранителното поведение (анорексия нервоза и булимия) и синдромът на руминация (преживяне) също могат да се свържат със забавено стомашно изпразване. 

При тежко болни пациенти в интензивни отделения се установява усилен пилороспазъм и редукция на антралната стомашна перисталтика във връзка с повишената базална и хранително стимулирана секреция на хормона холецистокинин. Вероятно това допринася за гастропарезата при тези болни. Използваните медикаменти също могат да забавят стомашното изпразване.

Използваният при диабет медикамент - глюкагоноподобен пептид-1 аналог Еxenatide пряко забавя стомашното изпразване. Тютюнопушенето, ексцесивният прием на алкохол и канабис водят до забавено стомашно изпразване. Химиотерапията при неоплазия и парентералното хранене също забавят стомашното изпразване”, обясни лекарят.

Яна БОЯДЖИЕВА