Доц. д-р Боян Нончев е специалист по вътрешни болести и ендокринология, доцент по ендокринология към Медицински университет - Пловдив. Част е от екипа на УМБАЛ “Свети Георги” и УМБАЛ “Каспела” гр. Пловдив.

Има придобита правоспособност по високоспециализираните дейности: ехография на щитовидна жлеза и шийна област, и тънкоиглена аспирационна биопсия на щитовидна жлеза, лимфни възли и шийни структури.

Член е на Българското дружество по ендокринология; Европейската тиреоидна асоциация, Българския лекарски съюз.

- Доц. Нончев, много от българите не обичат да ходят по лекари, така че нека да започнем с най-важното: как да разберем, че трябва да се консултираме с ендокринолог?

- Мнозинството от възлите на щитовидната жлеза не причиняват симптоми. Най-често те се откриват при рутинен физикален медицински преглед или при ултразвуково изследване на шията по други причини. При симптоматични възли оплакванията най-често са свързани с козметични проблеми, шиен дискомфорт, чувство на притискане и подпиране в областта на шията. Големите възли могат да причинят затруднения при преглъщане, дори подрезгавяване на гласа. Задухът, който често e повод за посещение при лекар, много рядко се причинява от възли на щитовидната жлеза. В съчетание с това хиперфункциониращите възли могат да причинят симптоми на хипертиреоидизъм - сърцебиене, изпотяване и др.

- Ние, хората, най-много се страхуваме от неизвестното. От какво най-много се страхува човек, на когото са открили възел в щитовидната жлеза?

- Тревогите, които споделят пациентите с възли на щитовидната жлеза, са от различно естество. Най-често опасенията са свързани с риска от злокачественост. Възможността възлите да причинят локални оплаквания като задух, затруднено преглъщане или други симптоми като сърцебиене, косопад, резки промени в теглото, са други притеснения, които будят безпокойство у пациентите. Страхът от прогресивно нарастване на възела и най-вече от хирургична интервенция са въпроси, които често се обсъждат при първоначалния преглед.

- Какво по-точно представляват възлите? И знае ли се защо се появяват?

- С термина възел се обозначава образувание от тиреоидна тъкан, развиващо се обикновено в рамките на щитовидната жлеза. Причините за поява на възлите не са напълно изяснени. Все пак широко се обсъжда значението на генетични детерминанти, йоден дефицит, някои автоимунни заболявания на жлезата. Експозицията на йонизиращи лъчения е важен рисков фактор за развитие на злокачествени щитовидни възли.

- Вярно ли е, че броят на образуванията на щитовидната жлеза се увеличава с възрастта?

- Да, в съвременно проучване на проблема в българска популация се установява, че с напредване на възрастта честотата на възлите се увеличава, като след 70-годишна възраст възли се установяват при 52% от жените и при 26% от мъжете.

- След като възли се откриват при половината от човечеството, трябва ли да се считат за патологични образувания?

- Повечето тиреоидни възли не носят непосредствен риск за здравето и живота на пациента. Възлите с доброкачествен характер и малки размери, които не нарастват прогресивно и не променят хормоналния баланс на щитовидната жлеза, трудно могат да се нарекат заболяване. Определянето на един възел като безопасен за здравето обаче изисква задълбочена първоначална оценка от ендокринолог и проследяване във времето.

- Какви видове възли на щитовидната жлеза има?

- Съществуват различни класификации на възлите на щитовидната жлеза. Според хистологичните си характеристики и биологичното поведение се разделят на доброкачествени и злокачествени. В зависимост от способността им да произвеждат тиреоидни хормони възлите биват студени, топли и горещи. Тази характеристика на тиреоидните възли се оценява чрез радиоизотопно изследване, наречено сцинтиграфия. 

- Какво означава “студен” и “горещ” възел?

- Горещите възли, наречени “токсични аденоми“, произвеждат повече хормони от околната “нормална” тъкан и причиняват хипертиреоидизъм, свързан с повишен риск от ритъмни сърдечни нарушения. Обратно, тъканта на студените възли има понижена хормонална продукция и когато са достатъчно големи, могат да бъдат визуализирани сцинтиграфски като дефект в поглъщането на радиофармацевтика.

Доц. д-р Боян Нончев

- При ехография на щитовидната жлеза може ли да се разбере дали е “студен” или “горещ” възелът?

- Ехографското изследване е най-информативното образно изследване на щитовидната жлеза, но не е в състояние да оцени функционалната активност на възлите. Това се постига с радиоизотопно изследване, наречено сцинтиграфия. В миналото сцинтиграфията е била основен диагностичен инструмент за оценка на риска от злокачественост на тиреоидните възли. Поради ниската си диагностична чувствителност и след широкото навлизане на тънкоиглената аспирационна биопсия в диагностиката на тиреоидния карцином сцинтиграфията отстъпи мястото си в инициалната оценка на тиреоидните възли. Тя запазва ролята си в проследяването на пациентите след хирургично лечение на тиреоиден карцином и е златен стандарт в диагностиката на “горещите” възли. 

- Каква е разликата между киста и възел на щитовидната жлеза?

- Кистата е кухина, изпълнена с течност - кръв или специфична материя, наречена “колоид”. Чистите кисти не носят риск от злокачественост. По-често обаче се касае за кистозен възел с течна и солидна компонента. Оценката на тези характеристики на формациите в щитовидната жлеза се извършва с ултразвуково изследване.

- Според статистиката 90% от възлите в щитовидната жлеза са доброкачествени. Но как да разбера, че не попадам в “тези” 10% от злокачествените тумори?

- Възлите на щитовидната жлеза са честа находка. Резултатите от съвременни български проучвания сочат, че те се откриват в около 24.4% от възрастното население на страната. Ракът на щитовидната жлеза е най-честият ендокринен тумор и по същество е тиреоиден възел със злокачествен характер. На фона на широкото разпространение на възлите на щитовидната жлеза обаче честотата на тиреоидния карцином е ниска. Счита се, че около 5% от всички възли са малигнени. Оценката на риска от злокачественост се извършва от специалист ендокринолог, като основно място в диагностичния процес заемат ехографията на шийна област и тънкоиглената аспирационна биопсия.

- Тънкоиглената аспирационна биопсия - кога се налага прилагането й? Болезнена ли е процедурата?

- Тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ), осъществена под ехографски контрол, е най-ефективният, нехирургичен метод за диагностика на карцинома на щитовидната жлеза. Тя има съществена роля в ежедневната ни практика. С ТАБ с висока точност се селектират злокачествените възли на щитовидната жлеза, като същевременно може да даде полезна информация за наличие на разсейки в околните лимфни възли 

От друга страна, в повечето случаи биопсията потвърждава доброкачествения характер на възела и внася спокойствие както у пациента, така и у проследяващите го лекари.

Индикациите за провеждането й се базират най-вече на ултразвуковата оценка на риска от злокачественост и размера на възела. Процедурата е нетравматична и обикновено не изисква анестезия. Усложненията са изключително редки.

- Как се провежда?

- В съвременни условия ТАБ се провежда под ехографски контрол. Посредством едно или няколко убождания с тънки игли в определени зони на възела се взема “капка” от съдържимото му и след съответната подготовка се подлага на цитологичен анализ.

- Могат ли да бъдат открити възли при нормална функция на щитовидната жлеза?

- Съществуват научни данни за взаимовръзка между някои хормонални показатели и честотата на тиреоидните възли, но като цяло развитието им е независимо от функцията на щитовидната жлеза. Малка част тях причиняват хиперфункция на жлезата.

- След като сме разбрали, че имаме възли в щитовидната жлеза, трябва ли да си изследваме хормоните? Какво следва, ако те са повишени и ако са в норма?

- След установяване на възел на щитовидната жлеза е необходимо пациентът да бъде насочен за хормонални изследвания, които най-често включват скринингово измерване на тиреостимулиращия хормон (ТСХ). При абнормен резултат за уточняване на проблема и определяне на необходимостта от лечение се налагат и други хормонални, имунологични или инструментални изследвания, като диагностичният процес се ръководи от специалист ендокринолог.

- Какви са стъпките в лечението на възлите на щитовидната жлеза? Как да не се стига прибързано до операцията, но и да не се закъснява с прилагането й?

- Голяма част от възлите не изискват специфично лечение, специални диетични ограничения и промяна в начина на живот. Те подлежат на периодичен ехографски и хормонален контрол. Хирургично лечение на тиреоидни възли се прилага най-често при следните индикации: съмнение за злокачественост на възела след провеждане на биопсия, хиперфункциониращи “горещи” възли или многовъзлести токсични гуши, както и големи възли, причиняващи симптоми на притискане в шийната област.

- Какво представлява перкутанното етанолово склерозиране на кистозните възли в щитовидната жлеза? Кога е показано и при кои пациенти?

- Перкутанното етанолово склерозиране е съвременен високоефективен метод за лечение на доброкачествени възли с предимно кистична структура, което води до значителна редукция на размера на формациите. По същество представлява апликация на абсолютен алкохол в кистозната кухина по специфична методика. Провежда се под ехографски контрол от опитни специалисти по ехография и биопсия на формации в шийна област. 

- Възможно ли е възелът да изчезне сам?

- Спонтанното изчезване на възел на щитовидната жлеза е рядкост. Най-често това са предимно малки кистозни възли, които след резорбция на течното съдържимо престават да се визуализират ехографски.

- Има ли ограничения в храненето, начина на живот при наличието на много възли в щитовидната жлеза? Какви са превантивните мерки за поддържане здравето на щитовидната жлеза?

- Наличието на възли в щитовидната жлеза не налага съществени промени в хранителния режим и стила на живот на пациентите Съществуват някои становища за специфични диетични ограничения с цел намаляване на възлите, които до момента са с недоказана ефективност 

- При какви условия се налага премахването на щитовидната жлеза?

- Най-често индикации за операция на щитовидната жлеза са тиреоидните карциноми, големи възли, причиняващи компресивни симптоми, високостепенни токсични гуши, хронично рецидивиращи форми на Базедова болест.

- Стресът, умората и липсата на сън могат ли да повлияят на щитовидната жлеза?

- В редки случаи емоционалният стрес може да играе роля на отключващ фактор за развитие на дисфункция на щитовидната жлеза при генетично предразположени хора.

- Защо често се говори за психични разстройства при заболявания на щитовидната жлеза?

- Хормоните на щитовидната жлеза са важни за правилното функциониране на всички органи и системи, включително и на централната нервна система. Ето защо заболявания, водещи до по-изразен хормонален дисбаланс, могат да доведат до редица емоционални нарушения, включително психически проблеми. Така например е известно, че намалената функция на щитовидната жлеза, наречена хипотиреои дизъм, може да предизвика депресивни епизоди, а хипертиреоидизмът често протича с безпокойство, раздразнителност, емоционална лабилност и др.

Как се е подобрило лечението на тиреоидните заболявания?

“Спектърът на тиреоидните заболявания се променя в световен мащаб. Това се дължи най-вече на подобрената и достъпна диагностика. Улесненият достъп до източници на информация също помага на пациентите навреме да се насочат към съответните специалисти. В областта на възлите на щитовидната жлеза се наблюдава тенденция за все по-ранна диагностика и ефективно лечение на тиреоидните карциноми, като същевременно се намалява броят на ненужните хирургични интервенции.

Въпреки че са по-характерни за жените, възли се срещат и при мъжкия пол. Фамилната обремененост за възлеста гуша или карцином на щитовидната жлеза, работата в условия на йоницираща радиация, новопоявила се подутина в шията, необясним шиен дискомфорт, оплаквания от сърцебиене, изпотяване, редукция на тегло са основателни причини мъжете да посетят лекар с цел оценка на щитовидната жлеза”, обясни експертът.

 Милена ВАСИЛЕВА