Д-р Николай Ковачев е специалист по обща хирургия в частна болница в Стара Загора. В това отделение се прилагат лапароскопски операции, чернодробна хирургия и циторедуктивна хирургия, също и методиката HIPEC. Основните интереси на д-р Николай Ковачев са в областта на онкологичната хирургия, HIPEC методиката и лапароскопската хирургия.
Кога и защо се появява асцит при някои онкологични заболявания? Какво е основното лечение? Кога се стига до т.нар. лапароцентеза? Съществуват ли нови процедури за контрол на асцита в съвременната онкология? Има ли нови насоки и концепции за по-ефективно лечение на раковите заболявания? Отговор на тези и още въпроси вижте в интервюто с хирурга д-р Николай Ковачев.
- Д-р Ковачев, да започнем с определение на състоянието асцит? В какво се изразява то?
- Асцит (в буквален превод от старогръцки) - воднянка, е медицински термин, с който се обозначава наличие на серозна течност в коремната кухина. Това състояние може да се дължи на различни причини, включително редица заболявания и прием на някои лекарствени вещества.
- Оказва се, че това е тежко усложнение най-вече при онкологично болните. Често срещано състояние ли е?
- При онкологично болните асцитът се появява в по-напредналите стадии на заболяването. Дължи се на блокиране на естествения механизъм на секреция/резорбция на перитонеалната течност от перитонеалните метастази. Понякога е следствие и от напреднали чернодробни метастази, довели вторично до чернодробна увреда и асцит. Асцитът се среща при различни онкологични заболявания, като преобладава при тези, при които засегнатите органи са в коремната кухина - стомах, тънки и дебели черва, яйчници, матка. Възможно е да възникне и при рак на гърдата, на простатата и др.
- Какво се предприема, преди да започне лечение на това състояние?
- Преди да започне лечението на асцит при онкологично болните, е необходимо да се направи преглед, ехография, както и стандартните изследвания на кръвните показатели и туморни маркери в зависимост от основното заболяване.
Основният лечебен метод се изразява в това да се предпише на пациента редовно приемане на диуретични средства. Заедно с това точно в такъв период е препоръчителен режим с по-малко физическо натоварване. Задължително се прилагат мерки за намаляване на порталната хипертензия, т.е., да се намали наличието на високо налягане при порталните вени. Вземат се мерки за облекчаване на силно затруднената дейност на черния дроб и т.н. Искам да изтъкна, че специално този пункт в лечението на асцита трябва да се извършва от много добри специалисти и хирурзи. Но, това, разбира се, е временно решение на проблема.
Д-р Ковачев
- Кога се стига до пункция в коремната кухина и в какво се изразява тя? Може ли да има странични ефекти или да се окаже недостатъчно ефективна?
- Ако мерките се окажат неефективни или слабо ефективни, задължително настъпва необходимост от пункция в коремната кухина, където се е събрало по-голямо количество течност. Това е т.нар. консервативно лечение, като процедурата е наричана още лапароцентеза. Тя включва пробиване на коремната кухина близо до пъпа. Пункцията се провежда след прилагане на местна упойка. Цялата процедура протича бавно, защото течността трябва да изтича много бавно... След няколкократни пункции обаче започват да се образуват сраствания и т.нар. сепариране (отделяне, сегментиране) между органите в корема. А това води до невъзможност да се източи напълно събраната течност. Страничните ефекти на процедурата включват замайване, понякога световъртеж, понижение на кръвното налягане. Рисковете са обичайни за хирургична интервенция, но в опитни ръце са сведени до минимум.
- Съществуват ли нови процедури за контрол на асцита в съвременната онкология?
- Да, в съвременната онкология се прилагат и нови процедури в опит за контрол на асцита. Въведени са няколко възможни варианта на приложение на химиотерапия в корема:
• PIPAC - инсуфлация на химиотерапевтик под формата на аерозол;
• HIPEK - високотемпературна химиотерапия в съчетание с т.нар. циторедуктивна хирургия;
• EPIC - нормотермична химиотерапия за 24 часа през дренажи, поставени в коремната кухина.
При лечението на малигнения асцит е нужно да има оценка на т.нар. PCI (Peritoneal cancer index) - индекс за разпространението на малигненото заболяване в корема. Искам да отбележа, че гореизброените методики са напълно нови концепции, за разлика от остарелите и изоставени в практиката т.нар. шънтови операции, които са свързани с редица усложнения.
- В какво се изразява т.нар. HIPEC терапия, какви са нейните предимства? Подходящ ли е този метод за всички болни или само при определени локализации на онкологично заболяване?
- При операцията хирургът премахва всички тумори, които вижда. Но за да унищожим и раковите клетки, които не можем да видим, в края на операцията се прилага химиотерапия на оперираните органи чрез HIPEC. Ако химиотерапевтикът е вкаран по венозен път, перитонеумът не позволява да се достигне достатъчна концентрация в туморите, разположени от вътрешната страна на перитонеума. Именно HIPEC преодолява този проблем. Използва се специална апаратура, като се прилага загрят разтвор на химиотерапевтик в много високи концентрации директно в коремната кухина по време на операцията. Процесът се състои в позициониране на термосонди в различни части на корема. Температурата се измерва в реално време на 5 различни места, защото в определени области са нужни високи температури, докато в други области - нормални температури. Колкото по-висока е температурата, толкова по-голям е ефектът от химиотерапевтика. Способността му да убива раковите клетки се увеличава в пъти. Чрез HIPEC се постигат концентрации 400, дори с 500 пъти по-големи от тези, които може да бъдат достигнати с венозната химиотерапия.
Тази терапия е подходяща при селектирани болни, при които вече е определен т.нар. перитонеален канцер индекс - PCI, който отразява степента на ангажираност на метастазите в корема. Ще ви дам пример за ефекта от HIPEC терапията: ако преди се отбелязваше 100-процентна смъртност на заболелите от карцином на апендикса с перитонеални метастази, то днес, с помощта на HIPEC е постигната 5-годишна преживяемост при 90% от пациентите. Като цяло, ключът за успех от лечението е внимателна селекция на пациентите и извършване на много прецизна операция. Искам обаче да отбележа, че HIPEC е само добавка и не може да замести свръхспециализираната хирургична интервенция, т.нар. циторедуктивна хирургия.
- А какво обхваща циторедуктивната хирургия, която споменахте?
- Очертава се тенденция за тясно профилиране в хирургията - т.нар. циторедуктивна хирургия. Това е специалност, която касае добре подготвени онкологични хирурзи, които оценяват напредналото раково заболяване, засегнатите органи, метастазите. И съответно предлагат оптимално съчетание на хирургия и химиотерапия за локално и системно повлияване. И всичко това в името на лечението на смятаното доскоро за нелечимо раково заболяване.
И второ, развитието на напълно новата концепция за химиохирургията, която се изразява в съчетаването на хирургията с точно подбран и прецизиран спрямо туморната биология медикамент, съчетан с методи, подобряващи проникването му: налягане, висока температура, циклично приложение през определени интервали и др. Тези два елемента очертават един напълно нов и светъл път за онкологично болните.
Яна БОЯДЖИЕВА
