Доц. д-р Георги Илиев, д.м.: Застоялият начин на живот и алергиите причиняват запушване на носа

Доц. д-р Георги Илиев, д.м., е специалист по Уши-нос-гърло в Университетската болница “Света Марина” - Варна. През 2009 г. завършва висше образование в Медицински университет “Проф. д-р Параскев Стоянов” - Варна.

Болката в горната част на носа е признак на етмоидален синуит

От 2011 г. е асистент в Катедра “Неврохирургия и Ушно-носно-гърлени болести” в Медицински университет “Проф. д-р Параскев Стоянов” - Варна и УМБАЛ “Света Марина”.

През 2012 г. завършва индивидуален курс по хирургия на ларинкс и шия, и индивидуален курс по функционална ендоскопска синус хирургия.

- Доц. Илиев, кои са най-често срещаните причини за затрудненото носно дишане? Днес не само възрастните, но и много млади хора се сблъскват с този проблем.

- Различни причини водят до симптома затруднено носно дишане, но ако ги степенуваме, има три, които са най-често срещани. На първо място най-честата причина, чисто анатомично, е изкривяването на носната преграда. Това е силно разпространен проблем в Европа и сред европеидната раса.

На второ място стои застоялият начин на живот и алергиите, които все по-често засягат и горните дихателни пътища, именно със запушване на носа. Третата причина е следствие на алергичните риносинуити, а именно образуването на носни полипи. Има и други причини, но те са по-рядко срещани.

- Защо се изкривява носната преграда?

- Важно е да се отбележи, че хора с “идеално права носна преграда“ почти няма. При всеки може да се наблюдава известно изместване от срединната линия на носната преграда. Но при някои хора това изкривяване е значително по-голямо и се изразява с клиничната картина на затруднено дишане. 

- Кои са факторите, които може да предизвикат изкривяването на носната преграда? Правят ли се научни проучвания в тази посока?

- Факторите, които имат връзка с изкривяването на носната преграда, са изключително много. Изкривяването може да бъде придобито или вродено, като анатомична особеност. През годините са правени редица изследвания и проучвания в тази насока. 

Сред теориите за изкривяването на носната преграда се изтъква разликата в скоростта на растеж на хрущялната и костната част на лицевия скелет. Други проучвания сравняват начините на раждане, като причина за изкривяване на носната преграда. В тях са проследявани пациенти, родени по естествен път и такива чрез Цезарово сечение.

И се доказва, че при бебетата, родени чрез секцио, честотата на изкривяване на носната преграда е значително по-рядка. По този начин авторите на това изследване стигат до заключението, че изкривяването на носната преграда може да се дължи на родова травма 

По-задълбочени изследвания, свързани с интраутеринното развитие, коментират и количеството околоплодна течност като фактор. Има доказателства, че при бременност с повече околоплодна течност, изкривената носна преграда се среща по-рядко. Което пак доказва, че е свързано с някаква травма в хода на развитието на растежа. 

Роля играят и различни травматични причини, особено в пубертетната възраст, когато растежът е по-ускорен, но и травмените увреждания се срещат по-често. Такива травми не е нужно да причинят фрактура или тежко увреждане, достатъчно е влиянието, което се оказва на центровете на растеж на хрущялната пластинка.

- Бихте ли пояснили какво имате предвид? Какво може да окаже влияние на тези центрове на растеж?

- Това е влиянието, което причиняват малките, но често повтарящи се травми на хрущялната и костната пластинка. В хода на растеж те оказват негативен, акумулиращ ефект. Тъй като носната преграда е изградена както от кост, така и от хрущял, тези травми нарушават посоката на растеж и се получават различни деформации.

- А честите възпаления, нелекуваните настинки и ринитите може ли да доведат до изкривяване на носната преграда?

- Не, честите настинки, неизлекуваните или самолекувани дълго време с деконгестивни капки ринити, не могат да доведат директно до изкривяване на носната преграда. При тях често се получава вторична хипертрофия на лигавицата на носните конхи, което също причинява затруднено носно дишане. Когато има и изкривяване на носната преграда, двете състояния се допълват и утежняват оплакванията на пациента. 

Много често пациенти, които по рождение са имали някакво малко изкривяване на носната преграда, затрудняващо минимално дишането им, свикват с него, адаптират се. 

Вследствие на една вирусна инфекция или при повтарящи се настинки обаче, се задълбочава затрудненото носно дишане, а възстановяването става все по-бавно. Тогава вече, когато потърсят специализирана лекарска помощ и получат диагнозата изкривена носна преграда, тези пациенти са изненадани от причината.

- Освен, разбира се, затрудненото носно дишане, кои други симптоми подсказват за проблем с изкривената носна преграда?

- Функцията на носа не е само да минава въздухът през него. Освен това, той трябва да се затопля и овлажнява. Тези функции са възможни само при физиологично, назално дишане. Оралното дишане не е способно да ги осигури. Също така функция на носа е и да дренира околоносните кухини.

Тук се крие и отговорът на въпроса ви за другите симптоми, съпътстващи проблема с изкривената носна преграда. Всички пациенти, които казват, особено във Варна и по Черноморието, където е по-влажен климатът, че имат синузит, приблизително 70-80% от тях са с изкривена носна преграда. 

Симптомите се характеризират с тежест в слепоочията, в челото, болка при навеждане, чести хреми, чувството за стичане на секрет към гърлото. При някои пациенти, в по-напреднала възраст, се проявява и синдромът на сънната апнея, който представлява разстройство на качеството на съня, изразен с хъркане.

При значителен процент от тези пациенти се получава спадане на меките тъкани на горните дихателни пътища, а именно на мекото небце и на корена на езика, поради преобладаване на оралното дишане пред физиологичното, назално дишане. Съответно, мекото небце започва бавно и поетапно да се деформира. Дишането основно и само през устата води до изсъхване на лигавицата на гърлото.

Пациентите започват да се оплакват от дискомфорт също и от страна на гърлото. В крайна сметка, се развива една комплексна клинична картина.

- Може ли с някакъв неоперативен начин да се реши проблемът или ако вече има такива изразени симптоми, единственият изход е операцията? Днес много специалисти предлагат такива методи, но доколко ефективни са те?

- Ако има изразени симптоми и се установи, че затрудненото дишане се дължи на изкривена носна преграда, лечението е само оперативно. Операцията се изразява в това да се отпрепарира носната преграда, следвайки нейните извивки и съответно, да се изправи. Същевременно, трябва да се обработят и носните конхи, ако се установи, че при тях има хипертрофия.

За съжаление, напоследък много се спекулира с различните видове апаратни методи за обработка именно на носните конхи. Коригирането само на хипертрофиралите носни конхи, без корекция на носната преграда, ще доведе до временен ефект от операцията.

Важно е правилно да се прецени състоянието на пациента и да се изпълни операция в пълен обем. Този проблем се решава само оперативно, защото няма как със спрейове, капки и мазила да изправим хрущял или кост. Това си е чисто анатомо-физиологичен проблем.

Доц. д-р Георги Илиев

- Казахте, че се спекулира с апаратните методи по отношение на носните конхи. Кои са правилните методи?

- Спекулира се с ефекта от оперативно лечение само върху конхите. Носните конхи представляват еректилни кръвоносни телца, които, когато се изпълнят с кръв, се подуват. А когато кръвоносните съдове се съкратят, се свива лигавицата и се отпушва носът.

Това е именно и таргетният ефект на вазоконстриктурните капки. Оперативните методи целят увреждане на тези кръвоносни съдове и образуване на съединителна тъкан. По този начин се постига трайно намаляване на носните конхи и увеличаване на носния проход.

Има различни методи за постигането на този ефект, различни оперативни техники и апарати. Проблем е, когато се приложи само конхопластика, която е с временен ефект. За съжаление, ако носната преграда остане с изкривяване, след година-две може да се появи отново затруднено носно дишане.

Правилната операция, правилният подход е септопластика, плюс обработка на носните конхи. Конхопластиката е само една част от септопластиката.

- Има ли нови, съвременни методи за корекция на изкривената носна преграда, с които постигате по-добри резултати?

- Относно коригирането на носната преграда, няма някаква значителна промяна в лечението, откакто е установена като техника. По отношение на назалните операции все повече се въвежда ендоскопският метод

За съжаление, и тук се срещат спекулации. Специално за септопластиката не бих казал, че ендоскопският метод е по-добър пред стандартния. Септопластиката е специфична операция, в чието извършване няма някакво драстично изменение. По-големият проблем с тази операция, поне по мое мнение спрямо практиката ми, е, че това е най-често подценяваната диагноза и отлаганата операция.

- Имат ли реално основание пациентите да се страхуват от операцията? Тоест, има ли рискове? Знаем, че понякога се налага и повторна операция...

- Рискове винаги има. Аз винаги казвам на моите пациенти, че няма малка и голяма операция. Всяка оперативна намеса носи своите рискове, дори и рискът да е минимален, все пак той съществува. Ако рискът от усложнения е например 0,5%, но пациентът попадне в тези 0,5%, за него рискът е 100%. 

При септопластиката, в интерес на истината, рисковете наистина, са минимални. Както при всяка хирургична интервенция може да има постоперативно кървене или постоперативно възпаление, но тези усложнения са рядкост. Може би най-тежкото усложнение, което може да се получи при този вид операция, е перфорацията на носната преграда.

Това зависи не само, разбира се, от професионализма и от опита на хирурга, но и от следоперативния период. Ако настъпи тежко възпаление може да се стигне и до такова усложнение, което не зависи от хирурга. За съжаление, в медицината две плюс две не е четири. Категорична гаранция в медицината няма.

Подобна ситуация се среща и при пациентите, подлежащи на ринопластика. Много от тях искат да знаят категорично как ще изглеждат още преди операцията. В днешно време има различни компютърни програми, които показват как би изглеждал носът след евентуална ринопластика.

Тези компютърни програми обаче не могат да отчетат как ще протече следоперативният период. Аз бих казал, че ринопластиката, като операция в нашата област, е най-сложната. Компютърните програми лесно могат да моделират формата на носа и да го покажат съвършен, но това би дало илюзорна представа. 

При операцията съществува субективният момент - как се съчленяват, как зарастват тъканите следоперативно. Това не може да изчисли все още никоя компютърна програма. Именно затова аз съветвам пациентите си преди ринопластика да не се фиксират върху конкретни образи, получени от такива програми, защото никой не може да предскаже резултата.

Особено при риносептопластиката, когато променяме както формата на носа, така и самата носна преграда. В този случай са ангажирани почти всички видове тъкани на носа и няма как да знаем и да предвидим как ще реагират една към друга след оперативната намеса. Затова и крайният резултат при ринопластиката е между шестия месец, до първата година след операцията, когато се реализира пълното възстановяване на тъканите.

- Сигурно сте забелязали, че има много холивудски звезди с изключително неуспешни ринопластики. Причината е, че са имали различни очаквания от реалните ли?

- Нереалистичните очаквания, следването на конкретна тенденция, както и пристрастяването към пластичните операции, могат да бъдат причина за неудовлетвореността на пациента. Носът, за съжаление, не е пластелин и тъканите след всяка операция намаляват, получават се сраствания. Затова всяка последваща операция е много по-трудна. Двете операции - ринопластиката и септопластиката са свързани, но трябва да се прави и разлика между тях. 

Астмата и полипите в носа често вървят заедно

Септопластиката е функционална операция, а при ринопластиката се променя формата на носа. Септопластиката обаче, се явява етап от ринопластиката. Дори и операцията да е само за промяна на формата на носа, пак се оперира част от носната преграда. Подлагането на множество операции “изчерпва“ носния хрущял, който се ползва за различни графтове при моделирането на формата. В такива случаи може да се вземе хрущял от ушната мида, от плаващите ребра, когато е нужен повече материал за моделиране. 

Например, при пациенти с хлътнал нос, за да се изгради наново, трябва да се спечели значително парче хрущял и се взема от плаващите ребра. Сега по-модерните технологии ни позволяват такъв да бъде изграден на принципа със стволовите клетки, с тъканни триизмерни принтери.

- Как се определя дали резултатът от промяната на носа е добър или фрапиращ?

- Няма такова понятие като фрапиращ резултат. Коректно е да се каже, че постоперативният резултат е лош. Лош постоперативен резултат не означава непременно нещо фрапиращо във формата на носа. В понятието “лош оперативен резултат“ влизат тези случаи, при които има разминаване между очаквания резултат от пациента и лекаря. Невинаги най-добрият резултат за пациента е най-добрият за хирурга и обратно. Резултатът е субективен. “Лош оперативен резултат“ обикновено е този, който не удовлетворява пациента. Тогава има разминаване между следоперативния резултат и очакванията.

- На каква възраст е препоръчително да се прави ринопластика?

- На ринопластика може да се подложи пациент след 17-годишна възраст. Съответно преди навършване на пълнолетие, единствено със съгласието на родителя. Преди тази възраст има контраиндикации, с оглед на това, че когато не е завършил растежът, може да се получат допълнителни деформации.

В последно време проучванията показват, че може и на по-ранна възраст да се осъществяват ринопластики. Налагането на ринопластика в по-ранна възраст е вследствие наличието на тежки деформации. Те обикновено са свързани с травми, а не само за козметична промяна във формата на носа. 

Важно да се подчертае е, че здравето е не само физическо, а и психическо. Във всеки нос може да се намери винаги нещо за промяна, но тук възниква въпросът за себеусещането, дали човек чувства, че желае нещо да промени. Аз имам пациентки и над 60-годишна възраст.

Те са имали този проблем, дори - комплекс, години наред. Първо, времената са били такива, че е нямало как да си направят такава операция, а след това животът така се стича, че на дневен ред са обучението, семейството и операцията се отлага до момента, в който всички обстоятелства отпадат и заедно реализираме желания външен вид. 

Има и такива, които още от много малка възраст са с комплекс. Децата могат да бъдат и много жестоки. При тях няма спирачки и много често обиждат директно. Има много деца, които чакат да навършат 17 години или да станат пълнолетни, за да могат сами да вземат това решение и веднага се подлагат на операция.

- Доколко откровен трябва да е хирургът към пациента си при решението му да промени формата на носа си?

- Аз винаги съм до болка откровен и достатъчно смел към пациентите си, с риск да ги загубя като такива, но да бъдат абсолютно сигурни и да знаят какво могат да очакват като резултат, защото няма връщане назад след ринопластиката. Носът се намира в центъра на лицето и дори една малка промяна, променя изцяло визията.

Милена ВАСИЛЕВА