Проф. Стоян Ханджиев, д.м.: Псориазисът и артритът понякога предшестват болестта на Крон

Проф. Стоян Ханджиев, д.м., е началник на Клиниката по гастроентерология и хепатология към “Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост”, гр. София. От 2015 г. до момента е професор в Катедра “Гастроентерология, жлъчно-чернодробна и панкреасна хирургия” във ВМА - София. Проф. Ханджиев е с дългогодишна практика и научна дейност в областта на гастроентерологията и хепатологията, със специален интерес към онкологичните аспекти. 

Автор е на 67 публикации в български и чужди медицински списания. Преминал е редица квалификации - Университетска клиника “Епендорф”, Хамбург, Германия, болница “Херлев”, Дания и “Арнем” в Холандия.  Сертифициран експерт е по конвенционална, доплерова и интервенционална абдоминална ехография. Конвенционална горна и долна ендоскопия, и сляпа чернодробна биопсия по метода на Менгини.

Член е на Българското дружество по гастроентерология, на Българската асоциация по ултразвук в медицината, на Европейската асоциация за изучаване на черния дроб (EASL) и Европейската федерация по ултразвук в медицината и биологията (EFSUMB).  Разговаряме с проф. Стоян Ханджиев за причините за възникването на болестта на Крон, диагностиката и лечението й.

- Проф. Ханджиев, какво е характерно за болестта на Крон и с какво се различава от улцерозния колит?

- Болестта на Крон е хронично рецидивиращо възпалително заболяване,  което засяга гастроинтестиналния тракт в цялата негова представителност – устната кухина, хранопровода, стомаха, тънкото черво, дебелото черво и ануса. 

Улцерозният колит засяга предимно дебелото черво, което е и основната му разлика с болестта на Крон. Разбира се, имат и други различия по отношение на някои причинно-следствени зависимости, по-скоро в чисто хипотетичен смисъл. Защото и при двете заболявания няма определен причинител, който да води до развитието им. В друг аспект съществуват някои различия по отношение на клиничното им протичане, макар че изявите им нерядко се припокриват. Разбира се, има и други различия, които касаят тези две заболявания по отношение на тяхната морфология. 

- Болестта на Крон може ли да предизвика улцерозен колит?

- Този въпрос е доста дискусионен, но аз ще отговоря директно, че това не се наблюдава. По-скоро е възможен обратният вариант. Това, което наблюдаваме в ежедневна ни практика, е, че заболяването може да конвертира в своята еволюция и улцерозният колит да се трансформира в болест на Крон. Това е възможно и аз наблюдавам такива случаи в моята практика през последните седем години. 

- Болестта на Крон и улцерозният колит генетични заболявания ли са?

- При болестта на Крон има достатъчно натрупани доказателства, че присъства генетичният елемент, както и при улцерозния колит. Данните при болестта на Крон са по-изчистени по отношение намирането на хомозиготния вариант на мутация в гена, който предопределя до голяма степен това заболяване.

Нещо повече, немалко проучвания в тази посока доказват, че има определена фамилност при заболяването, дори се отчитат и известни разлики. Ще ви дам един пример – ако заболяването при родителите е установено в по-напреднала възраст (30-40 г.), при децата, свързани фамилно с родителите по първа линия, проявата на болестта е в по-ранна възраст.

Д-р Апостол Георгиев: Болестта на Крон протича по-тежко при пушачи

Няма да цитирам проценти, защото има различни проучвания, които доказват наличието на такъв елемент, като той е само част от рисковите фактори. Това не е единствената причина и затова не гледаме на него като на задължително генетично фамилно предаваемо заболяване. Ние не можем да игнорираме другите рискови фактори, които свързани с генетичната особеност, предопределят и развитието на болестта.

- Кои са основните рискови фактори, предразполагащи към развитието на болест на Крон? 

- В проучвателен и практически аспект рисковите фактори най-често включват тютюнопушенето, като според някои автори, то е около 20-24%  в основата на развитието на болестта на Крон. Определено влияние оказват контрацептивите, нестероидните противовъзпалителни средства, обездвижването, наднормено тегло и още редица други фактори, които могат да присъстват при това заболяване. 

В определени случаи това са например, някои предшестващи кожни заболявания. Понякога е трудно да решим дали едно кожно заболяване от типа на атопичния дерматит, е следствие на заболяването или успоредно вървящ с него процес. Дали се проявява преди изявата на заболяването, което не е рядкост в нашата практика.

Често се случва да има кожна изява на болестта, преди развитието на клинична картина в гастроинтестинален аспект. Други рискови фактори засягат околната среда. Те включват замърсители от различен произход – хром, въглищен прах и др.

- Във ваше изказване споменавате за важността от прилагане на мултидисциплинарния подход при дадено заболяване. В този смисъл бихте ли обяснили връзката на болестта на Крон с псориазиса и ревматоидния артрит?

- На пръв поглед е трудно да се направи тази асоциация, но в действителност, има връзка между тези заболявания. Това е екстрагастроинтестиналната презентация на болестта на Крон, което я прави още по-драматично протичаща. Този факт безспорно налага участието на мултидисциплинарен екип, което предполага познаване на заболяването от всички негастроинтестинални субекти по отношение на експертизата на болестта на Крон. Защото във всички случаи става въпрос за нещо общо, което ги свързва, а именно автоимунната нагласа на тази болест. 

Някои от заболяванията, които изброихте, са лечими с медикаментозните средства, които до голяма степен са типични за лечението на болестта на Крон и на извън стомашно-чревните еквивалентни на тази болест. Част от медикаментозната терапия на болестта на Крон се припокрива с биологичното лечение при псориазис и ревматоиден артрит.

Едно от усложненията или по-скоро съпътстващо заболяване при болест на Крон и улцерозен колит, или като съчетание, е първичният склерозиращ холангит. Това е автоимунно заболяване, свързващо се с лоша прогноза, дори когато е самостоятелно изявено. Има залегнали основни лечебни стратегии, които в някои случаи налагат трансплантация както на черен дроб, така и на черво – по-често при улцерозен колит. 

Съществуват специализирани центрове за трансплантация, като лично съм присъствал в такъв. Той се намира в болница в Париж, предназначена за чернодробни трансплантации. Там разполагат с департамент, в който се трансплантират пациенти с първичен склерозиращ холангит, млади хора, застрашени да загинат, ако не бъдат трансплантирани. Това са пациенти, които имат съпътстващ улцерозен колит или болест на Крон. И бих казал, че екипната работа в тези случаи е абсолютно необходима, за да се стигне до добър изход. 

Проф. Стоян Ханджиев

- Предшестват ли псориазисът и ревматоидният артрит болестта на Крон, или се развиват паралелно?

- Не бих казал, че в моята практика това е така. Но нерядко се случва обратният вариант – псориазис и ревматоиден артрит предшестват болестта на Крон, или има едновременно представяне. Искам да споделя случай с мой пациент, който наблюдавам повече от 25 години. Той дебютира с една автоимунна хемолитична анемия, когато беше на 19 г.

След това разви автоимунен хепатит, а година, две  по-късно – улцерозен колит. Последната фактология показа болест на Крон, която сега третираме с терапия. Разбира се, проучванията и статистиките са различни и в много случаи разнопосочни, но те невинаги съвпадат с реалния живот. 

-  Какви изследвания се използват за поставяне на диагнозата  болест на Крон?

- Болестта на Крон в миналото, преди експанзията на ендоскопската диагностика през 70-те години, се е установявала с рентгенова диагноза и типичен образ при рентгеново изследване с двоен контраст в илеоцекалната област. Именно там се наблюдава класическото описание на болестта. Това, разбира се, беше в годините преди развитието на ендоскопската диагностика – гастроскопия и колоноскопия. 

Рентгенът и до днес остава един добър метод за диагностика, който не бива да се игнорира. Но при всички случаи ендоскопията е тази, която е диагностичният арбитър. Образните методики в смисъла на тяхната мултидетекторна изява, като компютърно-томографското изследване и ядрено-магнитен резонанс, имат толкова много апликации в последните години като усилване на възможностите. Но ендоскопията си остава незаменимо изследване, защото като метод ни дава възможност да извършим хистологичната верификация. 

Безспорно, въвеждането през последните 15-20 г. на капсулната ендоскопия подобри до известна степен и удължи нашите сетива, когато става въпрос за ендоскопско изследване. Но за съжаление, не може да ни предостави хистологичната верификация.

Тя си остава метод, който фаворизира мониторинга. Бих искал да направя едно отклонение и да добавя, че в епидемиологичен план от тези заболявания страдат народите в по-развитите индустриални страни.Съществува известна разлика по отношение на мъжки и женски пол, като присъствие.

Проучване с голяма достоверност показва, че в Канада и Нова Зеландия по-често боледуват мъжете, докато в Япония и Корея – жените. Затова, когато се вземе предвид генетичната предиспозиция, ролята на околните фактори, една дисрегулация на интестинална микробиота – всички заедно предопределят маркирането на рисковите групи. 

При превантивно ендоскопиране се установява заболяването, дори и при отсъствие на клинична изява. Разбира се, тук става въпрос за езофагиална ендоскопия, защото когато говорим за болестен план, не можем да игнорираме какво точно се случва в тънкото черво.

Извършва се горна ендоскопия, фиброколоноскопия и по-средата остава място за ентероскопията. Като сме взели и биопсия, да кажем от илеоцекалния сегмент или от стомаха, хранопровода или устната кухина. Ендоскопското изследване с биопсия е най-добрият диагностичен метод.

- Има ли изявени ранни симптоми при болест на Крон, или обикновено тя се открива в по-късен стадий?

- Темата е много дискусионна, особено когато става въпрос за ранна диагностика на което и да е заболяване. За да говорим за ранна диагностика, безспорно използваме отправната точка, наречена – превенция и профилактика. 

Болестта на Крон вреди ли на очите?

Профилактика значи да водим такъв начин на живот, че да не бъдем застрашени от болест. Превенцията се отнася до това, което приближава нещата до ранната диагностика. Когато има налице един псориазис и направим колоно- и гастроендоскопия, можем да достигнем до ранна диагностика на болест на Крон, дори и да нямаме клинична изяви.

Безспорно, клиничната изява е резултат на морфологичното увреждане. Ние можем да установим морфологично увреждане в начални етапи, вземайки биопсия, без да има изразена симптоматика, за да определим състоянието на пациента. Ранната диагностика е много трудна, да не кажа и невъзможна, тъй като става въпрос за пари.

Защото, съгласете се, може да има хиляди програми и намерения от страна на различни субекти, но, когато става въпрос за интерпретацията на този момент в чисто медицински смисъл, не мога да не кажа, че това е свързано с огромни средства, за да можем да го приложим на всички рискови пациенти. Тогава можем да стигнем до ранна диагностика. 

Колкото по-локализирано е едно заболяване, толкова по-добра е прогнозата му, както е при улцерозния колит. Скринингово изследване може да се извърши и чрез тези маркери, които са типични за възпалението на дебелото черво при улцерозен колит.

Макар, че има доказателства за достоверността им и при болест на Крон, тя не е в много голям процент. Когато има определена симптоматика, свързана само с болка или диария, или само с гадене и повръщане, съмнявайки се за болест на Крон, се изисква доста широка медицинска културна експертиза и познания.

Познания от дерматолога, хирурга и гастроентеролога. Когато има налице дерматологично заболяване, е добре да търсим диагностична експертиза при отличен диагностик. Тук опираме отново до мултидисциплинарната активност, защото ние не можем да лекуваме нещо еднопосочно и еднозначно. 

Безспорно, при хирургията усложненията при това заболяване са зловещи, не само като изява, а и като невъзможност за лечение. Дори хирургът да е тясно специализиран в това заболяване, а за щастие, в България има такива и аз съм имал удоволствието да работя с част от тях във ВМА, тези заболявания са много трудно лечими. 

В какво се състои лечението?

“Първо, избягване на рисковите фактори, за които споменах. В този смисъл по-малко застрашени са субекти, които са на т.нар режими с по-малко наситени мастни киселини, растителна храна и избягване на рисковите фактори - тютюнопушене, затлъстяване и всичко, което споменах по отношение на ограничаване употребата на кафе и цигари. Важно е и в каква фаза е заболяването  - дали е в ремисия, остра фаза и т.н. Едно от прилаганите средства е монотерапия с конвенционалните кортикостероиди. От значение при лечението е и локализацията на самия процес. При пациенти, които не понасят лечение с кортикостероиди, се прилага т.н. 5-аминосалицилова киселина. Друга категория медикаменти се изписват след оценка на състоянието, общият статус на лабораторните показатели и локално морфологичната ситуация. Това са препарати, които имат имуноподтискащ ефект, както и тези, които се използват като монотерапия за индуциране на ремисии. Разбира се, голямото постижение за последните десетилетия е въвеждането на т.н. анти-TNF агенти, които са революционни в лечението на това заболяване”, обясни топлекарят. 

Деляна УЗУНОВА