Съвременните подходи в диагностиката и лечението на болката, както и нови средства за профилактика и терапия, бяха представени на дискусия, организирана от Българското дружество по неврология и в. “Капитал” на 9 април в гранд-хотел “Милениум” в София. Публикуваме лекцията на водещия невролог акад. Иван Миланов за мигрената и други видове главоболие, както и за тяхното съвременно лечение.
Визитка♦ Акад. проф. д-р Иван Миланов, дмн, завършва медицина във ВМИ в София през 1981 г. Специализира двигателни нарушения в Канзаският университет - САЩ, а по проблемите на главоболието - в Университета на Павия (Италия). От 2001 г. е професор и изпълнителен директор на Университетската болница “Св. Наум”. През 2012 г. е избран за член кореспондент, а през 2015 г. - за академик на БАН. Председател е на Българското дружество по неврология. |
„Симптоматичното главоболие (например при махмурлук, вследствие на мозъчен тумор, вирусни инфекции) се среща само в 10% от случаите – обясни акад. Миланов. – В останалите 90% от случаите главоболието не е симптом на друго заболяване, а самото главоболие е болест. Това са случаите на мигрена, тензионно главоболие и доста редките тригеминални автономни цефалгии. Така че мигрената сама по себе си е болест, която засяга по-често жените отколкото мъжете.
Има ясна функционална увреда, която се предава генетично, обикновено от майка на дъщеря. Всъщност мигрената е каналопатия – генетично детерминирано нарушение във възбудимостта на невроните в мозъка. Епилепсията също е каналопатия, само че в други области на мозъка.
Мигрената е болест на хора в млада възраст. Има няколко вида мигрени, като някои от тях са изключително редки. Най-често срещаме мигрена с аура, мигрена без аура и хронична мигрена, която представлява усложнение на заболяването.
Нарушената възбудимост на невроните при мигрена води до избухване на електрическа активност в мозъка, наречена корово разпространяваща се депресия. Тази електрическа вълна започва да се движи от ципиталния край на мозъка към фронталния, при което се активират болковите рецептори на мозъка и възниква мигренният пристъп. Наблюдават се и нарушения в мозъчния кръвоток, като преди много години се смяташе, че само това е причина за мигрената. Само че тази теория вече е забравена. Ако трябва да сравняваме мигрената с някое друго заболяване, това е епилепсията.
Как се поставя диагнозата
Няма апаратура, която да удостовери диагнозата мигрена. Но диагностицирането може да стане чрез добре снета анамнеза. Мигрената е главоболие, което продължава обикновено един ден, болката е едностранна, пулсираща и затруднява активността на пациента, защото се засилва при физическа активност. Когато попитам пациент какво прави, когато го заболи главата, и той ми отговори: „Нищо не мога да правя, защото това ми засилва болката.
Може ли главоболието и световъртежът да се лекуват с ноотропи?
Освен това имам гадене и повръщане, дразнят ме светлина и звук. Лежа на тъмно и тихо и чакам да ми отмине пристъпът“, вече е ясно, че става дума за мигрена. Това са основните симптоми на мигрената, които повторени пет пъти през различни интервали от време, дават основание да поставим диагнозата и да пристъпим към лечение.
Мигрената с аура е по-рядка
Представлява 15% от всички случаи на мигрена. Но пък симптомите й са много характерни и затова са достатъчни два пристъпа, за да сме категорични в диагнозата. При мигрена с аура главоболието се предшества от зрителни симптоми – движещи се кръгове и светлини пред очите. Тази „аура“ продължава един час, след което започва самото главоболие.
Авторът на „Алиса в страната на чудесата“ Луис Карол е имал тежка мигрена с аура, но при него аурата се е изразявала в увеличаване или в смаляване на предметите. Мигрена с такава сложна аура е наречена Синдром на Алиса в страната на чудесата, но се случва много рядко.
Акад. д-р Иван Миланов
Хроничната мигрена засяга 2% от населението
и настъпва около 20 години след като пациентът се е разболял. Ако заболяването е стартирало на 20-годишна възраст, на 40 години пациентът вече е с хронична мигрена. При нея човек изпитва главоболие 15 и повече дни в месеца, от които поне 8 са тежки пристъпи на мигрена. Всяка година около 2,5% от пациентите с епизодична мигрена, особенно тези, които не са били лекувани добре, прогресират до хронична мигрена. Мигрената не просто създава дискомфорт на пациента, а както епилепсията води до патологични промени в мозъка.
Главоболието при хроничната мигрена намалява по сила, изчезва гаденето, повръщането и фотофобията, но пък болката става ежедневна. Върху това ежедневно главоболие се наслагват типичните тежки мигренни пристъпи.
Има и главоболие от злоупотреба с лекарства,
което трудно се отличава от хроничната мигрена, трае поне 15 дни в месеца и се отключва след злоупотреба поне 2 – 3 месеца с един и повече медикаменти за симптоматично лечение на главоболие. Трябва да се знае, че главоболието не се лекува с аналгетици. Това е ясно на невролозите отпреди много години. Да, при махмурлук може да се ползват аналгетици. Но при заболяването главоболие аналгетиците само го утежняват. Злоупотреба дори 10 дни в месеца с модерното лечение – триптаните, а също с ерготаминовите деривати, с аналгетици и с опиоиди, води до този тип главоболие.
Билкове рецепти при главоболие
Според типа медикамент, с който се злоупотребява, се различава и времето, за което главоболието ще се трансформира в главоболие от злоупотреба с медикаменти. При триптаните това е средно 1,7 години, при ерготамините – 2,7 г., при аналгетиците – 4,8 години. При комбиниран прием на тези медикаменти периодът се скъсява. Получава се така, че медикаментите за лечение на мигрена или друго главоболие вече не действат, което налага непрекъснато увеличаване на дозите и настъпва злоупотреба.
Има два вида лечение на мигрена
Едното е лечение на пристъпа, за да премине болката, а другото е профилактично, когато искаме да намалим честотата и тежестта на пристъпите. Нестероидните противовъзпалителни средства са достатъчни при лек мигренен пристъп. Аналгетичните комбинации са абсолютно забранени. При тежък пристъп се прави специфично лечение с триптани, които вече 20 години са на аптечния пазар у нас, излязоха и генерици на оригиналните медикаменти, което свали цените.
Сега излезе съвсем нова група медикаменти – гепанти, които са с по-малко странични ефекти от триптаните. Лекарствата от групата на триптаните са противопоказани при пациенти с прекаран инфаркт на миокарда или сърдечносъдова болест. Гепантите обаче са по-скъпи и по-трудно могат да си ги позволят пациентите. Важно при лечението на мигрена с аура е триптанът да се даде малко след появата на аура или в момента на започване на главоболие. Ако се даде по-късно, медикаментът вече не действа.
Предписваме профилактично лечение, когато пациентът има два и повече пристъпа на месец. За профилактика на мигрената използваме различни медикаменти, като повечето от тях не са създадени за лечение на мигрена – антиконвулсанти, антидепресанти, бетаблокери, блокери на калциевите канали, нестероидни противовъзпалителни средства, моноклонални антитела, гепанти, ботулинов токсин. Последните три медикамента използваме най-отскоро.
Ботулиновият токсин се ползва офлейбъл, но няма странични ефекти. Един медиатор в организма – CGRP – се оказа основният медиатор на болката при мигрена. Върху този медиатор действат и ботулиновият токсин, и гепантите (на хапчета през устата ежедневно), и моноклоналните антитела (инжекционно веднъж месечно). Всички пациенти с хронична мигрена трябва да провеждат профилактично лечение.
В заключение ще обобщя, че мигрената не е симптом, а заболяване. Всеки пристъп от мигрена води до два дни неработоспособност заради гаденето, повръщането и страха от светлина. Ако пациентът има четири пристъпа на месец, това го прави неработоспособен осем дни, което често води до загуба на работа. При хронична мигрена пациентът е постоянно неработоспособен. Освен това всеки пристъп уврежда мозъка. Така че е дошло време да се погрижим поне за пациентите с хронична мигрена и НЗОК да започне да реимбурсира медикаментите за тях.
Мара КАЛЧЕВА
