Астмата е често срещано заболяване, което нерядко започва още в детска възраст. В последните години има много нови терапии и начини за лечение. По темата разговаряме с д-р Борислава Крушева.
Визитка
Д-р Борислава Крушева е алерголог, с над 20-годишен опит, натрупан първоначално в областта на почти всички подразделения на медицината, а от 2013 г. започва специализация по алергология в Клиниката по клинична алергология на УМБАЛ „Александровска” – София.
Има две клинични специалности: „Вътрешни болести”, придобита през 2006 г., и „Клинична алергология” от 2016 г., като от същата година е асистент-преподавател към Катедрата по клинична алергология, МФ – София, МУ-София, УМБАЛ „Александровска“.
Научните ѝ интереси са в областта на тежката бронхиална астма, медикаментозна алергия, хронична уртикария и ангиоедем. Автор и съавтор е в научни публикации.
Член е на Българското дружество по алергология (БДА), Европейската академия по алергология и клинична имунология (EAACI) и Световната алергологична организация (WAO).
- Д-р Крушева, коя тема избра глобалната инициатива за астма (GINA) за Световния ден на астмата през 2024 г.?
- Световният ден на астмата (7 май 2024 г.) се организира от GINA. Провежда се май месец всяка година с цел повишаване на осведомеността за астмата в световен мащаб. За отбелязването му през 2024 г. GINA избра темата: „Обучението за астма дава сила“.
Целта е да се подчертае колко е необходимо хората с астма да получат подходящото обучение, за да управляват заболяването си и да разпознават кога да потърсят медицинска помощ.
Професионалистите в областта на здравеопазването са призовани да повишат своята осведоменост относно продължаващата заболеваемост и смъртност от астма и публикуваните доказателства за ефективното й лечение, така че да са подготвени да предоставят надеждна информация и оптимално лечение на пациентите си.
- Какво се промени днес по отношение на разбирането за астмата, която досега се определяше като заболяване с неуточнена патогенеза?
- Имаме късмета да живеем във време, в което сме свидетели на изключително бурно развитие в разбиранията за подлежащите патогенетични механизми при астмата.
Научните изследвания продължават да откриват нови аспекти на астмата и да подобряват осведомеността ни за това заболяване.
Една от най-значимите промени в последните години е разбирането, че това не е просто заболяване с неуточнена патогенеза, а по-скоро хетерогенно състояние, което включва различни механизми и фенотипове.
Досегашните изследвания идентифицираха различни видове астма, като например, атопична, неатопична, смесена и др.
Сега знаем, че при една голяма част от астматиците (около 80%) е налице подлежащо Т2-възпаление като движещ механизъм, със завишени специфични биомаркери, които можем да обективизираме.
Важно е да се разбере, че тези различни фенотипове на астмата могат да имат различни механизми на патогенеза и да изискват индивидуализиран подход към лечението.
Също така последните изследвания подчертават важността на връзката между генетични фактори, околната среда и имунната система при развитието и прогресията на астмата.
Тези нови открития помагат да се изгради по-добро разбиране за индивидуалния характер на заболяването и да се разработят по-ефективни терапии и превантивни мерки.
- Освен тези фактори, кои други могат да отключат заболяването? През последните години се посочват и например нарушенията в микробиома, стресът и цезаровите сечения. Ако това е така, каква е връзката?
- Да, последните изследвания се фокусират върху различни фактори, които могат да влияят върху развитието на астмата, включително нарушения в микробиома, стресът и методът на раждане (цезарово сечение).
Връзката между тези фактори и астмата е сложна и все още не е напълно разбрана, но се предполага, че те могат да играят роля в развитието на заболяването по няколко начина. Един от тях е нарушенията в микробиома.
Той се състои от различни микроорганизми, населяващи тялото ни и има ключово значение за функционирането на имунната система и развитието на възпалителни заболявания, като астмата.
Нарушения в микробната среда, особено в ранното детство, могат да допринесат за развитието на хронични възпалителни процеси, които да причинят и астма.
Психологическият стрес може да има въздействие върху функционирането на имунната система и да увеличи склонността към възпалителни реакции.
Предполага се, че дългосрочният стрес може да повиши риска от развитие на астма или да повлияе на тежестта на симптомите при вече съществуващо заболяване.
От друга страна, някои изследвания са показали връзка между раждането чрез цезарово сечение и по-високия риск от развитие на астма при децата.
Тази асоциация може да се дължи на изменения в имунната система и микробната среда, които се появяват при различни начини на раждане.
Тези фактори са само част от комплексната картина на развитието на астмата и, както вече споменах, връзката между тях и заболяването изисква още изследвания и изясняване на възможни взаимовръзки.
- Според статистиката, пациентите с астма достигат след 2-3 години до поставяне на диагнозата. Смятате ли, че има проблеми в диагностиката?
- Да, така е. Има известно забавяне във времето до поставянето на диагнозата. Често такива пациенти са лекувани с антибиотични курсове.
Въпреки това диагнозата на астмата може да бъде предизвикателство поради някои фактора. Например, симптоми, които варират: при астмата те се различават от човек до човек, което може да затрудни точната диагноза.
Важна е и обективността на диагнозата, с внимателен клиничен преглед и изключване на други заболявания, като респираторни инфекции или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и др.
Понякога пациентите или дори медицинските специалисти могат да подценят сериозността на симптомите или да ги припишат на други причини, което може да забави диагнозата и лечението.
За потвърждаване на диагнозата се използват и различни обективни тестове например, спирометрия, изследване на върховия експираторен дебит, провокационни и др. Те помагат да се изключат други заболявания и да се потвърди наличието на астма.
Диагнозата се поставя основно на база на медицинската история, обстоен физикален преглед и резултатите от специфични изследвания.
- Какво означава фенотип на астмата и как е свързан с персонализирането на лечението?
- Фенотипът на астмата се отнася до характеристиките и особеностите на заболяването при конкретен пациент, които могат да включват клинични симптоми, резултати от лабораторни изследвания, реакции на лечение и др.
Всъщност, фенотипът описва как се проявява астмата при конкретния пациент. Персонализирането на лечението на астмата се основава на разпознаване и управление на конкретния фенотип на заболяването при съответния пациент.
Тъй като астмата може да има различни патогенетични механизми и да се проявява по различни начини, персонализирането на лечението е от ключово значение за постигането на най-добри резултати.
Един от ключовите аспекти на персонализирането на лечението на астмата е определянето на оптималния режим на лекарствената терапия за конкретния пациент.
Това може да включва избор на подходящи инхалаторни лекарства (като инхалаторни кортикостероиди, бета2-агонисти и др.), които са подходящи за симптомите и тежестта на заболяването при дадения фенотип.
Друг аспект е индивидуализирането на набора от мерки за управление на заболяването, включително изборът на подходящи стратегии за контрол на факторите на околната среда, физическа активност и превенция на обострянията.
Това индивидуализирано и характерно за пациента лечение се стреми да подобри контрола на симптомите, да намали риска от възпалителни изостряния и да подобри качеството на живот на пациентите.
Изследванията в областта на фенотипизацията на астмата продължават да допринасят за по-доброто разбиране на заболяването и за изграждането на по-ефективни индивидуализирани подходи към лечението му.
- Какви високоспециализирани изследвания извършвате в болницата, за да обективизирате наличието или отсъствието на бронхиална астма при съмнителни случаи?
- В Клиниката по алергология на УМБАЛ „Александровска” разполагаме със специализирани подходи за обективизиране наличието или отсъствието на бронхиална астма.
Водещо място имат функционалните диагностични тестове, като например, спирометрия – един от основните тестове в диагностиката на астмата. Измерва се обемът и скоростта на въздушния поток при издишване.
Спирометричните данни като обем на издишания въздух за първата секунда (ФЕО1) и форсираният витален капацитет (ФВК), както и отношението между двата показателя, могат да дадат информация за наличието или липсата на обструкция на дихателните пътища, която е характерна за астмата, както и наличие или липса на обратимост на обструкцията, след впръскване на бързодействащ облекчаващ медикамент.
Съществено значение за фенотипната оценка на пациента е измерването на броя на периферните кръвни еозинофили и количеството на азотен оксид в издишания въздух – изследвания, които са налични в нашата клиника, и намират приложение в диагностичния процес. Изследваме и специфични имунологични маркери, като ниво на общи ИгЕ.
Тъй като пациентите с астма в много голям процент от случаите имат оплаквания и от горни дихателни пътища, се налага и оценка за наличие или липса на алергичен ринит, търсене на хроничен риносинуит, установяване наличието или липсата на назална полипоза.
Златен стандарт в диагностиката на астмата са и провокационните тестове с различни стимули, като метахолин, манитол, които се надяваме скоро отново да можем да правим в клиниката. Тези тестове дават информация за бронхиалната хиперреактивност, извършват се под медицински контрол и могат да помогнат за потвърждаване на диагнозата.
Колкото и странно да звучи, понякога е доста трудно да кажем един пациент има ли или няма астма, и това изисква проследяване на оплакванията, нови срещи, преоценка и потвърждаване или отхвърляне на съмненията за астма.
В тези случаи в помощ е назначаването на 3-седмично изследване на върховия експираторен дебит с ВЕД-метър в домашни условия, който ни дава информация за наличието на ВЕД-вариабилност за по-дълъг период от време.
- Въпреки че астмата не може да бъде излекувана, възможно ли е и как да се контролира така, че да намалеят и дори да се предотвратят астматичните пристъпи?
- Вярно е, че астмата не може да бъде излекувана, но с правилно управление и контрол, симптомите могат да се намалят значително, а астматичните пристъпи да се предотвратят или да се сведат до минимум.
Редовното приемане на лекарства за контрол на астмата, както и бързодействащите лекарства за облекчаване на симптомите при нужда, е основна стратегия за управление на заболяването.
Това може да включва инхалаторни кортикостероиди за намаляване на възпалението, бета-агонисти за разширяване на дихателните пътища и други лекарства според нуждите на пациента.
Идентифицирането и избягването на фактори, провокиращи астматични пристъпи, е от съществено значение.
Сред тях алергени, като полени, микрокърлежи в домашен прах, контакт с домашни любимци при доказана алергия, избягване на тютюнев дим, включително активно и пасивно тютюнопушене, и други дразнители.
Редовните прегледи при лекаря и мониторинг на дишането и симптомите на астмата също могат да помогнат за ранното откриване на потенциални проблеми и оптимизиране на лечението според нуждите на пациента.
От съществено значение е обучението на пациентите: как да разпознават симптомите, да използват правилно инхалаторите и да се справят със ситуации, които могат да предизвикат астматични пристъпи.
Поддържането на здравословен начин на живот, включително редовна физическа активност, балансирано хранене и избягване на неблагоприятни фактори, като стрес и замърсяване, може да помогнат за контролиране на астмата и подобряване на здравния статус.
Контролът на астмата изисква сътрудничество между пациента и лекаря, както и периодично проследяване и оптимизиране на лечението според нуждите на болния.
- Кои са най-тежките й усложнения? Какво лечение прилагате при такива пациенти?
- Едно възможно усложнение на астмата е тя да стане неконтролирана – с чести симптоми или употреба на облекчаващи средства, намалена активност заради астма и нощни събуждания и/или чести екзацербации ( ≥ 2/годишно), изискващи приложение на системни кортикостероиди или сериозно изостряне ≥ 1/годишно, налагащо хоспитализация.
Трудната за лечение астма е тази, която е неконтролирана, въпреки предписаната средна или висока доза инхалаторни кортикостероиди и втори контролиращ медикамент, или която изисква лечение с високи дози, за да се поддържа добър симптомен контрол и да се намали рискът от екзацербации.
В много от случаите астмата може да бъде трудна за лечение поради модифицируеми фактори, като лоша инхалаторна техника и придържане към терапията, тютюнопушене или съпътстващи заболявания.
Един подвид на трудната за лечение астма е тежката – остава неконтролирана, въпреки максималната терапия с високи дози инхалаторни кортикостероиди и лечение на съпътстващи фактори или се влошава, когато тази терапия се редуцира. 5-10% от астматиците са пациенти с тежка астма.
Друго възможно усложнение на астмата е ХОББ. Персистиращите възпалителни промени в дихателните пътища при дългосрочната астма се свързват с постепенно развитие на структурни промени в бронхиалните стени, ремоделиране на дихателните пътища, особено при пациенти с чести пристъпи и недостатъчен контрол на заболяването.
- Инхалаторната терапия с кортикостероиди ли е най-доброто лечение към момента при хората с астма? Какви рискове крие дългосрочната употреба на кортикостероидите, като имам предвид, че приложението им понякога е доживотно?
- Инхалаторните кортикостероиди са основна част от лечението на астмата и се използват като първа линия за контрол на възпалението в дихателните пътища.
Тъй като се прилагат локално в белия дроб, възможността за системна резорбция не е голяма. Този факт определя и относителната им безопасност при дълготрайна употреба.
- Обратим ли е процесът на стесняване на бронхите, след като вече се е развило това заболяване? Според водещата сега хипотеза или теория, при астмата винаги тлее нещо и във всеки един момент може отново да се обостри. Какви са наблюденията ви от практиката?
- Процесът на стеснение на бронхите при астмата е обратим, особено при астматичните пристъпи, характеризиращи се с чести нощни събуждания и спазъм на гладката мускулатура на бронхите, възпаление и повишена секреция на мукус.
При пациентите с дори леко протичаща астма, винаги е налице минимално персистиращо възпаление.
Въпреки това, дори и в този случай е важно да се следи състоянието и да се продължава с подходящото лечение за контрол на симптомите и предотвратяване на пристъпите. В някои случаи, дори и при минимално възпаление, при наличие на провокиращи фактори астмата може да се влоши.
Доколко ефективни са грижите на държавата за астматиците?
„Пациентите с астма в България се радват на щастието и късмета да имат достъп до всички налични медикаменти, с които се лекуват астматиците и в другите държави. Инхалаторното лечение се реимбурсира на 100% от НЗОК при повечето медикаменти, при други – с минимално доплащане.
Астматиците у нас се наблюдават и лекуват от пулмолози и алерголози, които, смея да твърдя, следват всички международни препоръки и прилагат съвременно лечение и мониториране на пациентите си”, допълни специалистът.
Разработват ли се в момента нови терапии?
„В момента, както споменах в началото, сме свидетели на нова ера в лечението най-вече на тежката астма.
Допреди 10-15 години тези пациенти не са имали голям избор освен инхалаторните и системните кортикостероиди.
В днешни дни вече можем да избираме подходящия медикамент, според фенотипа на пациента.
Разполагаме и с няколко биологични медикамента – моноклонални антитела, които се намесват и блокират различни подлежащи механизми в патогенезата на астмата. Това лечение е скъпоструващо и се покрива изцяло от НЗОК.
Клиниката по алергология в нашата болница е един от водещите центрове за лечение на пациенти с тежка астма, което ни позволява да сме в помощ и да трупаме опит в лечението на голяма част от тежките астматици в България.
Те се насочват към нашата клиника за фенотипна оценка и преценка за избор на биологична терапия.
Вярвам, че в близко бъдеще ще бъдем свидетели на драматични промени в лечението на тежките астматици, дори може би ще говорим за пълна ремисия на заболяването им чрез прилагането на биологична терапия”, обясни лекарят.
Милена ВАСИЛЕВА
