С напредване на възрастта и в резултат на неправилно или прекомерно натоварване често еластичността на междупрешленните дискове намалява, а желатиновата тъкан изтича от диска. Този процес се нарича изплъзване на диска или дискова херния. Болката и изтръпването, които се разпространяват в ръцете и краката, понякога могат сериозно да ограничат способността на засегнатите да извършват обичайните си ежедневни дейности. Милиони хора по света на възраст между 40 и 70 години страдат от това болезнено и често инвалидизиращо състояние, което може да причини значителен дискомфорт. За този все по-нарастващ и у нас, и в световен мащаб проблем разговаряме с невролога д-р Росица Кръстева.
Визитка♦ Д-р Росица Кръстева е утвърден специалист по неврология, началник на отделението по Нервни болести на УМБАЛ „МЕДИКА РУСЕ“. През 1997 година завършва медицина в Медицинския университет в Плевен, а през 2008 г. придобива специалността си. От края на 2018 година д-р Кръстева поставя началото на съвременното лечение на исхемичния мозъчен инсулт с венозна тромболиза в отделението, което оглавява. За приноса си в разпространението и промоцията на лечението на исхемичния инсулт миналата година е номинирана за престижната награда Spirit of Excellence на програмата Angels и Европейската организация за лечение на инсулти. Предстои й защита на дисертация на тема „Качество на живот при пациенти с дискова болест". |
- Д-р Кръстева, каква тема представихте на научните конференции, посветени на физиотерапевтичната и рехабилитационна медицина и на спиналната хирургия?
- Съвместното провеждане на двете конференции в Павел баня тази година беше наистина много престижен форум, наситен с научна информация от гледна точка на различни специалности. Радвам се, че като невролог имах възможност да участвам в него. Темата на моята презентация беше мултидисциплинарният подход в диагностиката и консервативното лечение на лумбалната дискова херния. Смятам, че предизвика интерес и ще провокира този подход да стане рутинна практика, каквато вече имаме изградена и в нашата болница.
- Защо акцентирате на мултидисциплинарния подход?
- Дисковата херния представлява изместване на част от междупрешленния диск извън анатомичните му граници, които са между два съседни прешлена, което води до херниране на дисков материал – хрущялна тъкан, която излиза от нормалното си място и притиска съседните структури – нервните коренчета или гръбначния мозък. Това е причината за болката и неврологичната симптоматика в основата на този проблем.
Лечението на дисковите хернии е обект на невролози, ортопеди, физиотерапевти и неврохирурзи
Разбира се, най-често в началото пациентите се обръщат към общопрактикуващия лекар. Дисковата херния е проблем, който може да възникне във всяка част на гръбначния стълб. В зависимост от засегнатото място, дисковата херния е цервикална (в шийната област), лумбална (в поясната област) и торакална (в гръдната област). Най-честа е лумбалната, защото в поясния отдел гръбначният стълб е най-натоварен и има сравнително голяма подвижност. На второ място по честота са дисковите хернии в шийния отдел, който извършва най-голям обем движения. Най-редки са торакалните дискови хернии – от 1 до 10 % от всички, тъй като гръдният отдел е добре фиксиран и има малък обем от движения.
- Какво причинява болката при дисковата херния? Различни ли са симптомите при отделните видове дискови хернии?
- Симптоматичните дискови хернии причиняват болка в кръста или в шията, която при засягане на нервно коренче може да се разпространи към съответния крайник. Ако е в кръста, се разпространява към долните крайници, ако е в шийния отдел – към ръцете. Болката може да се локализира и само в зоната на засегнатия диск. Увреждането на нервните коренчета причинява т. нар. радикулерна или невропатна болка.
Тя се различава от ноцицептивната (локална) болка, която се дължи на засягане на други структури, като кости, лигаменти, мускули, сухожилия и стави. Невропатната болка е много неприятна, без ясно очертана локализация, понякога е пареща, съпроводена с мравучкане, боцкане в засегнатия крайник или друго нарушение на сетивността. Тя изисква продължително лечение. При дисковата херния имаме съчетание на ноцицептивна с невропатна болка. Нерядко, обаче, дисковите хернии не предизвикват симптоми или болката отшумява спонтанно, без лечение.
- Кои са причините за появата на дисковите хернии?
- Причината да се стигне до херниране на част от диска извън анатомичните му граници е дисковата дегенерация. Междупрешленният диск играе ролята на амортисьор при натоварвания на гръбначния стълб в различни посоки – ходене, усукване, скачане и др. Във времето този хрущял се износва. Напоследък се стигна до заключението, че дисковата дегенерация е не само поради механичното износване, а и в резултат на възпалителни изменения. Когато подготвях моята дисертация, се запознах с доста научна литература по въпроса.
Оказва се, че един от съществените рискови фактори е наднорменото тегло и затлъстяването, защото мастната тъкан в човешкото тяло е източник на възпалителни медиатори. Изключително интересно е, че наднорменото тегло и затлъстяването в детството са много по-голям рисков фактор, отколкото в зряла възраст.
Другите рискови фактори са тежката физическа работа и вибрациите на работното място. Лумбалната дискова херния е по-честа при мъжете, докато шийната при жените. Най-често шийната херния е при хора, които водят застоял начин на живот и работят на бюро, пред компютър, тъй като цялата тежест на главата се поема основно от шията. Удобната работна поза е много важна.
- Как се поставя диагнозата?
- На първо място на базата на клиниката и анамнезата на пациента. Обичайно има провокиращ момент – вдигане на тежест или рязко движение в гръбначния стълб. Понякога само едно навеждане, за да си върже човек връзките на обувките, е достатъчно, за да се проявят симптомите. Резки екстензионни движения, например, при т. нар. „камшичен удар“ при катастрофи и травми при падане, също могат да причинят дискова херния. При наличието на тези оплаквания се извършва неврологичен преглед, който включва: общ оглед на пациента, изследване на подвижността на гръбначния стълб и походката му, на мускулната сила и рефлексите.
Важно е да преценим дали има засягане на крайниците, защото дисковата херния може да притисне нервните коренчета до такава степен, че дори да предизвика парализа в дадена мускулна група. При дискова херния в поясния отдел, например, може да се засегнат нервите, които движат стъпалото, и то да „увисне“
Използваме и редица прийоми, които да провокират радикулерната (невропатна болка) – тест на изпънатия крак, тест на Lasegue и други. Има „червени знамена“, които са важни за диагностиката, като анамнеза за онкологично заболяване, за скорошна травма, за дълготрайна употреба на кортикостероиди и други. При подобни индикации се назначават допълнителни изследвания, включително, образни, за изключване на други причини, които могат да предизвикат подобни оплаквания. Ако липсват „червени знамена“ и има ясна клинична картина за дискова херния, без показания за оперативно лечение, тогава препоръчваме консервативно лечение и физиотерапия.
Д-р Росица Кръстева
- Какво включва медикаментозното лечение?
- За овладяване на ноцицептивната болка се използват нестероидни противовъзпалителни медикаменти, но те имат сериозни странични ефекти – дразнят стомаха, не бива да се вземат от хора, които използват антикоагуланти, защото има повишен риск от кървене. Тези лекарства не трябва да се вземат за повече от 10 дни.
Много е опасно хората да се самолекуват, защото обикновено злоупотребяват с обезболяващите.
За невропатната болка използваме медикаменти, чийто ефект е да блокират „пътя на болката“ в централната нервна система и те се приемат за поне 6-месечен период. Лечението се извършва задължително под контрола на невролог.
- Какви други методи са подходящи за лечение на симптомите на дискови хернии, освен обичайните лекарства?
- Физиотерапията е другият метод на лечение, който използваме съвместно с медикаментозната терапия. В тази посока работим заедно с колегите физиотерапевти, които разполагат с много възможности за физикална терапия. Репетитивната транскраниална магнитна стимулация (РТМС) е нов неинвазивен метод за лечение с насочени магнитни вълни, който добре повлиява невропатната болка и депресиите, които често съпътстват пациенти с хронични болки, включително, от дискови хернии. Електростимулацията на периферната нервна система също е начин за блокиране на рецепторите за болка и се прилага под контрола на невролог.
При липса на успех от консервативното лечение, което трябва да продължава от 6 до 8 седмици, неврологът решава дали да насочи пациента към други методи на лечение. Криоаблацията е иновативен минимално инвазивен метод за лечение на болката, който успешно вече се прилага и в нашата болница от екип обучени неврохирурзи. Друга добра възможност са фасетните ставни инжекции. И при криоаблацията, и при фасетните инжекции се блокират болковите импулси.
При единия метод е чрез замразяване на нерва, а при другия – чрез вкарване на лекарство в зоната на нерва. Ефектът и от двата вида лечения е отсъствие на болка за период от 6 месеца до 2 години. Пациентите се възстановяват бързо и се подобрява качеството им на живот. При липса на ефект от консервативното лечение и минимално инвазивните процедури и когато резултатите от образните изследвания – магнитен резонанс или скенер доказват наличие на дискова херния, се обмисля оперативно лечение в планов порядък.
- В кои случаи прилагате фасетните ставни инжекции?
- Вече съществуват интервенционални процедури за тези от пациентите, които не могат да постигнат достатъчно овладяване на болката с консервативните методи на лечение с медикаменти и физиотерапия, също така и при тези, които искат да се подложат на минимално инвазивни методи, преди хирургично лечение. Един от методите, който се прилага, са фасетните ставни инжекции.
Те се препоръчват най-вече при неспецифична ниска кръстна болка и при болка, произхождаща от фасетните стави на гръбначния стълб, дължаща се на артрозни промени. Някои проучвания доказват, че заболяванията на междупрешленните дискове, като дискови хернии, много често се асоциират и с промени в апофизиалните стави. Интервенцията е минимално инвазивна и се извършва от специалист ортопед, под рентгенов контрол, като се инжектира местен анестетик и кортикостероид локално около фасетната става. Усложненията от тази процедура са изключително редки, а резултатите са добри.
- Коя болка се определя като невропатна и какво е характерно за нея?
- Невропатната болка възниква като пряка последица от увреждане или заболяване на соматосензорната система, при широк спектър от неврологични заболявания. Може да доведе до влошено физическо и психично здраве, а оттам – до намалено качество на живот. За разлика от ноцицептивната болка, дължаща се на увреждането на мускули, сухожилия, ставни капсули и други органи, невропатната има особени клинични характеристики – продължава и след прекратяването на болковия стимул, има неприятен характер, често е пареща, обхваща по-голяма част от увредената зона. Нерядко се придружава от други нарушения на сетивността – намалена чувствителност, боцкане, мравучкане и от вегетативни прояви.
Невропатната болка не се повлиява от „обикновените“ обезболяващи и изисква продължително лечение за поне 6 месеца под контрола на невролог. При неправилно лечение хронифицира и се лекува трудно. Лекарствата, които се използват за лечение на невропатна болка въздействат на „пътя на болката“ в централната нервна система. При дискова херния болката е смесена – ноцицептивна и невропатна, като невропатната се дължи на компресия, дразнене и разтягане на нервните окончания. При остро настъпила слабост на крайник, прогресираща мускулна слабост или тазово-резервоарни нарушения, т.нар. синдром на конската опашка, следва спешна операция, която трябва да се осъществи най-късно до 48-я час и колкото по-скоро се извърши интервенцията, толкова по-добре.
- Пациенти с тежка симптоматика търсят ли навреме лекарска помощ?
- Понякога пациенти с дискови хернии, които са имали болкова симптоматика, но тя е отзвучала (нещо, което е възможно и без лечение), идват при нас с перонеална пареза (с увиснало стъпало, което не могат да повдигнат) и очакват то да се възстанови. Разбира се, в по-леки случаи, когато нервът не е напълно увреден, може да има някакво подобрение с медикаменти и много активна и продължителна физиотерапия. Но, ако нервът е тежко засегнат, последствията са необратими. Така че ако се появи такава симптоматика, съчетана с болка в кръста и тазово-резервоарни нарушения спешно е необходима консултация с невролог и неврохирург.
- Читателите ни споделят, че получават противоположни съвети за носенето на колани и корсети. Помагат ли те или могат да задълбочат проблема?
- Носенето на ортопедични корсети при дискова херния би могло да се препоръча за кратък период от време, евентуално до извършване на оперативно лечение при показания или при наличие на нестабилност в гръбначния стълб, например, при фрактури или спондилолистеза (приплъзване на прешлен). По правило, ако се носят постоянно, биха отслабили мускулатурата около гръбначния стълб, която служи като естествен корсет. Препоръчваме извършване на системна лечебна гимнастика за укрепване на мускулния пояс и носене на корсет само при необходимост от по-усилена физическа дейност и то за кратко. Не се препоръчва носене на „магнитни“ и други подобни чудодейни колани, тъй като те по никакъв начин няма да помогнат на пациентите.
- Всеизвестен факт е, че българите обичаме често да прибягваме до самолечение. С какви фрапиращи и показателни в това отношение случаи сте се сблъсквали в практиката си?
- В практиката си съм срещала и някои странни методи на самолечение, вероятно от народната медицина. Един пациент с болки в кръста си беше увил целия кръст с пресни зелеви листа, които изпопадаха при прегледа и съобщи, че от няколко месеца спи с тях, но болката му не отшумявала. Друга жена пък беше получила сериозни изгаряния с мехури по гърба след приложено домашно лечение с вендузи, така че самолечението в някои случаи може сериозно да навреди. Имаше и случай на пациент, който беше лежал цяла нощ в банята на плочките, защото си беше намазал кръста със загряващ мехлем с дълго действие.
Приемането и на голямо количество хранителни добавки също може да не е безобидно, защото те съдържат вещества, които при комбиниране стават вредни за организма или не са съвместими с някои от редовните лекарства за придружаващите заболявания като хипертония, диабет. Нерядко пациентите носят пълна чанта с хранителни добавки и мазила, които струват доста пари, а в действителност не помагат. Особено опасно е да се доверяваме при дискови хернии на т.нар. чекръкчии, които могат да травмират сериозно гръбначния стълб, да причинят фрактури, тежки и необратими увреждания на гръбначния мозък и нервните коренчета.
- Все още някои хора вярват в „чудодейни” кремове и балсами, възможно ли е с външно прилагане на мехлеми хернията да изчезне?
- Обичайно при болки в кръста първоначално пациентите прибягват до различни локални средства за мазане, каквито има изключително много в аптеките. Подобни средства са само допълващо лечение и ако се прилагат при физиотерапевтичните процедури с ултразвук или други методи, които увеличават пропускливостта през тъканите. Мазането в домашни условия е единствено с плацебо ефект, тъй като лечебното вещество не може да стигне до увредените структури на гръбнака.
Препоръчвам на пациентите да се допитват до невролог или физиотерапевт в такива случаи, защото съществуват и много локални средства, които биха влошили болката, най-вече тези с ревулзивен (загряващ) ефект. За лечение на невропатна болка с доста добър ефект може да се използват и локални средства с капсаицин – екстракт от люти чушки, но в никакъв случай не бива да се прибягва до самолечение.
- Какво стои в основата на ефективното лечение на дисковите хернии?
- И у нас, подобно други европейски държави, има национален консенсус за диагностика и лечение на неврологично обусловените болки, в това число и при дискова херния, който препоръчва колаборация между отделните специалисти, защото дисковата болест е интердисциплинарен проблем.
За радост, в нашата болница имаме пряка колаборация с колегите неврохирурзи, ортопеди и физиотерапевти. Мога да кажа, че имаме отлични възможности за диагностика и лечение и пациентите ни получават най-добрата грижа.
Милена ВАСИЛЕВА
