Д-р Красимира Кощикова: Предизвиканата от лекарства подагра е все по-често срещана

Д-р Красимира Кощикова е кардиолог в Университетска болница “Александровска”. Разговаряме с нея какво е хиперурикемия? За какви заболявания е рисков фактор това състояние? Кои групи лекарства могат да провокират лекарствено индуцирана хиперурикемия? Какво е ефективното лечение на хиперурикемия и подагра? От какво зависи успеха на лечението при лекарствено индуцирана хиперурикемия? 

Отговор на тези и още въпроси вижте в интервюто с д-р Кощикова.

- Д-р Кощикова, моля ви в началото накратко да обясните що е то хиперурикемия и какви са причините за това състояние?

- Хиперурикемията е метаболитно  нарушение и представлява повишаване на стойностите на пикочната киселина в кръвта.  Пикочната киселина се образува при разграждането на белтъчни съединения, наречени пурини.

Те са азотосъдържащи съединения, които се произвеждат вътре в клетките на тялото (ендогенни) или идват отвън (екзогенни) - от храна, съдържаща пурини (червено месо и колбаси; месо от дивеч и домашни птици; месо от вътрешни органи - бъбрек, сърце, черен дроб; някои риби - херинга, скумрия; стриди; миди; скариди; варива - леща, соя, боб, грах; гъби; алкохол). 

Причините за високите нива на пикочна киселина в кръвта най-често се дължат на повишено производство и намалено отделяне на пикочна киселина от бъбреците или са вследствие на неопластични и ендокринни заболявания, както и някои медикаменти.

- За какви други заболявания е рисков фактор хиперурикемията?

- Хиперурикемията е независим рисков фактор за заболеваемост и смъртност от сърдечносъдови заболявания, включително мозъчен инсулт и независим предиктор за развитие на диабет, подагра, затлъстяване, бъбречна недостатъчност. Повишената пикочна киселина в кръвта обикновено няма клинична изява, като само около една трета от пациентите имат симптоми. 

Хиперурикемията води до образуването и отлагането на уратни кристали в ставите, меките тъкани и бъбреците. Състоянието, при което кристалите се отлагат в ставите, се нарича “подагра”. Има прогресивен характер и протича в няколко фази: от безсимптомна хиперурикемия до остър подагрозен артрит. 

Как да облекчим болката при подагра?

Острата подагра най-често засяга и първата метатарзална става на стъпалото, но нерядко се включват и други стави. 

Засегнатият участък е зачервен, оточен, с ограничена подвижност и силно болезнен. 

Класическото описание на острия подагрозен артрит на английския лекар Томас Сиденхам, направено още през 17-и век, е актуално и днес: “...Пациентът ляга да спи в добро здраве. Около два часа сутринта той се събужда от силна болка в единия пръст на крака, по-рядко от болка в петата, глезена или друга става.

Тази болка е толкова силна, че наподобява онази на счупване на костта... Следва втрисане и “треска”. Болката, която в началото е умерена, става все по-силна... Междувременно е толкова чувствителна засегнатата част, че не може да понесе тежестта на завивката, с която е завит страдащият...”.  

Д-р Красимира Кощикова

- Кои групи лекарства могат да провокират лекарствено индуцирана хиперурикемия?  

- Индуцираната от лекарства хиперурикемия и подагра е все по-често срещана в клиничната практика. Най-честите медикаменти, които водят до това нарушение, са: аспирин (ниска доза), цитостатична химиотерапия, противотуберкулозни средства, имуносупресори, диуретици, антихипертензивни медикаменти. 

- Попаднах на ваша публикация, където обяснявате до каква степен отделните групи лекарства провокират хиперурикемия, като сякаш наблягате на диуретиците като една от най-честите причини. Затова ви питам - налага ли се и кога е удачно те да се заменят с други лекарства?

- Като кардиолог най-често наблюдавам хиперурикемия, провокирана от диуретици, но високи стойности на пикочната киселина срещат и онколозите в хода на медикаментозното лечение на много неопластични заболявания. Също и фтизиатрите, които лекуват туберкулоза. 

Спирането на провокиращото хиперурикемия/подагра лекарство трябва да се основава на прецизна оценка на съотношението полза/риск и невинаги е възможно. Например използваните в кардиологичната практика диуретици за лечение на декомпенсирана сърдечна недостатъчност или ниска доза аспирин за вторична профилактика на исхемична болест на сърцето не трябва да се спират за пациенти с хиперурикемия и подагра. Като цяло решението за терапия трябва да бъде индивидуално.

- Д-р Кощикова, доколко разпространена е хиперурикемията и съответно подаграта както в световен мащаб, така и в нашата страна? Получават ли болните ефективно лечение?

- Разпространението на хиперурикемия и подагра, както и тежестта им нараства в световен мащаб. Въпреки че до момента са публикувани повече от 600 свързани клинични проучвания, качеството на грижата за подагра и хиперурикемия остава неоптимално. 

Целта на лечението е да се намали нивото на пикочната киселина в организма и съответно да се сведе до минимум рискът от усложнения. Включително сърдечносъдови, артропатия, бъбречно-каменна болест и др. По данни на проучване в САЩ само 22% от пациентите с подагра са имали качествена терапия.

Национално проучване на населението във Великобритания съобщава, че в рамките на една година след поставяне на диагнозата само 48% от пациентите получават подходяща консултация, а едва 27,5% от тях са получили терапия за понижаване на пикочната киселина в организма. Не разполагам с данни за България, но предполагам, че статистиката и при нас не е много по-различна.

- Към какъв подход на лечение се придържате в днешно време?

- В лечението ние, лекарите, се придържаме към настоящите указания за хиперурикемия и подагра. Те са разработени от групи по ревматология, ендокринология и кардиология на регионално, национално или международно ниво. 

Люцерна и живовляк срещу подагра

Сред тези документи най-съществено значение имат насоките на Американския колеж по ревматология (ACR), на Европейската ревматологична асоциация (EULAR), на Британското дружество по ревматология (BSR), Китайската многодисциплинарна експертна работна група по хиперурикемия и свързаните с нея заболявания.

Успехът на лечението при лекарствено индуцирана хиперурикемия зависи от тежестта на основното заболяване, коморбидитета и стриктното спазване на хигиенно-диетичен режим от страна на пациента.

Изключително важно е навременното диагностициране на хиперурикемия (в стадия на безсимптомно протичане). И съответно със своевременно лечение  успешно може да се моделира заболеваемостта и смъртността от сърдечносъдови заболявания, захарен диабет, ставни и бъбречни увреждания.  

Промяната в стила и начина на живот (повишена двигателна активност, намаляване на стреса, ограничаване на приема на алкохол и подходяща диета) са от особено значение за промяна на хода на болестта, когато вече има клинична изява. 

В заключение ще кажа: посещавайте общопрактикуващия си лекар за ежегодния профилактичен преглед; обсъждайте терапевтичната стратегия със специалист при лечение с медикаменти, водещи до хиперурикемия.

Яна БОЯДЖИЕВА