През последните дни случаите на ухапани от змии в Хасково и региона зачестиха. Сезонът на змиите е в разгара си. Първите пострадали са 50-годишен хасковлия и 15-годишно момиче от Любимец, които бяха транспортирани в Пловдив. Змия ухапа по ръката и 84-годишен мъж от стамболовското село Долно Черковище. Приет е за лечение в хирургичното отделение на МБАЛ - Хасково. Разговаряме по темата с доц. д-р Светлан Дерменджиев.

Доц. д-р Светлан Дерменджиев е началник на отделението по професионални болести с дейност по клинична алергология в УМБАЛ „Свети Георги“ в Пловдив, а отскоро – началник на клиниката по токсикология. Специалист е по клинична алергология, вътрешни болести, токсикология и професионални болести. Преподавател е по професионални болести, клинична токсикология и алергология в Медицински университет - Пловдив.

През 2012 г. придобива образователна и научна степен „доктор“, а през 2014 г. заема академичната длъжност „доцент” в Медицински университет - Пловдив и става ръководител на Секцията по професионални заболявания и токсикология към Втора катедра по вътрешни болести на Медицинския факултет в града под тепетата. През 2020 г. придобива научната степен „доктор на науките“ по научната специалност „Имунопатология и алергология“. 

Доц. Дерменджиев има много публикации и участия в национални и международни научни форуми по проблеми на алергологията и токсикологията. 

- Доц. Дерменджиев, зачестили ли са случаите на ухапвания от змии, като имам предвид, че само в Хасковска област пострадалите са вече четирима?

- Зачестяването на ухапванията от отровни змии за този сезон е нещо обичайно и не е валидно само за Хасковска област. Подобен тип отравяния зачестяват в целия регион. 

- Пострадалите пациенти са насочени от Хасково към вас, в Пловдив. Привеждането на болни в друг град крие ли риск от настъпване на усложнения, след като лечението не е започнало веднага?

- Риск винаги съществува при каквато й да е било остро настъпваща патология. В случая, при едно ухапване от отровна змия – най-често за нашите географски ширини това са пепелянката и усойницата, винаги има риск от утежнено протичане на острата интоксикация. Затова и лечението трябва да започне по принцип незабавно и да бъде проведено в съответствие с утвърдения протокол и диагностично-терапевтични алгоритми в токсикологията. 

А адекватното лечение до голяма степен зависи от предприетите първи стъпки на доболнично лечение, още преди пациентът да е стигнал до кабинет за спешна помощ. Хората трябва да са наясно какво следва да правят и какво – не, тогава, когато възникне такъв инцидент. Това, което категорично не трябва да се прави в такива случаи, е да се прибягва до самолечение, в смисъл на локално третиране и обработка на раната на мястото на ухапване от змията от самия пострадал.

Това, което следва да се предприеме от пострадалия, е при възможност да се постави лед на мястото на ухапването и да се обездвижи крайникът, където най-често се случват ухапванията. Целта на тези мерки е да се предотврати разпространението на змийската отрова. Веднага след това следва да се потърси медицинска помощ в най-близката болница, където има спешен кабинет. Там дежурните лекари са обучени и притежават необходимата за целта информация и квалификация, за да продължат лечението по алгоритъма, за който вече споменах.

- Какъв е терапевтичният прозорец, в който пострадалият трябва да потърси помощ, за да е ефективно приложеното лечение?

- Времето е винаги от важно значение. Колкото по-бързо се предприемат адекватни лечебни мерки, толкова повече се скъсява периодът за възстановяване на пациента, а и няма да се стигне до усложнения. Някои от тях все пак могат да имат и фатален изход. Веднага правя уговорката, че ухапванията от някои змии, включително и от разпространената по нашите географски ширини пепелянка, в до 10% от случаите според литературни данни могат да завършат фатално. Затова факторът време и в този случай е от голямо значение, за да бъде лечението успешно.

Доц. д-р Светлан Дерменджиев

- Лечението след ухапване от усойница и пепелянка с един и същи серум ли се провежда или трябва да знаем точно коя от тях ни е ухапала?

- Няма как пострадалият човек да знае как изглежда всяка една от тези отровни змии в България. Още повече че стресогенният фактор, който в момента неизбежно е налице, може да попречи за разпознаването на вида й. А и това не е от голямо значение в случая, тъй като се използва един и същ серум при ухапване както от усойница, така и от пепелянка. Случи ли се подобен инцидент, серумът, който се прилага и с него следва да започне лечението в спешен порядък, е видово специфичен. Той е антитоксичен серум. Изработва се и се произвежда на този принцип. Приложен в най-кратък срок от време, той неутрализира съдържащите се в змийската отрова токсини.

Тук отварям една скоба за прилагането на противозмийския серум, който се произвежда у нас. Както вече споменах, той е видово специфичен и затова ефектът му не е еднозначен върху отровата на други видове змии. Той е ефективен и действа добре при ухапвания от отровни змии, които са разпространени в нашите географски региони. Същият обаче, приложен при ухапвания от отровна змия, която е извън Балканския полуостров, да не говорим за тези, които са разпространени в Африка, Азия и Латинска Америка, няма да помогне.

- Как действа отровата на българските змии – пепелянката и усойницата, върху организма на човека? Може ли да причини сериозни и трайни увреждания?

- Токсините, съдържащи се в змийската отрова, могат да предизвикат увреждания на функцията на редица органи и системи в човешкия организъм, откъдето произтича и рискът от фатален изход. 

Особено опасни са въздействията на змийските токсини върху системата на кръвосъсирването и функциите на централната нервна система. Има случаи на смъртен изход вследствие на централна токсична парализа на центровете на дишането и сърдечната дейност. Може да се развие и  токсоалергичен шок. В протокола за оказване на спешна помощ в тези случаи е показано и приложението на противотетаничен серум, тъй като ухапването може да доведе и до тежки инфекции по типа на тетанус. 

- Ако все пак лечението е проведено по всички правила, които изредихте, бързо и своевременно е потърсена медицинска помощ, след това възможно ли е да се развият някакви увреждания?

- Дали ще възникнат някакви усложнения на определен орган или система, зависи от адекватността, точността и бързината на действията в тези случаи. 

Ако лечението започне навреме, ако се проведе съгласно разписаните и утвърдени протоколи и алгоритми, проблеми, дължащи се на усложнения, едва ли биха възникнали. Но са описани и случаи, макар и не много като брой, при които на по-късен етап такова отравяне може да доведе до увреждане функцията на някои органи. Като пример може да се посочи възникването на т.нар. нефрозен синдром след понесено ухапване от отровна змия, водещо до увреждане функцията на бъбреците.

Д-р Красимир Христов: Усойницата хапе предимно по ръцете 

Красимир Христов е доктор по биология и председател на Тракийското херпетологично дружество, главен експерт към терариума в Минерални бани, Хасковско.

Потърсихме го да коментира кои са отровните змии в България и доколко опасно е ухапването им.

- Д-р Христов, кои са отровните змии в България?

- В България са описани шест отровни змии, но от значение за човека имат два вида от тях – усойницата и пепелянката.

Усойницата обитава по-високите планински части у нас – Витоша, Родопите, Пирин и Стара планина. Повечето ухапвания от нея – над 90%, са по ръцете, защото по принцип хората в планината ходят с високи обувки, които късите отровни зъби на усойницата в повечето случаи не могат да пробият. Ухапванията се случват най-често при бране на горски плодове и катерене по скали и други, като се засягат незащитените части на ръката: длани и пръсти. Всъщност усойницата е по-дребна змия – доста по-малка и по-лека от пепелянката. И съответно, при ухапване нейният потенциал е 10 пъти по-малък от този на пепелянката. 

В равнинните райони проблеми създава пепелянката. Тя хапе предимно по краката. В България пепелянката е представена от два добре отличаващи се един от друг подвида, с различна токсичност на отровата: обикновена пепелянка, обитаваща Северозападна България, и южна пепелянка – останалата част на страната.

- Какво се съдържа в отровата на нашенските змии  пепелянка и усойница?

- Отровата на тези видове представлява жълта или безцветна, блестяща течност, със съдържание на около 30% сухо вещество и приблизително 70% вода. Тя е смес от пептиди (белтъци) със силно биологично въздействие и високомолекулни съединения, които бъбреците не могат да отделят в урината. Основният фактор, който прави ухапванията от един вид змия (дори и от един и същи екземпляр) много различни едно от друго, не е концентрацията, а количеството инжектирана отрова. 

Друг важен фактор, който влияе върху развитието на самото ухапване, е токсичността на самите отрови. Това свойство се определя от т.нар. средна летална доза (LD50). Принципно при отделните екземпляри на усойницата и пепелянката се наблюдават известни различия в биологичните и имунохимични свойства на отровите, а оттам и в тяхната токсичност. Тези различия могат да бъдат: индивидуални, популационни или подвидови. Най-големи са при двата подвида пепелянки, срещащи се в България. 

Южната, зеленоопашата пепелянка, отделя отрова с 1,8-2 пъти по-висока токсичност в сравнение с обикновената, червеноопашата пепелянка (цветът на опашката, при този подвид най-често е оранжев). Токсичността на отровата, отделяна от българските усойници варира, но най-често е близка до тази на южната зеленоопашата пепелянка (в някои проби е малко по-висока). Като цяло потенциалните възможности на отровния апарат на усойницата са около 10 пъти по-ниски, в сравнение с тези на пепелянката.

Д-р Красимир Христов

- Посочвате, че змията може да ни ухапе по два начина – сухо и ефективно. Разкажете ни повече за този интересен факт?

- Сухи са ухапванията, нанесени от отровна змия, при което не се инжектира отрова. Те са напълно реален факт, като при някои видове змии надхвърлят 50%. На практика при тях се наблюдават същите ранички от зъбите, както при ефективно ухапване, но липсват каквито и да е местни или общи симптоми на отравяне. Сухи ухапвания много често се наблюдават и в терариумни условия, защото такива влечуги са привикнали с човека и не го възприемат като опасност, но се случват и нерядко в природата.

- Как се обяснява фактът, че змията може и да не инжектира отрова в жертвата си?

- За този факт липсва изчерпателно обяснение, но вероятно е свързан с това, че продуцирането на змийската отрова е свързано с изразходването на големи ресурси на организма и поради това тези животни се стараят да не ги хабят напразно. При пепелянките има по-голям процент сухи ухапвания в сравнение с усойниците. Това в известна степен може да се обясни с различията в поведението им. При пепелянките се наблюдават по-голям брой спокойни и не агресивни екземпляри, които не хапят, ако не са настъпени или сериозно провокирани. При усойниците, обитаващи България, сухите ухапвания се наблюдават значително по-рядко.

Този вид ухапвания всъщност са в основата на множество небивалици, свързани с отровните змии, където се препоръчват най-различни средства, като третиране на мястото с алкохол, билкови отвари и други небивалици, които са тотално вредни при лечение на ефективно отровно ухапване 

При него змията инжектира определено количество отрова в жертвата си.

- Как да различим сухото от ефективното ухапване?

- При пепелянката и усойницата това практически е безпроблемно. При ефективното ухапване и при двата вида почти веднага се усеща остра, пареща болка в мястото на ухапването. При усойницата болката е относително поносима, докато при пепелянката често е по-силна и по-трудно поносима. Малко след това в областта на ухапването се получава бързо разрастващ се оток. По неговото развитие, както и по други общи симптоми може да се съди за каква степен на отравяне се говори – леко, средно или тежко, и въз основа на това да се предприеме съответното лечение. От друга страна, дали отравянето ще е по-леко или по-тежко, зависи и от адекватните мерки на първа помощ или липсата на такива.

- Хапали ли са ви змии, като имам предвид и това, че работите в терариум?

- Хапан съм много пъти от отровни змии. Сигурно държа рекордът с 12 ефективни ухапвания. Осем – от пепелянки, две – от усойници и по едно от източна щитомуцунеста змия и уракуанска гърмяща змия – за щастие, се оказаха леки ухапвания. Тъй като работим в терариум и разполагаме с противозмийски серум, миналата година успяхме да спасим наш колега, ухапан от черна мамба. Това беше наистина голям проблем. Жив и здрав си е, сега работи в зоопарка в Хасково.

- Черната мамба е една от най-отровните змии...

- Не, не е от най-отровните. Тя е може би на второ място по опасност. По токсичност е далеч след тайпаните – най-отровните змии.

- Една неотровна, но доста голяма змия – смокът, също се среща често у нас и плаши хората. Той напада ли човека?

- Има десет вида смок в България. Този, който най-често скача на хората, това е един сив смок, с жълт корем и оранжева глава. Казва се голям стрелец или синорник. Обикновено пресреща човека, ако се види на тясно. Скача и започва да хапе доста неприятно. Той се държи много нападателно, за разлика от пепелянката. Ако минете покрай нея, тя нищо няма да ви направи. Когато е отдалечена от убежището си, обикновено застава неподвижно, ако усети доближаването на човек или едро животно. Но може да ви ухапе, ако я настъпите. А някои от ухапванията й са доста сериозни.

Милена ВАСИЛЕВА