Доц. д-р Димитър Терзиев: Малка част от агресията при децата се дължи на психични разстройства

Доц. д-р Димитър Терзиев ръководи дневното отделение към Клиниката по детска психиатрия “Св. Никола” на “Александровска” болница и е преподавател към Катедрата по психиатрия и медицинска психология на Медицински университет-София. Има две специалности - “Психиатрия” (1986 г.) и “Детска психиатрия” (1997 г.). Между 1987 и 1996 г. провежда редица стажове в детско-психиатрични служби във Франция. Завършва и първото обучение по фамилна терапия в България по програма на Университета в Лунд, Швеция. Доц. Терзиев има богат опит в консултирането и терапията при психични разстройства и проблеми при малки и по-големи деца, и юноши. 

- Кои са най-честите проблеми на детската психика, с които се сблъсквате в практиката си, доц. Терзиев?

- Разстройствата на детската психика, с които се сблъскваме, са нарушения в психичното развитие, психозите, тревожните състояния. Сред най-честите са например разстройството от аутистичния спектър, психотичните разстройства, към които принадлежи шизофренията, афективните разстройства - биполярното разстройство и периодичната депресия, хранителните разстройства от психичен произход - като анорексия нервоза и някои допълнителни с по-малка значимост разстройства.

- Много често сме свидетели на жестока агресия сред децата. Това психичен или социален проблем е?

- Този проблем е всестранен, но изключително малка част от жестоката агресия при децата се дължи на психични разстройства. Склонността да бъдем агресивни е част от нашата човешка природа. Тя е биологично зададена и е спомагала и продължава да спомага на оцеляването. Най-страшните форми на агресия, които са взели най-много жертви, съвсем не са изолирани агресивни актове. 

Вземете войните, вземете сега често срещаните за съжаление терористични актове, масовите стрелби в САЩ. Цели радикализирани групи съществуват на принципа на омразата. Всичките тези форми на агресия с унищожаване на хиляди човешки същества далеч не са следствие на психично заболяване. Но и изолираните тежки форми на агресия, които се срещат и които се представят от медиите на обществото, малка част са в следствие на психично заболяване. В процеса на социализацията всяко човешко същество, всяко дете, в оптималния случай социализира своите агресивни импулси

То се научава да овладява агресивните си импулси и да ги отреагира в приемлив вид. И това става част от неговата природа и психика.  

Доц. д-р Димитър Терзиев

- Т.е. искате да кажете, че в повечето случаи средата, в която живее и се възпитава детето, е виновна за поведението му?

- Винаги има повече от един фактор. Например, човек се ражда с определени генетични заложби. Те дефинират такива важни характеристики, какъвто е темпераментът. Именно той предрешава до голяма степен емоционалността и импулсивността на всеки от нас. 

Изключително важни са първите три години от живота и късмета на детето да има грижовни и налични физически и емоционално родители, които могат в добър смисъл - отговарящо на възрастта и индивидуалността му - да му се посветят. 

Оттам-нататък зависи от много други неща - от училището, от по-широката социална ситуация.  Разбира се, зависи и от това дали детето ще страда от някакви заболявания, особено в ранна възраст - като черепно-мозъчни травми, възпаления на мозъка, които могат да окажат трайни последствия върху формиращата се личност. Общо взето, ред от фактори допринасят за човешкото поведение. 

- Каква роля в психичните заболявания играе наследствеността?

- Същинските психични заболявания до голяма степен са генетично детерминирани -  например шизофренията и афективните разстройства. И това е безспорно доказано. Но искам да уточня нещо много важно - става дума за генетична предразположеност, а не за генетична предопределеност. Разстройствата от аутистичния спектър също се дължат на генетични фактори, не на психосоциални. Така че за същинските психични заболявания генетичните фактори са много важни, но не са единствените. Вероятно са необходими и допълнителни - известни и неизвестни фактори, за да се развие болестта при определен човек - дете или възрастен.

- Търсят ли родителите помощ за своите деца или неглижират проблема до момента, в който вече не могат да се справят с дадено състояние?

- Родителите са различни. Разбира се, има тенденция да се отлага и първоначално да се отрича проблемът. Тя е разбираема. Така че някои родители действително много късно идват за консултация, когато вече има усложнения, които биха могли да се предотвратят. 

Други родители, които са изначално по-тревожни за развитието на децата си, идват в самото начало, когато детето започва да се оформя като дефицитно, а някои още и преди това. Например такива майки, които се опасяват и притесняват за техните бебета, дали не са аутистични. Така че родителите са различни, но с известна тенденция да се забавя ходенето особено при психиатър, защото това звучи по-страшно на хората, отколкото психологът.

- Толерантно ли е обществото ни, държавата, към съдбата на децата с аутизъм?

- В социален план най-проблемна е така да се каже индивидуалната съдба на семейството, когато има дете, което се оформя с увреждане или с нелечимо заболяване. Родителите на даден етап трябва да приемат и да се примирят, че това дете няма да може да бъде като повечето от децата. Мисля, че това е основният проблем. 

Специално при аутизма, за да може семейството, родителите, детето да тръгнат по пътека за получаване на известна помощ, трябва да има диагноза. Тук проблемът е, че в страната има изключително малко места, където може да се осъществи такава диагноза, затова се чака с месеци, година даже, от което много родители страдат. Но дори и след като преминат през ТЕЛК, те трябва да плащат голяма част от професионалната помощ, която получава детето им. 

Например, ако с него работи психолог или логопед, много често родителите трябва да плащат, защото тези интервенции на децата с аутизъм са извън системата за здравеопазване. А те  могат да се провежда от дневни центрове със специалисти. Столична община има два центъра за хора от аутистичния спектър, където с децата може да се работи и родителите не плащат. Но от записването до времето на постъпване могат да минат месеци. И поради малкия брой специалисти и големия брой нуждаещи се, интервенциите са с по-малка честота, отколкото би трябвало да бъде. Има дефицит и в тази област на терапевтичните интервенции. 

- Казвате, че има голям брой нуждаещи се. Това значи ли, че болните от аутизъм деца се увеличават през последните години?

- Не, бройката на болните деца от аутизъм е константна, но диагностицирането се е променяло във времето и през последните 2-3 десетилетия се диагностицират всяка година все повече деца. 

- Неглижирането на “различните” български синдром ли е, доц. Терзиев, или световен проблем?

- Мисля, че и по света не е идеално. Например в европейските страни е много по-трудно да се стигне до детски психиатър, отколкото у нас. Например във Великобритания задължително трябва 

да се мине през много филтри - каквито са семейният лекар, психолог и след това нататък по веригата. И на всяко предишно ниво може да се прецени, че детето няма нужда от детския психиатър. При което може да се допусне грешка. При нас всяко лято идват много българи емигранти, живеещи във Великобритания, в САЩ, в Германия, при които явно е пропуснато рано да се видят белезите на недвусмислен аутизъм. Така че в европейските страни, а вероятно и в САЩ, не е много по-добре, отколкото е у нас. 

Това, което обаче е по-добре в редица страни, е в сферата на образованието. Децата, които имат увреждания, разстройство на развитието, учат, но при статут на специални образователни потребности. Това и при нас съществува, но в много формален вид. Така например, ако едно дете получава помощ от ресурсен, допълнителен учител, то трябва да има възможност да се вижда с него всеки ден. Докато практика е това да става веднъж, два пъти в седмицата, което е по-близко до формалното отчитане, отколкото до реалната помощ. 

Другият голям недостатък на нашата образователна система - защото това касае тези деца, които се диагностицират при нас, е, че тя няма гъвкавост. Тя е много хомогенна, еднотипна,  неефективна. Тук тенденцията беше и е всички да се интегрират, всички да ходят в масовия клас, а се получава така, че за някои това е по-скоро спъващо и стрес, отколкото да е полезно. Когато има възможност да се избира между общата паралелка и клас с всекидневен ресурсен учител, специален клас, специално училище, тогава всяко дете може да намери най-доброто си място

Докато опцията е почти само една, тогава много деца страдат. Така е и в социалната система, където след деинституциализацията и закриването на големите домове, които действително не бяха нещо, което в този вид трябваше да съществува, се изградиха центрове за настаняване от семеен тип (ЦНСТ). Оказа се обаче, че те са с много малко грижещ се за децата персонал. 

Този персонал е по-важен от специалистите - психолози и др. Това, което дефинира семейството, са хората, родителите, възрастните, които са с децата. Тези възрастни трябва да са достатъчно, постоянни, да не работят на хаотични смени, това, което явно става в ЦНСТ. 

Ето защо, т.нар. центрове за настаняване от семеен тип са центрове, но далеч не са от семеен тип. Разбираемо, хората, работещи в тези центрове, не могат да се справят с деца с трудно и често пъти агресивно поведение, защото първите им три години са били в много дефицитна семейна среда. Но хайде да затворим институциите, да изградим къщички, които да бъдат край големите градове, да дадем някаква символична, изключително ниска заплата на хората, които работят там, и в крайна сметка се получава нещо, което далеч не може да обхване трудните деца. И има наплив те да бъдат хоспитализирани в психиатрия. Ние много често понасяме този натиск, без децата наистина да имат никаква психиатрична индикация за настаняване. 

- Приписваме много “грехове” на пубертета. Доколко тази възраст е виновна за психичното здраве и поведение на подрастващите?

- Пубертетът не е момент, това са преломни години, когато детето трябва да намери себе си като вече възрастен. Отчасти това е психичен процес. За да намери себе си и своята идентичност като възрастен, то трябва в началото на юношеството, което съвпада с пубертета - 12-13 години, постепенно да се отграничи от родителите си. Родителите стават по-малко важни за него, отколкото са групата връстници. 

Освен това групата връстници често пъти има свои ценности, понякога такива, които са опасни или родителите не споделят. Те може да са свързани с употребата на вещества, с не ходенето на училище. Т.е. юношестката група става изключително важна. Другата характеристика е, че юношите често имат нужда да бъдат екстремни, да отидат докрай, за да се почувстват истински. Те могат да отидат до край с опасно поведение, с употреба на алкохол, на дроги, рисково шофиране. Но не при всяко дете е така. 

През юношеството започват да се проявяват и същински психични заболявания - например шизофрения. И когато това стане, когато има такива признаци, родителите не са длъжни да знаят какво е шизофрения, но наблюдавайки и бидейки чувствителни към детето си, те би трябвало да се консултират с психиатър. Там признаците са по-скоро поява на странно поведение, затваряне в себе си, занемаряване на хигиената и външния вид, твърдения и изказвания, които са явно неадекватни - например: “Някой еди- какво си ми прави. Чувам му гласа, иска еди- какво си да направя”... Това са явни сигнали, че трябва да се потърси психиатрична помощ. 

Румяна СТЕФАНОВА