Д-р Лора Бакърджиева завършва Медицинския университет във Варна през 1989 г. От 1990 до 1992 г. работи като невролог в поликлиниката в гр. Суворово. От 1993 до 1997 г. - като авиолекар към подeление на Министерството на отбраната. От 1998 до 2000 г. преминава специализация във II Неврологична клиника на УМБАЛ “Св. Марина”. От 2001 до 2003 г. работи като ординатор-невролог, първоначално в Отделение за слединсултна рехабилитация, а впоследствие в Неврологично отделение на МБДПЛР “Св. Иван Рилски” (Многопрофилна болница за долекуване, продължително лечение и рехабилитация). От 2003 до 2006 г. работи в Отделение за интензивно лечение и реанимация на неврологични заболявания (ОИЛНЗ) към II Неврологична клиника на УМБАЛ “Св. Марина”. От 2006 г. е невролог в доболнична помощ - индивидуална практика.
Има призната специалност по нервни болести от 2000 г., клинична електромиография. Специализирала е авиационна медицина. Професионалната й сфера на интереси са двигателните нарушения, периферни нервни заболявания, невропатна болка и главоболие, дегенеративни заболявания и в частност паркинсонова болест, Алцхаймер, мозъчно-съдови заболявания. През последните 5 г. се насочва и към диагностика и лечение на вестибуларните нарушения.
Разговаряме с д-р Лора Бакърджиева за най-често срещаните проблеми в диагностиката и лечението на нарушенията в равновесието.
- Д-р Бакърджиева, често срещани ли са в практиката ви световъртежът и замаяността?
- Световъртежът и замаяността са едни от най-честите оплаквания. Честотата им е средно 20-30%, като се увеличава с възрастта и над 60 г. достига до 60-70%.
- Винаги ли световъртежът е проява на някакво заболяване?
- Световъртежът и замаяността са оплаквания, които невинаги са проява на заболяване. Те са нормални усещания, когато сме на въртележка, лифт или сме качени нависоко. Представляват сериозен проблем тогава, когато настъпват спонтанно, като пристъп на тежък световъртеж или когато са съпроводени с други симптоми като двойно виждане, нарушение на слуха, главоболие, нарушено равновесие.
- А на кои заболявания най-често е симптом световъртежът?
- Световъртежът и замаяността са симптоми на три основни групи заболявания - нарушения на вестибуларната система (периферна и централна част), общи заболявания - анемии, ниско артериално налягане, ниски нива на кръвната захар, страничен ефект от медикаменти и психогенни нарушения.
- Ясни ли са причините, които предизвикват световъртежа?
- Има идентифицирани около десет най-чести причини за световъртежа. Това са: BPPV - доброкачественият пристъпен позиционен световъртеж, персистиращата постурално-перцептуална замаяност (PPPD), централният вестибуларен световъртеж, вестибуларната мигрена, Мениеровата болест, острата едностранна вестибулопатия, двустранната вестибулопатия, вестибуларните пароксизми, психогенната замаяност и перилимфната фистула или дехисценция на горния полуокръжен канал.
BPPV или доброкачественият пристъпен позиционен световъртеж е причина за световъртеж при 15% от случаите. Въпреки че състоянието е доста драматично за някои от пациентите, то е доброкачествено, т.е. при правилно лечение се овладява напълно
Причината е придвижването на малки кристалчета калциев карбонат, наречени отоконии, от утрикулиса - част от вестибуларния апарат, където е нормалното им място, в някой от полуокръжните канали на лабиринта - най-често в задния полуокръжен канал. Това придвижване води до дразнене на ресничестия епител в полуокръжния канал и последващ световъртеж, който продължава не повече от една минута. Характерно е, че световъртежът задължително се появява след движение на главата и обичайно настъпва при обръщане в леглото в ранните сутрешни часове.
Д-р Лора Бакърджиева
- Кой специалист трябва да постави диагнозата?
- Диагнозата се поставя лесно от специалист, преминал обучение по отоневрология. Лечението е с т.нар. репозиционни маньоври, чрез които отокониите се връщат от полуокръжния канал в утрикулуса. Понякога се налага повторение на репозиционните маньоври и вестибуларни упражнения, ако не е постигнат пълен успех след първия маньовър. През последните 10-15 г. се увеличават доказателствата за връзката на ниските нива на витамин D с по-високия риск от поява на BPPV.
- Кои са другите съпътстващи симптоми освен световъртежа, които говорят за нуждата от спешна помощ - т.е. за развиващ се инсулт?
- Централният вестибуларен световъртеж се дължи на заболявания на главния мозък и в частност на мозъчния ствол, където са разположени вестибуларните ядра. Най-честата причина при остро настъпване на оплакванията е мозъчният инсулт.
При мозъчния инсулт освен световъртеж са налице и други съпътстващи оплаквания - главоболие, лицева асиметрия, двойно виждане, дизартрия - нарушен говор, хемипареза - слабост на крайниците. Това са алармиращи симптоми, изискващи незабавна диагностика и лечение в неврологично отделение, тъй като най-ефективното съвременно лечение - интравенозната тромболиза, трябва да започне в т.нар. терапевтичен прозорец - не по-късно от 4,5 часа от началото на оплакванията.
Други причини за централен вестибуларен световъртеж могат да са множествената склероза, мозъчният кръвоизлив, мозъчните тумори, мозъчният абсцес, менингити, енцефалити.
- А кои са тези съпровождащи симптоми при другите две заболявания, за които споменахте - вестибуларната мигрена и Мениеровата болест?
- При вестибуларната мигрена освен световъртеж, чиято продължителност е от 5 мин. до 72 часа, е налице и едностранно пулсиращо главоболие, засилващо се при физическо усилие и съпроводено от свето- и шумобоязън.
Мениеровата болест е заболяване на вътрешното ухо и се характеризира с “триадата на Мениер” - внезапен пристъп от световъртеж, продължаващ от 20 мин. до 20 часа, намален слух и шум в едното ухо. Много често болните имат нарушено равновесие, гадене, повдигане, повръщане, главоболие, чувство на тежест и напълненост в засегнатото ухо.
- Какво е новото в лечението на това заболяване?
- Новото в лечението на това заболяване е, че за овладяването му следва да се прилагат високи дози бетахистин - над 166 мг/дневно, което се равнява на 7 таблетки от 24 мг дневно за повече от 6 месеца. Високите дози се налагат поради малката бионаличност на медикамента след перорално приложение.
Обещаващи са публикуваните през тази година от проф. Mайкъл Струп от Университетската болница в Мюнхен данни за по-голямата ефективност от комбинираното приложение на бетахистин със сележелин - медикамент, използван за лечение на ранна паркинсонова болест. Понастоящем се провежда проучване за интраназално приложение на бетахистин в дози до 40 мг дневно.
- Какви са оплакванията на пациентите при вестибулопатия?
- Острата едностранна вестибулопатия, която може да се дължи на лабиринтит, вестибуларен неврит и рядко на исхемия на лабиринта, води до оплакванията от остър продължителен световъртеж, осцилопсия (трептене на зрителния образ), залитане на една страна, гадене. Тъй като причините са различни, лечението се определя след точната етиологична диагноза.
При двустранната вестибулопатия е налице нестабилност при стоене и ходене, осцилопсия при ходене и движение на главата.
Вестибуларните пароксизми се проявяват като пристъпи на световъртеж с малка продължителност - до 1 минута, които настъпват спонтанно и се повлияват от определени медикаменти - такива, каквито се използват и при тригеминална невралгия.
- Силните звуци могат ли също да предизвикат проблеми с равновесието?
- Дехисценцията на горния полуокръжен канал е сравнително нова диагноза, описана през 1998 г., при която са налице световъртеж и осцилопсия, предизвикващи се от силни звуци или промени в налягането на външния слухов проход или средното ухо. Причината е поява на “трети отвор” между горния полуокръжен канал и средната черепна ямка вследствие на костен дефект в канала. В повечето случаи лечението е консервативно - избягване на стимулите, предизвикващи оплакванията. В тежките случаи се извършва оперативно лечение.
- Коя е първата стъпка в успешното лечение на световъртежа?
- Първата стъпка за доброто лечение на световъртежа е правилната диагноза. При точна диагноза могат да бъдат излекувани 80-90% от пациентите в зависимост от подлежащото заболяване.
Изключително голямо значение има отоневрологичният преглед при леглото на пациента, който включва изследването на две системи - очедвигателната и вестибуларната.
Изследването на различните видове очни движения - бавни проследяващи, бързи сакадични, очната фиксация, конвергенцията на погледа, разположението на очните ябълки и т.н. дава доста точна информация за мястото на увреждането.
- Защо се налага толкова прецизно изследване на очните движения?
- Причината да се изследват очните движения е, че ядрата на очедвигателните нерви, които са разположени в мозъчния ствол, са свързани с вестибуларните ядра.
Изследването на вестибуларната система включва изследването за нистагъм - неволево ритмично движение на очните ябълки, на вестибуло-окуларния рефлекс чрез хед импулс теста, изследване за отклонение на очните ябълки, измерване на субективната вертикала, позиционни маньоври при съмнение за BPPV.
Отоневрологичният преглед, осъществен от добре обучен и опитен специалист, води до прецизна топична диагноза в 80% от случаите. Допълнително се провеждат лабораторни изследвания, чиято цел е да потвърдят работната диагноза, поставена въз основа на историята на заболяването и отоневрологичния преглед, да измерят количествено дефицита и обективно да документират хода на заболяването.
- Кои апаратни изследвания дават най-голяма информация на специалиста за възможните причини, довели до световъртежа?
- Апаратните изследвания с най-голяма информативност са: видеоокулографията, чрез която се изследват и документират очните движения; калоричната проба за изследване на хоризонталния полуокръжен канал; видео хед импулс тест за изследване на шестте полуокръжни канала; шийни и очни вестибуларни миогенни евокирани потенциали с най-голямо значение за диагностициране на дехисценция на горния полуокръжен канал.
През последните девет години са изработени и публикувани диагностични критерии за вестибуларната мигрена, Мениеровата болест, доброкачествения пристъпен позиционен световъртеж, вестибуларните пароксизми, персистиращата постурално-перцептуална замаяност и билатералната вестибулопатия. Понастоящем са в ход дискусии относно диагностичните критерии за пресбивестибулопатията и класификацията на вестибуларните симптоми и техники за изследване. Прецизирането и унифицирането на диагностичните критерии води до по-точна диагноза на съответните заболявания, а оттам и до по-ефективно лечение.
Новият метод - транскраниална електростимулация
“ТЕС (транскраниалната електростимулация) е неинвазивен и немедикаментозен лечебен метод, при който се използват слаби електрически стимули с избирателно въздействие върху структурите на мозъка, отговорни за усещането за болка. Доказано е, че 10-15 минути след началото на стимулацията се засилва отделянето на обезболяващи вещества (бета-ендорфини). Повлиява се и отделянето на серотонин. Има и имуномодулиращ ефект.
ТЕС е високоефективен метод за лечение на болки с различен произход, тревожни и тревожно-депресивни състояния, безсъние, шум в ушите, заболявания в резултат на нарушен имунитет, както и за преодоляване на зависимости. Терапията води до намаляване на дозировката на приеманите медикаменти, а в някои случаи може напълно да замени медикаментозното лечение. Поради многопосочното си действие повлиява едновременно различни заболявания при един и същ пациент. Обнадеждаващи са резултатите от приложението му при пациенти с паркинсонова болест, което дава основание за включването на методиката като допълваща терапия при някои невродегенеративни заболявания.
Резултатите от клиничното наблюдение върху нашите пациенти са близки до публикуваните в научната литература.
ТЕС се използва и при шум в ушите, като и ние сме имали успех при някои от пациентите. Но това е един от най-трудно поддаващите се на лечение симптоми”, допълни специалистът.
Милена ВАСИЛЕВА
