Ревматичните заболявания често се диагностицират по-бавно, тъй като много от симптомите им се маскират като признаци на други болести. Но медицината напредва и в областта на ревматологията - по темата разговаряме с доц. д-р Цветослав Георгиев.
Визитка♦ Доц. д-р Цветослав Георгиев е лекар, специалист по ревматология и началник на Клиниката по ревматология в Университетската болница „Света Марина”, град Варна. ♦ Професионалният път на доц. Георгиев стартира през 2012 г., когато започва работа по своя дисертационен труд в Клиниката по ревматология към УМБАЛ „Св. Иван Рилски” - София, защитен през 2018 г. От 2014 г. е специализант в същата клиника, като през 2018 г. успешно придобива специалност по ревматология. Доц. Георгиев практикува ставна ехография и притежава сертификат за напреднали към Европейската лига против ревматизъм (EULAR). ♦ От 2017 г. е рецензент за едни от най-престижните научни списания Rheumatology International и BMC Rheumatology, където участва и в редакционната колегия. Рецензира и за Journal of Experimental Orthopedics (JEXO), Medical Principles and Practice, Archives of Rheumatology. Има публикувани множество статии в реферирани медицински журнали. ♦ Има над 70 публикации в български и международни научни статии; издадена монография на български език и десетки участия в български и международни научни конгреси, симпозиуми, конференции. ♦ Член е на Българското дружество по ревматология, на SLEuro, The Еmerging EULAR Network (EMEUNET) и Български лекарски съюз. |
- Доц. Георгиев, какво е мястото на капиляроскопията в ревматологията?
- В рутинната клинична практика навлизат все по-нови и прецизни диагностични методики, които ни помагат в поставянето на ранна диагноза и започването на ефективно лечение. Едно от сравнително иновативните диагностични средства, което намира все по-широко приложение в ревматологията, е именно капиляроскопията. Този неинвазивен метод предоставя уникален поглед върху структурата и разположението на най-малките кръвоносни съдове - капилярите, които играят важна роля в развитието и прогресията на различни ревматични заболявания.
- Разкажете ни какво по-точно представлява самото изследване?
- Капиляроскопията е неинвазивен метод за изследване на микроциркулацията, т.е. мрежата от капиляри, които осигуряват кръвоснабдяването на тъканите. Този метод предоставя възможност за оценка на структурата на капилярите, тяхната плътност и подредба, и евентуални изменения около тях, които остават невидими с просто око. Извършва се чрез видеомикроскоп, наричан още и капиляроскоп. За целта капилярите в областта на прехода между нокътя и кожата се преглеждат под значително увеличение. За постигане на най-достоверни резултати, е препоръчително да не са провеждани скорошни козметични процедури по ноктите, което може да окаже влияние върху изследването.
- В кои случаи е показано прилагането на капиляроскопия?
- Капиляроскопията е изключително полезна при разграничаването между първичния и вторичния синдром на Рейно, като също така играе ключова роля в ранната диагностика и оценката на прогресивната системна склероза или склеродермия. При това заболяване промените в структурата на капилярите и тяхното отпадане често се асоциират с изменения във вътрешните органи. Важно е да се отбележи, че капиляроскопията е включена в класификационните критерии на Европейския алианс на дружествата по ревматология (EULAR).
Капиляроскопията представлява иновативен инструмент в ръцете на ревматолозите за по-точна диагностика и мониторинг на ревматични заболявания.
Този неинвазивен метод предоставя ценна информация за микроциркулацията и капилярната структура, като допринася за по-добро разбиране на процесите, свързани с ревматичните състояния. Осъществените изследвания и клинични наблюдения подчертават важността на капиляроскопията в постигането на прецизна и своевременна диагностика, което е от съществено значение за оптималното управление на ревматичните заболявания.
- Друг, често прилаган метод в ревматологията е ставната ехография. Каква по различна информация ви дава, в сравнение с капиляроскопията? Какво може да се види на ехографа и какво не?
- Ставната ехография е широко достъпна, евтина и безвредна методика за диагностика на заболявания на опорно-двигателния апарат. В ревматологичната практика тя е особено ценна за изобразяването на структурите на ставата, сухожилията, връзките и околоставните меки тъкани.
Нейната диагностична стойност е висока за поставяне на диагноза, чрез откриване и оценка на ставен излив или такъв в сухожилни влагалища и бурси, разрастване на ставната капсула при възпалителни ставни заболявания, васкуларизирани зони в синовията чрез мощен или цветен Доплер при синовит, ерозии и други дефекти на костния контур при артрити, фрактури и ентезити, скъсване на сухожилия, мускули и др.
Това прави ставната ехография незаменима част от съвременната диагностика на опорно-двигателния апарат при артрит, артроза, травми, мекотъканен ревматизъм и др. Под ехографски контрол може да се извърши и артроцентеза (ставна пункция) с по-голяма прецизност в сравнение със сляпата пункция.
За визуализиране на дълбоко разположените структури като например части на колянната и тазобедрената става, приложението на ставната ехография е ограничено (менискуси, кръстни връзки), тъй като ултразвуковите вълни трудно преминават през костта. Ултразвуковата диагностика може да служи като прогностичен фактор за поява на болка и последващо ставно ендопротезиране при артроза на тазобедрена или колянна става. Синовитът в медиалния компартмент корелира позитивно с болката.
Доц. д-р Цветослав Георгиев
Ставната ехография може да има диагностична стойност и дори е по-чувствителна от обикновената рентгенография в установяване на синовиална хипертрофия, излив, повърхностни промени на костния контур, като неравности и ерозии. При остеоартроза например, хрущялът е асиметрично изтънен и границата между него и меките тъкани не е ясно дефинирана. Измерването на екструзията на медиалния менискус, известна още като медиално радиално изместване, с помощта на ултразвуков апарат е лесна за изпълнение процедура, която може да послужи като отправна точка за оценка на загубата на хрущял при пациенти с гонартроза.
По-високите стойности на измереното медиално радиално изместване могат да послужат като ориентир за хрущялното увреждане в медиалния тибио-феморален компартмент.
Със ставна ехография може да се оцени структурата на сухожилията и връзките, когато те са разположени повърхностно. Такъв е примерът с лигаментите на глезена и ходилото, които най-често са обект на травматизъм както при спортове, така и при ежедневни физически дейности.
- Като пациенти сме малко объркани кой от специалистите е най-добре да ни направи ставна ехография – ревматолог, ортопед или друг специалист?
- Като специалист по ревматология вероятно се очаква да кажа, че непременно трябва да посетите ревматолог за провеждане на ставна ехография. Няма да оправдая очакванията, защото няма да ви посъветвам точно това. В редица случаи ортопед, спортен лекар или специалист по образна диагностика могат да ви свършат по-добра работа. Не е без значение кой провежда ставната ехография и какво търси, защото лекарят вижда това, което знае.
- От какво зависи изборът на конкретния специалист?
- Ставната ехография може да се извършва от ревматолози, ортопеди, спортни лекари и специалисти по образна диагностика, като изборът на медицински специалист зависи от целта на изследването и наличието на специализирана апаратура в конкретната медицинска практика или клиника.
Ревматолозите, като специалисти, се занимават с диагноза и лечение на ревматични заболявания, които включват възпалителни ставни заболявания, като ревматоиден артрит, псориатичен артрит и аксиален спондилоартрит, кристални артропатии, като подагра, системни заболявания на съединителната тъкан, като системен лупус и др. Ние често използваме ставната ехография за оценка на ставите и околните тъкани, за да поставим диагноза и да проследим заболяванията. В редица случаи може да преценим и необходимостта от преглед и на съдове при съмнение за васкулит.
Отчасти, работата на ортопедите се припокрива с тази на ревматолозите в началните етапи на заболявания, като остеоартроза и мекотъканни увреждания, където консервативното (нехирургично) лечение би имало най-добър ефект. Ортопедите са специалисти, които специфично се занимават с травматизъм и оперативно лечение на опорно-двигателния апарат. Те могат да използват ставната ехография за оценка на структурите на ставите и за планиране на хирургични или консервативни лечебни подходи.
На трето място са и специалистите по спортна медицина: този вид лекари имат специална подготовка за диагностика и лечение на спортни наранявания и заболявания. Те често използват различни методи, включително ставна ехография, за да оценят структурите на ставите, свързани със спортни травми или натоварване. Специалистите по спортна медицина са обучени да разбират специфичните изисквания и нужди на спортистите и редовно се занимават с рехабилитацията и възстановяването след наранявания.
Стигаме и до специалистите по образна диагностика, които се занимават с различни методи, включително ултразвук, рентген, компютърна томография (CT) и магнитно-резонансно изследване (MRI). Имат знание и опит в използването на различни методи, включително ултразвук, за визуализиране и оценка на ставите. Специалистите по образна диагностика трябва да са преминали специални курсове по мускулно-скелетна ехография и могат да опишат находката, като подпомогнат процеса на диагностика, след което да изпратят пациента към другите специалисти за диагноза и лечение.
В България, смея да твърдя, че едни от водещите специалисти в ставната ехография са ревматолозите, част от които имат признати общоевропейски сертификати.
Въпреки че ставната ехография може да бъде извършвана от един от по-горе изброените специалисти, оптималният вариант е при съмнение за ревматично заболяване пациентът да се насочи към ревматолог, при травма или предоперативна диагностика – към ортопед, а спортистите – към спортен лекар. Независимо от своята специалност, лекарят трябва да има подходящата квалификация иопит в използването на ставната ехография.
- Вие сте част от работната група на Европейския алианс на дружествата по ревматология (EULAR). Участвали сте в разработването на обновените препоръки, в помощ на лекари и пациенти с остеоартроза на коляно- и тазобедрена става на дружеството. Разкажете ни повече за тях.
- С удоволствие и частица носталгия по изминалата година и ангажиментите ми към работната група на EULAR, мога да споделя последните препоръки за нефармакологично лечение на остеоартроза. Първо, да припомним, че остеоартрозата, наричана още артроза или остеоартрит, е най-честото заболяване на опорно-двигателния апарат и засяга над 500 милиона души по света.
Нефармакологичното (без лекарства) управление на риска за настъпване и развитие на остеоартроза стои в основата на лечението при всички пациенти с нея, независимо от стадия и прогресията на заболяването. Препоръките са насочени към лекари и пациенти с артроза на колянна (гонартроза) и тазобедрена става (коксартроза).
Като част от работната група по изготвянето на препоръките, имах уникалната възможност да работя заедно със световно признати ревматолози, ортопеди и физиотерапевти, участвайки в тяхното съставяне и то в тази част, която считам за най-важна – редукция и поддържане на здравословно тегло. За разлика от предходните препоръки, настоящите са структурирани в две конкретни категории: основни принципи и същински препоръки.
Въпреки че не са твърде конкретни, осъвременените препоръки са най-доброто, с което разполагаме от доказателствената медицина на този етап. Те създават възможности и свобода за действие чрез корекция на рисковите фактори, водещи до остеоартроза. По темата беше постигнат широк консенсус от членовете на работната група и се идентифицираха настоящите пропуски в доказателствата (обект на бъдещи дисертации).
- Кои са основните принципи, определени от EULAR, за нефармакологично лечение на остеоартрозата?
- Основните принципи включват няколко подхода. За хора с гонартроза (ГоА) или коксартроза (КоА), началната оценка трябва да използва биопсихосоциален подход, вземайки предвид физическия и психологичен статус, ежедневните активности, участието в работния процес, социални детерминанти и околните фактори.
Вторият подход акцентира върху споделено вземане на решения: лечението на хора с остеоартроза трябва да се базира на споделено вземане на решения, като се отчетат нуждите, предпочитанията и възможностите на пациента.
Милена ВАСИЛЕВА
