Доц. д-р Сашо Асьов: Трайността на ставната протеза е 20 години

Доц. д-р Сашо Асьов е началник на Втора клиника по ортопедия и травматология в „Пирогов”.  Работил е в Отделението по спортна медицина в Окръжна болница – Благоевград, лекар на футболен отбор „Пирин“ и в Клиниката по ендопротезиране в Етрополе. От 1992 г. работи в „Пирогов”. Има специални интереси в областта на ендопротезирането на колянна и тазобедрена стави и в хирургичното лечение на травми и ортопедични заболявания на ходилото. Доц. Асьов води курсове и специализации в тази област на медицината. Той получи най-много гласове в последното допитване „Най-добрите лекари в София”, в което медици гласуваха за колеги в различни области на медицината, на които биха поверили собственото си лечение и това на близките си. За читателите на в. „Доктор” изтъкнатият ортопед и травматолог разясни кога е нужно да се поставят изкуствени стави и какви са противопоказанията за тази често предлагана операция.
 
- Доц. Асьов, кога се налага ендопротезиране на големите стави?
- Показанията за ендопротезиране на голяма става са две основни групи. При ортопедични заболявания, довели до това ставата да е нефункционална, болезнена дори в покой, изключително да е затруднена възможността на пациента да се придвижва и да се самообслужва. Ако в този случай технически е възможно,  ендопротезирането би било добър изход от страданието.
Втората група показания за ендопротезиране са счупвания на тазобедрената става, на бедрената шийка, за които няма сериозен шанс да се получи зарастване в нормални срокове. Не малко на брой са хората, на които се налага да се сменят стави и в България, и в света. Годишно в България се правят около 5000 такива операции.

- Не са ли прекалено много?
- Много са, но почти същият процент е в световната практика. Разликата е, че в чужбина броят на тези операции нараства предимно заради ревизионното ендопротезиране. В последните 30 години сме поставяли много изкуствени стави. Но понеже приемаме, че за около 20 години тези стави могат да служат добре на пациентите, след този период се налага подмяна на ставите. Причините най-често са разклащане на ставата от инфекция, от остеопороза или от реакция на отхвърляне от организма, при което компонентите на ставата не се фиксират добре към костите и движенията им извън ставата предизвикват сериозни оплаквания. В световен мащаб се очаква честотата на ревизионното ендопротезиране – да сменим става, след като веднъж вече е поставена изкуствена – да се увеличи толкова много, че съотношението с първичното ендопротезиране да бъде 1:1. Тази тенденция ще стане факт, защото е огромен броят на хората, подложени на първично ендопротезиране, а и продължителността на живота се увеличава. Чисто механично компонентите на изкуствената става се износват, а и реакциите на отхвърляне от организма водят до необходимостта ставата да бъде сменена.

Сложността на операцията при ревизионното ендопротезиране е много по-голяма, тя е по-продължителна и изисква по-голям разход на ресурси. Разбира се, тя е и животозастрашаваща заради
 
повишения риск от усложнения

Но в следващите години все по-често ще се налага да реендопротезираме и в България. Просто има огромен брой пациенти, на които изкуствените стави са служили дълго време и вече е дошъл моментът да бъдат подменени.

- Не се ли подобри качеството на изкуствените стави, това няма ли да отложи времето за ревизионно сменяне на стави?
- Става непрекъсната надпревара с модерните технологии. Имплантите се изработват от все по-качествени материали, които организмът понася по-добре. Механичните им качества са по-добри и износването на триещите се компоненти е по-бавно. Но на фона на по-голямата продължителност на живота ставата се използва по-дълго, отколкото в миналото. Вече има пациенти с над 25-годишни изкуствени стави и колкото и да са модерни материалите, неизбежно е изтриването на триещите се компоненти. Това обаче е най-малкият проблем.  Остават проблемите с поносимостта и съвместимостта на чуждото тяло с организма. Колкото и добре да е направена изкуствената става, колкото да са индиферентни материалите, да са със специално покритие, което костта разпознава като свое и го фиксира по-здраво към себе си, съществува непрекъсната борба на технологиите с природата.   
 
- При какви пациенти е абсолютно противопоказано да се извършва ендопротезиране?
- Противопоказания от общ характер по отношение на анестезията. Това са придружаващи тежки заболявания, като сърдечни, белодробни, съдови. При такива пациенти ние сме наясно, че анастезията може да доведе до сериозен риск за живота им и че очакваните усложнения от операцията са с висок процент. Налични инфекции в зоната на ставата също са противопоказание, защото ще предизвикат със сигурност отхвърляне на импланта. Но няма имунологично изследване, което да даде предварително яснота дали имплантът ще бъде отхвърлен.  Странно, но реакция на отхвърляне може да настъпи още в първите няколко години от поставянето на ставата, но и много по-късно. Ние не сме наясно за водещата причина – дали с развитието на остеопорозата ставата е фиксирана за една по-слаба кост и няма механична опора, или възникват биологични процеси на отхвърляне.
 
Триещите се части на изкуствената става –
 
метал и полиетилен – с времето оставят миниатюрни стружки, към които организмът реагира като към чуждо тяло. Появяват се клетки на имунната система – макрофаги, които се стремят да ги погълнат и преработят , но тази имунна реакция в крайна сметка води до разхлабване на връзката между костта и ставата. А това води до болка у пациента.



- Има ли възрастово ограничение за ендопротезирането?
- Склонни сме при напреднала артрозна болест да слагаме изкуствена става на по-възрастни пациенти и да не слагаме на млади хора, защото сме наясно, че добрата преживяемост е 20 години. После ще се наложи ревизионно ендопротезиране. Но ако заболяването е много тежко при млад пациент и неговият начин на живот е силно ограничен, той изпитва силни болки, решаваме да оперираме. Имаме случаи на 19-20-годишни хора със сменени стави. Но ако оплакванията са минимални, отлагаме операцията.

Горна граница на възрастта също няма, стига да липсват тежки придружаващи заболявания. Аз лично съм оперирал  98-годишен пациент и то при счупване, а не при артрозна болест. И този човек се възстанови. Вижте колко широки са границите – от 19 до 98 г. Сигурно има единични случаи, при които да се поставят изкуствени стави на по-млади хора. Но това са крайности, които рядко се налагат.     

-Избройте заболяванията на ставите, при които се налага ендопротезиране.
- Най-общо казано при артрозна болест на колянната и тазобедрената става. Това са хронични, прогресиращи, дегенеративни заболявания на ставите. Когато настъпи износване на хрущялите, поява на остеофити или шипове, както ги наричат хората. Такова износване на ставите настъпва и при ревматоидния артрит, и при болестта на Бехтерев. Има травми, които впоследствие водят до вторична артроза на колянната и най-вече на тазобедрената става.

Друга група заболявания са ендоваскуларните некрози. Това е доста честа причина за смяна на тазобедрена става. Кръвоносен съд в главата на бедрената кост се запушва, настъпва некроза и костта се деформира, от което се развива вторична артроза. Това е проблем, който засяга предимно мъже в активна възраст между 30 и 40 години.

Още едно състояние, при които се налага ендопротезиране, е счупването на бедрената шийка.
 
Мара КАЛЧЕВА