Доц. д-р Илина Мичева, д.м., е началник на Отделение по трансплантация към Клиниката по хематология в болница “Св. Марина”- Варна. Завършва медицина във Варна през 1993 г. През 1998 г. придобива специалност по вътрешни болести, а през 2006 г.  по клинична хематология. От 1999 до 2000 г. работи като сътрудник и аспирант в Клиниката по хематология на Медицинския университет в Патра, Гърция, където участва в различни проекти. През 2005 г. защитава дисертация на тема “Ролята на дендритните клетки в хемопоетичните нарушения при пациенти с миелодиспластичен синдром”. От 2006 г. работи в Клиниката по хематология на болницата във Варна като главен асистент. 

Основните научни интереси на доц. Мичева са в областта на миелодиспластичните синдроми, острата левкемия, стволовите клетки. Има публикации в няколко чужди и наши списания и редица участия в международни научни форуми в различни области на хематологията. Член е на Българското хематологично дружество, Европейската хематологична асосиация, Гръцката асоциация по флоуцитометрия. През октомври 2018 г. доц. Мичева е отличена с награда в раздел “Иновации” за създаването на отделението по трансплантация.

- Доц. Мичева, откога прилагате трансплантацията на стволови клетки в болницата?

- В България в момента съществуват два центъра за трансплантация на алогенни стволови клетки - центърът в София, който работи повече от 15 години, а от няколко години съществува и центърът във Варна, където се трансплантират всички пациенти, нуждаещи се от такова лечение, от регион, покриващ 1/3 от територията на България. Единственото отделение по трансплантации в Източна България отваря врати в края на 2014 г. в УМБАЛ “Св. Марина” - Варна, като по този начин болницата поставя началото на една нова дейност - извършване на автоложни и алогенни трансплантации на хематопоетични стволови клетки при възрастни и деца. Първата автоложна трансплантация е извършена през юни 2015 г., а първата алогенна през август 2017 г., като най-малкият ни пациент е на 6 г., а най-възрастният - на 67 г. 

От юни 2015 г. до септември 2018 г. в отделението по трансплантации в УМБАЛ “Св. Марина” - Варна са извършени 71 автоложни и алогенни трансплантации на хематопоетични стволови клетки на възрастни и на деца. Ако тези пациенти бяха потърсили помощ в чуждестранни клиники, това би струвало на държавата повече от 15 милиона лева, а лечението им във Варна е струвало около 3 млн. лв. С тази си дейност варненската университетска болница е спестила на държавата над 12 милиона лева.

- Каква е разликата между автоложните и алогенните трансплантации?

- При автоложните трансплантации самият пациент е източник на стволовите клетки, които след високодозова химиотерапия се преливат, за да се подпомогне организмът да се възстанови след тази доста токсична терапия, която се прави, за да бъде изкоренено заболяването колкото се може по-дълбоко. Прилага се основно при пациенти с миеломна болест, при едроклетъчен лимфом, болест на Хочкин.

При алогенните трансплантации се използват клетки от роднини, основно братя и сестри. Напоследък доста популярен е друг вид трансплантация, при която донори могат да станат и други роднини - родители и дори деца. Има пациентка, за която се обсъжда трансплантация с донор нейна дъщеря.

- Какво представлява самата автоложна трансплантация?

- Автоложната трансплантация представлява високодозова терапия, при която предварително събраните стволови клетки на пациента се преливат, като по този начин се подпомага по-бързото възстановяване на организма.

- Каква е терапевтичната сила на стволовите клетки, наречени с това лирично име - хематопоетични. Това особен вид стволови клетки ли са?

- Не, не са по-особен вид. Това са тези стволови клетки, които имат потенциала, когато попаднат в подходяща среда, например в костния мозък, да се насочват и да отсядат в него, да започнат да се размножават и да дадат начало на основните клетъчни линии, които в крайна сметка водят до образуването на зрелите левкоцити, тромбоцити и еритроцити.

Това са клетки, които нормално се намират в периферната кръв на всички здрави хора.

- Лекувате от доста време пациенти по този метод. Каква е равносметката относно ефективността му? След прилагането му може ли да се каже, че пациентът е излекуван?

- Ако говорим за автоложната трансплантация, този метод не води до пълно излекуване. Но при много от нашите диагнози това е начин да се удължи максимално периодът на ремисия, а това за много от лимфомите и пациентите с лимфомна болест е от огромно значение. Това е периодът, в който те имат нормално качество за живот.

- А с алогенната терапия може ли да се постигне излекуване на пациента?

- Алогенната трансплантация е единственият метод в хематологичната практика, който води до възможност за пълно излекуване, до изкореняване на заболяването.

При алогенната трансплантация източникът на стволови клетки е чужд донор. Трябва да е здрав човек, който може да бъде роднина или неродствен донор, като предварително се прави типизация на левкоцитите, за да се определи най-подходящата формула (така се избира най-подходящият от всички донори). При липсата на родствен донор се налага да търсим донори в международни донорски банки. Досега сме имали доста такива трансплантации, като донори стават хора от други държави.

- Ние имаме Национална публична донорска банка. Не са ли достатъчно донорите в нея?

- За съжаление, в България е много малък броят на желаещите да станат донори. Може би поради не особената популярност на хематологичните заболявания и за процедурата по трансплантация на стволови клетки.

За разширяване на регистъра бе подета кампания със Студентския съвет на Медицинския университет във Варна. Засега на апела се отзовават предимно студенти. И по тази причина това трябва да стане приоритетна задача на всяка хематологична общност в България, за да мотивираме хората да даряват стволовите си клетки.

Доц. д-р Илина Мичева

- Какво трябва да направят желаещите да станат донори на стволови клетки?

- За целта се изисква само донорът да даде кръвна проба, която се изпраща в единствената за България лаборатория в Александровска болница, която извършва типизиране на левкоцитите за търсене на съвместимост.

Всички, които са изпратили кръвта си, подписват информирано съгласие, че искат да станат донори. При необходимост и при намиране на съвместимост между тях и съответния пациент вече се издирват и едва тогава започва процедурата по даряване на стволовите клетки. Т.е. в началото те са само потенциални дарители. Може и никога да не им се наложи да дарят стволови клетки, но те присъстват в информационната банка. И ако се случи така, че тяхната формула съвпада с тази на нуждаещ се пациент, тогава се издирват и трябва да дадат окончателното си съгласие да започне цялата процедура по събиране на клетки.

- Само на определени места в България ли може да се извличат тези донорски клетки?

- Във всички центрове, в които се правят трансплантации, има и такива лаборатории, в които става извличането на стволови клетки. Това е специална процедура, която се извършва от обучени за това висококвалифицирани кадри.

- След като се отнемат тези стволови клетки от донора, ощетява ли се по някакъв начин организмът му?

- В никакъв случай! Събраните стволови клетки се възстановяват много бързо - костният мозък има този потенциал.

- Как протича самата трансплантация на стволови клетки вече при болния човек, който се нуждае от тази терапия?

- Пациентите получават химиотерапия, която е специфична. Тя цели да освободи костния мозък, от една страна, и да унищожи всички останали туморни клетки, както и да потисне имунната система, за да може да приеме чуждите клетки. Така че това е първата стъпка.

Втората стъпка е преливането на самите стволови клетки, което е подобно много на преливането на кръв. След това започва най-трудната част - довъзстановяване на нормалното кръвотворене. Клетките, които сме трансплантирали, очакваме да попаднат в костния мозък и да започнат да създават нови кръвни клетки, вече донорски. Това е критичен период, в който организмът се нуждае от много сериозна поддържаща терапия. В целия този период пациентът получава и имуносупресивна терапия, за да се потиснат възможните механизми за отхвърляне на донорските клетки.

След това всички пациенти, минали през тази процедура, подлежат на много стриктен, в началото ежеседмичен, след това - ежемесечен контрол през целия им живот. Трябва да се следи за проявата на различни усложнения - първо в ранната, след това в късната фаза на трансплантацията. Те си остават крехки пациенти, под непрекъснат контрол от специалисти и специални грижи.

- От наблюденията ви през тези години, през които прилагате метода на трансплантация на стволови клетки, при кои заболявания постигате най-добри резултати или това е индивидуално?

- Абсолютно индивидуално е. Зависи от диагнозата, от това с какъв отговор към терапията е започнала трансплантацията. Защото има трансплантации, които се правят при пациенти абсолютно резистентни, не отговорили на химиотерапията. Затова при тях тази трансплантация е спасяваща.

Когато се прави при пациенти с много добър отговор от предхождащата химиотерапия, тогава резултатите са значително по-добри. И такива пациенти са с остра левкемия, с остра миелоидна или с остра лимфобластна левкемия, при които това е единственият метод за лечение. Могат да бъдат добре повлияни пациентите с нехочкинови лимфоми, с болест на Хочкин. Но, разбира се, е индивидуално. Зависи от изключително много фактори.

- Какво отличава острите левкемии от останалите онкологични заболявания по отношение на развитието и протичането им?

- Основното им отличие е, че острите левкемии са едни от най-злокачествено протичащите хематологични заболявания. Това са заболявания на кръвта и представляват от 6 до 8% от новодиагностицираните ракови заболявания годишно. 

Заболяването прогресира доста бързо, при което се наблюдава нарушение в нормалното кръвотворене - спира зреенето на клетките в костния мозък и в кръвта се появяват млади, незрели и нефункционални клетки. 

Симптомите при острите левкемии са свързани с намаляване на еритротиците и тромбоцитите, което води до лесна уморяемост, отпадналост, поява на сини петна, кървене от лигавиците, повишаване на температурата, поява на инфекции, които трудно се лекуват с антибиотици. При изследването на кръвната картина се открива наличие на анемия, нисък брой тромбоцити и обикновено, но не задължително - повишен общ брой на левкоцитите. При поява на някой от тези симптоми трябва незабавно да се осъществи консултация, тъй като навременното започване на лечението при острите левкемии е от изключително голяма важност за изхода от терапията.

- Последният ви пациент е 17-годишно момче. Какво лечение приложихте при него и какво е състоянието му към момента?

- Приложихме при този пациент алогенна костномозъчна трансплантация. Момчето е с много рядка и трудно лечима форма на левкемия. През декември 2016 г. беше диагностициран в Клиниката ни по детска клинична хематология и онкология. Приложена му е химиотерапия, която води до ремисия още на първия месец от началото на лечението и детето е в много добро състояние в продължение на 16 месеца. В края на този период обаче е регистриран рецидив, за който единствената алтернатива за лечение е провеждането на алогенна трансплантация. Трансплантацията премина успешно, с напълно съвместими хематопоетични стволови клетки, добити от родния му брат. Детето се възстановява в Клиниката по детска хематология и онкология. За щастие, в момента е в много добро състояние, в пълна ремисия, с всички индикации, че донорските клетки се развиват добре. Заболяването е потиснато, но още е много рано да се дават по-дългосрочни прогнози. Пациентът премина вече 100-ия ден, който е критичен за всички трансплантации. Той непрекъснато е при нас за наблюдение и контрол на състоянието му.

- Ако даден пациент не се повлияе достатъчно добре или отхвърли трансплантираните му стволови клетки, може ли да се предприеме и втора, трета такава трансплантация?

- Възможно е, да. Има такава опция за повторна рутинна трансплантация, както и възможност за други форми на лечение след трансплантацията, чрез използването на левкоцити на донора. Т.е. има различни методи, с които може да се реагира след неуспешна първа алогенна трансплантация. Ние никога не се отказваме - това е първият критерий за успех. Борим се за всеки пациент до последно!

Всеки може да стане донор 

“Всеки може да стане донор. За предпочитане е това да са млади хора, напълно здрави. Разбира се, процедурата по събиране на стволови клетки е напълно безопасна. Възможни са някакви леки странични ефекти в периода на стимулация на организма, за да могат да излязат тези стволови клетки в периферията при тяхното окончателно събиране. Дори след това не е нужно наблюдение на донора. Прави се само една контролна кръвна картина в рамките на следващия месец. Процедурата по отделяне на стволови клетки протича с 4-5-дневна стимулация с растежен фактор, който се прилага под формата на подкожни инжекции. Може да има леко зачервяване и болка в областта на инжекцията, както и костни болки, но това са симптоми, които след това бързо отшумяват.

След отделяне стволовите клетки се обработват и съхраняват при температура от -180 градуса, в течен азот, за неопределено време.

Трансплантацията може да се прилага при почти всички хематологични заболявания. Достатъчно индикации за трансплантация има дори при деца”, допълни експертът.

Лечението поема ли се от Здравната каса?

“Здравната каса заплаща една сума за процедурите, свързани със самата трансплантация. Това, което за момента представлява сериозен проблем, според мен и според повечето ми колеги, които се занимават с това, е недофинансирането на последващото лечение, посрещането на всички разходи по изследвания, проследяване, наблюдение и лечение, когато се наложи, на усложненията. Защото по всички статистики се оказа, че това е най-скъпата част от лечението на пациентите, особено в рамките на първата година.

Има отделена също и определена сума, но тя е само за някои от усложненията и не покрива голяма част от разходите, които се налага да се направят при такива пациенти”, обясни доц. Мичева.

Милена ВАСИЛЕВА