Менопаузата има различни лица и проявления. Защо една жена страда от възможно най-тежките симптоми, а друга разбира, че е в менопауза само от спирането на цикъла й? За коя жена е подходяща заместителна терапия (и точно каква), за коя - не е? Отговор на тези и много други въпроси, свързани с този повратен момент в живота на всяка жена, дава проф. д-р Здравко Каменов, д.м.н.
♦ Проф. д-р Здравко Каменов, д.м.н., е началник на Клиниката по ендокринология и болести на обмяната на УМБАЛ "Александровска". Има придобити специалности по Ендокринология и болести на обмяната и Вътрешни болести и магистърска степен по „Здравен мениджмънт" от Медицинския университет в София.
♦ Получава първата за България професионална квалификация по сексуална медицина от Екзаминационния комитет на Европейското дружество по сексуална медицина.
♦ Специализирал е в областта на ендокринологията във Великобритания, Дания, Япония, Австрия, Италия и САЩ. Той е първият български лекар, удостоен за работата си в областта на ендокринологията с медала на Американската асоциация на клиничните ендокринолози. Проф. Каменов има над 370 научни публикации, цитирани в повече от 3500 медицински списания в чужбина.
- Проф. Каменов, каква част от жените навлизат в менопауза, без да се прояви нито един от симптомите, с изключение на край на менструалния цикъл? Ограничени ли са във времето тежките признаци на менопаузата? В етапа на менопауза кои хронични заболявания се проявяват и кои се "засилват"?
- Могат се появяват редица симптоми на дефицита на естрогени, като най-общо може да ги обединим в три големи групи.
Едната включва невровегетативни и невропсихични оплаквания. Това са краткосрочни прояви, срещащи се при преобладаващата част от жените и свързани с горещи вълни, с изпотяване, с нервност, напрегнатост, световъртеж, безсъние, влошаване на концентрацията на вниманието и когнитивните функции, необяснимо безпокойство и раздразнителност.
Тези симптоми имат тенденция след менопаузата да намаляват и с течение на времето да изчезнат. При някои жени пък въобще може да няма оплаквания. При други се появяват тези обичайни оплаквания, но изчезват в рамките на 3-5 години. Но има и жени (около 5%), при които те персистират в продължение на 10 и повече години, тоест, практически не изчезват.
По-нататък след менопаузата имаме средносрочни прояви. Те са свързани с промените в урогениталния апарат и се срещат при една четвърт до половината от жените. От една страна, след намаляването и изчезването на естрогените се стига до атрофия и изтъняване на вагиналната лигавица. Променя се нейната киселинност и бактериален състав.
Защитните бактерии намаляват, увеличават се патогенните бактерии, лигавицата става по-лесно ранима, нерядко се развиват възпаления – колпити, които се изразяват в дразнене, болки при полов контакт, сухота на влагалището и т.н. Тези промени водят и до сексуални нарушения. Сексуалните дисфункции при жените (намаление на половото желание, възбудата, оргазма или появата на болка при половия акт) са по-чести от тези при мъжете, но на тях рядко се обръща необходимото медицинско внимание.
Промени настъпват и в пикочните пътища, долният уринарен тракт - често уриниране, рецидивиращо възпаление на пикочния мехур и уретрата, парене при уриниране. Нерядко по-нататък, особено когато имаме преди това някакви по-тежки раждания, травми, свличане и т.н., може да се появи инконтиненция – неволно изпускане на урина.
Имаме и дългосрочни прояви, които всъщност са най-големият проблем след менопаузата. Основното, което дава отпечатък върху здравето и продължителността на живот на жената, са промените в обмяната на веществата и сърдечносъдовата система, и в костите. Развива се метаболитен синдром с повишена честота на затлъстяване, артериална хипертония, захарен диабет, нарушения в мастната обмяна. Жените по принцип, имат по-нисък сърдечносъдов риск от мъжете, но след менопаузата, в рамките на десетина години, този риск се изравнява.
След менопаузата настъпват и промени в кожата. Приблизително с 2% на година намалява колагеновото съдържание в кожата, с около 1% годишно намалява дебелината на кожата, тя става по-суха, появяват се бръчки и всякакви други неприятни кожни прояви.
Менопаузата - риск за сърдечни болести
- Кои са етапите на менопаузата и какво е характерно за всеки от тях?
- Менопаузата е един точно определен момент в репродуктивата история на жената. И това е датата на последната менструация, свързана с хормонална активност, след което в продължение на една година няма менструация, т.е. тази диагноза се поставя ретроспективно.
Преди менопаузата има период от четири до шест години, който се нарича пременопауза. След нея има друг период, който се нарича постменопауза. Тези два периода, които обхващат заедно 6-12 години, се обобщават с понятието перименопауза, което добива гражданственост като климактериум - преходен период от живота на жената, свързващ репродуктивната й възраст с напредналата.
Хормоналните промени в женския организъм започват значително по-рано - може да се каже, че още след 40-та година на жената, като в началото се оформя един синдром на дефицит на прогестерон - хормон, който участва в бременността, менструалния цикъл и ембриогенезата при жената. Менструациите стават нередовни, може да бъдат по-обилни, а вече след 45 г. започва да намалява и естрогеновата продукция – другите хормони, който се произвеждат в яйчниците. Така че средно около 50 г. българката реализира менопаузата
Тя обаче, може да бъде и по-ранна. Когато е под 45 г., говорим за ранна менопауза, която по световни данни имат 5% от жените. Когато е под 40 г., говорим за преждевременна яйчникова (овариална) недостатъчност – около 1% от жените. Това са млади жени на 30-35 г., при които спира менструацията. Тогава трябва да се търсят причините за това. Зад една спряла менструация могат да стоят редица патологични състояния, като например повишена продукция на пролактин от тумор в хипофизата. По принцип, тези тумори се появяват при жени в по-млада възраст.
- Има ли наследственост при появата на менопаузата?
- Да, връзката с наследствеността е значима. Данните в литературата за унаследяването на менопаузата варират между 30 и 85%. Едно проучване на Фрамингамската кохорта, проследявана много години, установи, че поне 50% от междуиндивидуалните вариации във времето на настъпване на менопаузата са свързани с генетични фактори. Особен интерес представляват случаите с преждевременна овариална недостатъчност, за които се смята се, че 15 до 30% са фамилни. Установени са редица гени, които увеличават този риск.
- Сексуалната активност има ли отношение (и по какъв начин) към тежестта на симптомите на менопаузата?
- Сексуалната активност има голямо значение за всички органични и психични функции в женския организъм. Не прави изключение и менопаузата. Установено е, че омъжените жени имат по-късна менопауза от тези, които никога не са били омъжени или разведените. Неотдавна проучването за здравето на жените в САЩ установи, че жените които казват, че правят секс всяка седмица, имат с 28% по-малка вероятност да преминат през менопауза през наблюдавания от изследователите времеви период, отколкото жените, които правят секс по-малко от веднъж месечно.
Няма ясно обяснение за тези резултати, но ако една жена е сексуално неактивна, тогава бременността е принципно невъзможна и продължаването на енергийната инвестиция на организма в овулаторна функция не би била адаптивна.
Що се касае до менопаузалните симптоми, макар и промените при тях да са обективни, тяхното усещане е субективно и прагът за това усещане е различен за отделните жени и за всяко от състоянията, в които се намира една и съща жена. Сексуалната наслада води до отделяне на различни медиатори на удоволствието, които по директен биохимичен или индиректен психологичен механизъм могат да неутрализират негативни усещания или емоции.
- Как може да бъдат облекчени тежките признаци на менопаузата? Възможно ли е това?
- Можем в някаква степен, като намалим рисковите фактори. Например, тютюнопушенето води до подраняване на менопаузата. Всякакви стресови състояния, напрежения, други болести също могат да доведат до ранно прекратяване на цикъла
Когато говорим за много ранен процес, тогава често са включени редица автоимунни механизми на увреда на яйцниците. Преждевременната овариална недостатъчност изисква настойчив опит за търсене на причините, в редица случаи включващ и генетично изследване. Така че един здравословен начин на живот с нормално телесно тегло, с достатъчна физическа активност, без тя да е прекомерна, се отразяват добре и в този аспект. Една душевна хармония, ако щете, разбирателство с партньора вкъщи, с децата, в службата и т.н.
Няма категорични данни в това отношение, но тези няколко фактора от стила на живот, които изброих, имат отношение към известно забавяне на менопаузата и негативните последствия от нея. Все пак трябва да се знае, че суверенното средство за избавяне от менопаузалните невровегетативни симптоми е хормоналното заместително лечение, тъй като се касае за ендокринен проблем с дефицит на хормони. Имам много пациентки, които се лекуват с хормони и поддържат много добро състояние и качество на живот.
- Кога (при кои жени) хормонално заместителната терапия може да е рискована или дори да навреди?
- Хормоналното лечение е много голяма тема. Тя претърпя бърза еволюция през последните три десетилетия. Преди тридесетина години, когато започвах своята кариера като ендокринолог, с огромен ентусиазъм наблюдавахме ефектите и предписвахме хормони
Процентът на прескрипциите на естрогени в някои развити европейски страни беше около 30, а в САЩ стигна почти до 50% от постменопаузалните жени. Смяташе се, че това е начинът жената да запази своето здраве и да остане завинаги млада.
После започнаха да се натрупват някои данни, имаше проучвания, които излязоха в началото на това хилядолетие – 2002 г., и които показаха, че хормоните всъщност, нямат толкова голяма полза в сърдечносъдов аспект, както това се предполагаше. Малко по-късно излязоха данните от едно голямо проучване в САЩ – Инициатива за женско здраве, резултатите от което бяха доста изненадващи в неблагоприятен аспект.
В това проучване освен неща, които се знаеха или се предполагаха, се оказа, че след хормонозаместителна терапия има известно увеличение на риска от инфаркти и инсулти. Дотогава смятахме, че естрогените имат протективен ефект. И започнахме да си задаваме въпроса защо се случва така. Преди Инициативата за женско здраве имаше едно голямо наблюдателно проучване при медицински сестри в САЩ, което показа точно обратния ефект - ако една жена се лекува с хормони, рискът за сърдечносъдов инцидент намалява наполовина.
При един по-детайлен анализ се оказа, че и двете проучвания са прави по своему. Във второто проучване при сестрите бяха изследвани по-млади жени, които започваха хормонално лечение около менопаузата си. В проучването Инициатива за женско здраве обаче възрастовият диапазон на участничките, стартиращи хормони, беше от 50 до 79 г. Така почти една четвърт от тези жени започваше хормоните след 70-годишна възраст. Тогава стана ясно, че колкото по-далече е периодът на започване на хормоните след менопаузата, толкова по-малко са ползите и са повече рисковете от това лечение.
И това е лесно обяснимо, защото съдовете се променят - те започват да реагират парадоксално и на хормоните, които иначе имат благоприятен ефект. Впечатлението от сензационните негативни новини на Инициативата за женско здраве доведе до неоправдано неглижиране на някои много интересни и отдавна очаквани резултати. Това проучване показа, че навременното хормонално лечение намалява риска от фрактури не само на прешлените на гръбнака, но и на бедрената кост.
Рискът от захарен диабет намалява с 18%
При лечение само с естрогени (без гестагени) намалява с 23% и рискът за карцином на гърдата. С всяка декада се увеличава процентът на жените, които имат остеопороза и фрактурите, които могат да настъпят, е възможно да доведат до намаляване на продължителността на живота. По-специално, това са бедрените фрактури. След бедрена фрактура малка част от жените възвръщат изцяло функционалния си капацитет, около 20% не преживяват края на първата година, а 60% от останалите жени остават в различна степен инвалидизирани.
Така че, ако трябва да обобщя - изводите, които можеше да се направят от анализа на тези проучвания, са, че ако една жена започне хормоналното си лечение около и скоро след менопаузата, тя има много повече ползи, отколкото рискове от него.
Естествено, от своята наследственост, от гените, никой не може да избяга. Започването на хормоните трябва да става след комплексна оценка на очакваните ползи и рискове на конкретната жена, т.е. да има индивидуализиран подход.
Има генетични панели, които могат да дадат груба представа например за риска за карцином на млечната жлеза. Изборът на най-подходящата хормонална схема трябва да бъде индивидуализиран за конкретната жена.
Мария ИВАНОВА
