- Доц. Генов, има ли възможност да се докаже поне приблизително кога човек се е заразил с хепатит С?
- Не, защото скоростта на развитие на заболяването е различна при различните хора. Често ми задават този въпрос пациентите. Зад него се крият различни мисли. Някои пациенти знаят кога в миналото си са имали инжектиране на наркотик. Други пациенти знаят кога са били в контакт с болен от хепатит С, а трети знаят кога са били в контакт с кръвен продукт от болен с хепатит С при кръвопреливане или пък кога са претърпели убождане с игла или остър инструмент, ползван от болен от хепатит С. Последният начин на заразяване е характерен за здравните работници. Те са изложени на постоянен риск, особено практикуващите специалности, свързани с по-инвазивни действия върху пациентите.
- Има ли гаранция, че човек не може да се зарази с хепатит С при манипулация при стоматолог?
- По принцип стоматологичните процедури не са рисков фактор за заразяване с хепатит С. Но всяка инвазивна процедура върху човешкото тяло с инструмент, който преди това би могъл да е в контакт с пациент с хепатит С, носи риск от заразяване.
- Така наречената “мозъчна мъгла” и чревният дискомфорт влизат ли в симптомите на заболяването хепатит С?
- Един от симптомите на хроничното инфектиране с хепатит С е когнитивната увреда. Това означава все по-трудно запаметяване с времето, понижена способност за учене, за интелектуално производство, за комуникативност, за работа, свързана с психическо натоварване, и с по-лесна умора от интелектуално натоварване. Така че мозъчна мъгла може да е синоним на когнитивната увреда, свързана с хепатит С. Важно е да се знае, че след излекуване на инфекцията когнитивната увреда отзвучава сравнително бързо. При немалка част от пациентите още по време на лечението се наблюдава подобрение в когнитивните функции.
Що се отнася до коремния дискомфорт, сам по себе си той не е характерен симптом за хронична инфекция с хепатит С. Освен ако не е свързан с напреднало чернодробно заболяване.
- Колко са новите медикаменти, които направиха революция в лечението на хепатит С, и колко от тях Здравната каса заплаща?
- Има няколко генерации нови медикаменти. Едни от тях не успяха да се наложат в лечението на хепатит С, защото се оказа, че ефективността им не е достатъчно висока и не са широкоспектърни. Тенденция в Европа и в Северна Америка, както вече в Азия и в Австралия, от началото на 2017 г. е да се използват пангенотипни медикаменти - да може с един медикамент
да се въздейства на всички генотипове на вируса
на хепатит С, да може да се приема лесно - еднократно на ден, една до три таблетки, да няма странични действия и да не е прекалено скъп. В момента в България са достъпни най-важните медикаменти за лечение на хепатит С, но все още Здравната каса не реимбурсира най-новите, които влязоха в клиничната практика през миналата и тази година. През 2017-та влезе в приложение в Европа и в Америка най-добрият пангенотипен медикамент за лечение на хепатит С за пациенти с компенсирана чернодробна цироза. Състои се от две молекули и се нарича мавиред. Все още нямаме на разположение също пангенетичен медикамент за лечение на хепатит С при декомпенсирана чернодробна цироза. Но правим всичко възможно тези два медикамента да бъдат в нашата клинична практика от 2018 г. Трябва да се сложи край на използването на всички стари тясноспектърни медикаменти, които действат само на един субгенотип на вируса, с които се налага да се лекуват дълго време пациентите и да се правят скъпи предварителни изследвания за субгенотип на вируса и за резистентност. Цената на новите медикаменти и в Европа, и в Америка не е по-висока, отколкото на старите. Дори в повечето случаи слиза под тях. Така че лично за мен е неоснователно да продължава употребата на тези по-тясноспектърни лекарства. Те излизат по-скъпо на здравноосигурителната система, на болничните заведения, защото трябва да правят генотипизиране, а и на пациента, защото трябва да се явява по-често на контролни прегледи по време на лечението и след това.
- Има ли някаква възможност пациентът сам да си купи от най-новите медикаменти, ако е платежоспособен или ако направи дарителска кампания?
- Няма смисъл някой да търси начин да си ги купува. Защото всички отговорни хора в НЗОК, които се занимават със скъпоструващо лечение на вирусни хепатити, съвместно с 12-те лечебни центъра в страната, са се постарали всички пациенти да имат неограничен достъп до лекарството, което им е необходимо.
Доц. Йордан Генов
- Имат ли странични ефекти новите лекарства?
- Новите медикаменти имат малко на брой странични ефекти със слаба проява. Това дава възможност на пациентите да се лекуват в домашни условия, без риск да намалява тяхната работоспособност и без да се налага да постъпват в болница, за да се третира някакво странично действие. Най-доброто лечение в днешно време в хепатологията е лечението на хепатит С с новите лекарства.
- На колко болни месечно Здравната каса отпуска лекарството?
- Тази година имаше план да се даде лечение на няколкостотин души, но към края на годината
Здравната каса вече ще е реимбурсирала лечението
на над хиляди души с хепатит С. За разлика от друг път, когато обвиняваха Здравната каса, че прави нещо в ущърб на пациентите, сега работи наистина в тяхна услуга. Единствено през февруари имаше някакви странни събития и лечението беше спряно временно. Имаше идея да се дава възможно най-скъпият медикамент. Не беше ясно какво точно се случва. Но от март нещата тръгнаха в правилната посока - пациентите получат най-доброто за тях лечение. Оказа се дори, че то не е толкова скъпо, колкото се тиражираше дотогава. Няма ограничения в получаването на медикаменти за хепатит С, но има правила, по които те се отпускат, и всички те са по медицинска целесъобразност - състоянието на пациента, допълнителните му заболявания, генотипът на вируса. Нека всички пациенти да се въоръжат с търпение. Те са заразени с хепатит С преди няколко години или преди десетки години, но всички искат да получат лечение веднага. В крайна сметка всички ще получат лечение, но това не може да стане за един месец и не е необходимо. Нека никой не се притеснява, че няма да получи лечение след един месец, а след два или три месеца.
- Минаха ли през лечението най-тежките случаи, с тежките усложнения?
- Да, тези пациенти бяха приоритетна група. Тяхното лечение започна през 2016 г. и по-голяма част от пациентите го получиха, но не всички. За съжаление все още излизат пациенти с некомпенсирана чернодробна цироза. Но няма забавяне на лечението. Всички ще бъдат обхванати.
Трябва да обърна внимание, че лекарствата за хепатит С си взаимодействат с други медикаменти. И понеже пациентите с хепатит С имат и съпътстващи заболявания, преди да започнат лечението трябва много добре да се преценят евентуалните лекарствени взаимодействия.
- За какъв период от време след инфектирането с хепатит С настъпват усложнения?
- Хепатит С протича сравнително бавно. За да се стигне до чернодробна цироза, са необходими десетилетия - две или три. При някои хора изобщо не настъпва цироза.
Болестта прогресира по-бързо,
ако освен вируса на хепатит С, са налице и други фактори, които увреждат черния дроб. Това са употребата на алкохол, тютюнопушенето, вирусът на хепатит В, добавен към вируса на хепатит С.
Хората трябва да знаят, че тютюнопушенето е сериозен фактор за прогресия на заболяването на черния дроб. От друга страна, прогресията на заболяването става по-бавно и рискът от усложнения е по-малък, ако се пие редовно кафе. Едно от сигурните неща в хепатологията е, че ежедневната употреба на две или три кафета дневно (най-добре шварц или черно кафе, но може и еспресо) забавят развитието на заболяването в черния дроб, развитието на фиброзата изобщо и намаляват риска от развитие на първичен чернодробен рак.
- Има ли симптоми, по които да се мисли за хронична инфекция от хепатит С?
- Първичното инфектиране с вируса на хепатит С при болшинството от хората не дава симптоматика и това е голям проблем за диагностиката. И вече хронифицирана, инфекцията рядко дава симптоми, затова може да остане незабелязана. Но между 50 и 76% от пациентите с хронична С-вирусна инфекция имат несвързани с черния дроб симптоми. Вирусът на хепатит С е особен. Той засяга предимно черния дроб, но и други органи и системи. Извънчерно- дробните прояви при хроничен С-вирусен хепатит може да продължават десетилетия. Може да са свързани с увреждания на централната нервна система, заразените може да страдат от депресия, да изпитват лесна умора при умствени и физически усилия, да имат обриви и сърбеж, различни прояви от страна на кръвоносната система - най-често възпаление, наречено васкулит. Тези хора имат по-често заболявания на бъбреците, по-често достигат крайна степен на хронична бъбречна недостатъчност. Един от видовете гломерулонефрит е свързан с хепатит С. С тази инфекция имат връзка и исхемичните мозъчни инсулти, и коронарните инциденти, и редица други по-редки прояви при млади хора, но които изчезват с излекуване на инфекцията.
- Възможно ли е чернодробните ензими да са в рамките на нормата, а в същото време човек да е болен от хепатит С?
- Напълно възможно е много дълго време след инфектирането
да липсват каквито и да е симптоми,
а и никакви промени в лабораторните показатели. Това създава условия за грешки в медицинската мрежа. Знае се, че пациентът има антитела срещу вируса на хепатит С, но в същото време има нормални чернодробни ензими. И му казват, че е носител на вируса, но без да е болен. Това не е вярно. Няма корелация между нивото на ензимите в кръвта и степента на чернодробно увреждане. Някой може да е с нормални чернодробни ензими, но вече да е с цироза. Ето защо всеки човек с антитела срещу хепатит С трябва да бъде насочен за последващи изследвания в някой от големите центрове, които се занимават с лечение на вирусни хепатити.
- Колко биопсии на черен дроб сте направили в дългогодишната си практика и необходими ли са те за диагностиката?
- Вероятно съм направил между 4000 и 5000 биопсии. Биопсия на черния дроб се прави за редица заболявания. Едно от тях все още продължава да бъде хепатит С. Но при това заболяване биопсичното изследване скоро ще изчезне не защото биопсията е излишна, а защото има възможност при сегашните медикаменти в Европа, които надявам се скоро да влязат и в България, лечението да не се назначава според степента на възпалението и фиброзата на черния дроб, а само въз основа на това дали чернодробната болест е компенсирана или е декомпенсирана. Ако чернодробната болест е компенсирана, пациентът получава своя медикамент, с който за осем седмици се изчиства от вируса на хепатит С с вероятност от 97 до 100%. Ако заболяването е декомпенсирано, пациентът получава различно лечение, но пак няма нужда от биопсично изследване. На този етап все още има нужда от него, защото в зависимост от степента на фиброза на черния дроб се определя продължителността на лечението и донякъде - видът на медикамента.
Много често пациентите се плашат от думата биопсия, но в нея няма нищо страшно. Чернодробната биопсия се прави под ехографски контрол с автоматични устройства с много малък диаметър. Взима се микроскопично количество материал от черния дроб и няма сериозни усложнения, няма и болка.
Чернодробната биопсия ще продължава да бъде много важен метод за изследване при всички тумори на черния дроб и при други заболявания, свързани с вируси, с нестеатозен вирусен хепатит, който ще бъде вероятно основната болест на черния дроб в следващите години. Така че все още ще се прави хистологично изследване, което дава най-много информация за това какво става в черния дроб. В момента в клиниката имаме най-новата генерация апарат за измерване на чернодробната твърдост, с който се прави еластография. Освен това разполагаме с още два ехографски апарата, с които също може да се прави еластография, и очакваме скоро да получим и четвърти апарат. Това изследване също не боли и е безопасно.
От година и два месеца имаме и най-новата лаборатория за вирусологична диагностика в страната, в която работят висококвалифицирани специалисти. За нейното изграждане допринесоха благосклонното отношение на Народното събрание, както и помощта на Министерството на здравеопазването. Разчитаме много на тази лаборатория, защото постоянно ни заливат пациенти от цялата страна и от чужбина.
Мара КАЛЧЕВА
