Предлагаме ви много интересен разговор с д-р Веселин Милков – специалист по вътрешни болести и бъбречни заболявания. Семеен лекар с богат опит у нас и в чужбина. Извършва прегледи и системно наблюдение на хора с хронични оплаквания. Прави безплатни консултации чрез електронната поща в областта на бъбречните заболявания, семейната медицина и интегративната медицина. През 1991 г. д-р Милков започва работа в ЮАР-Йоханесбург като консултант-нефролог в различни учебни болници. Завежда Център по хемодиализа в Барагуанат-болница – най-голямата в Южното полукълбо според Книгата на Гинес. Специализира китайска медицина и през 1999 г. получава степен доктор по китайска медицина. Работил е като семеен лекар и в Дъблин, както и спешна и семейна медицина в Международната медицинска компания в Близкия изток. А от май тази година д-р Веселин Милков вече е в България, консултира в няколко медицински центъра. - Д-р Милков, да започнем с това каква е разликата между нефролог и уролог? И какви болести касаят нефрологията?
Интересен въпрос, хората наистина се объркват в това отношение. Според мен това са двете страни на една монета. И нефрологията, и урологията се занимават с проблемите на отделителната система – бъбреци, уретери, пикочен мехур и т.н. С една малка особеност – при мъжете има простата, чийто проблеми пак са гранични между нефролози и уролози. Но по-скоро уролозите най-вече се занимават с този мъжки орган, тъй като най-често се касае за операция. Много проблеми на бъбреците, които са от типа на възпалителни или имунни заболявания, се лекуват от нефролози. Камъни в бъбреците се лекуват и от нефролози, и от уролози. Нефролозите се стараят да провеждат профилактика относно образуването на камъни в бъбреците. В смисъл, ако става дума за малки камъчета, на пациентите се дават лекарства, за да могат да ги отделят. Разбира се, предписва се и схема за диета и т.н. А когато се касае за запушване на бъбрека или наличие на по-големи камъни, тогава вече се намесват уролозите и прилагат т.нар. литотрипсия за разбиване на камъните. И след това вече тези пациенти се поемат отново от нефролозите. Злокачествените проблеми в отделителната система се лекуват от уролозите. При проблеми с простатата в начален стадий нефрологът може да предпише някакво лечение, но ако се стигне пак до лазерно лечение или операция, тогава вече се поемат от уролозите. Затова казвам, че според мен урологията и нефрологията са двете страни на една монета. Навремето, през 90-те години, когато работех в Медицинска академия, бяхме един екип – нефрология, урология, хемодиализа и трансплантация, защото по този начин се обхващат пациентите от самото начало до проявяване на тежките проблеми. Като
се стигне до бъбречна недостатъчност
болните трябва да бъдат поставени на хемодиализа.
- Т.е. нефрологът лекува, урологът оперира, така го разбирам аз?
Точно така, нефрологът лекува с таблетки, диети и т.н., т.е. медикаментозно, а урологът прилага оперативна интервенция.
Д-р Милков, да поговорим за диализата по-подробно. На какво ниво е тя в България? Питам ви и заради богатия опит, който сте натрупали в най-големия диализен център в ЮАР.
Когато бъбречно болният изпадне в хронична бъбречна недостатъчност и бъбреците не могат да функционират правилно, той се поставя на диализа. Това е последен стадий – когато бъбреците не могат да се справят със своята функция да излъчват отпадъчните продукти. Това състояние се проявява с покачване нивото на уреята и креатинина. Тук е мястото да отбележа, че съществуват два вида диализа. Единият вид е познатата на повечето от хората хемодиализа.
При нея пациентът се закача към апарат, кръвта се поема от него, за да мине през специални филтри и да се пречисти от тези отпадъчни продукти. Филтърът е нещо като мембрана, именно през него преминава специална течност. По този начин се изтеглят токсичните вещества и така вече пречистената кръв се връща обратно в пациента. Един сеанс трае около 4 часа и тъй като по протокол се прави 3 пъти седмично, означава, че пациентът трябва да прекара 12 часа на апарата. Другият вариант е т.нар. перитонеална диализа.
- В какво се изразява тя?
Преди да обясня, искам да кажа, че перитонеалната диализа е много полезна и ефикасна процедура, в т.ч. и за България, но по много причини тя се практикува малко у нас.
- Защо?
Не съм съвсем наясно защо. А нещата според мен са прости. Хемодиализата изисква транспорт на пациента от и до диализния център. Изисква апарат, който е доста скъп, персонал, който трябва
да включи пациента към машината
и след това да го изключи, т.е. обучена медицинска сестра. Тя предварително трябва да извърши една процедура, при която се прави връзка между артериите и вените на ръката, за да може да се работи с две игли: от едната игла се взема кръвта на пациента към машината, а от другата игла пречистената кръв се връща към пациента.
- А по какво се различава перитонеалната диализа?
Перитонеумът е вътрешната обвивка на коремната стена и коремните органи. Този вид диализа е по-подходяща, защото болният си я прави сам. На него му се поставя един катетър в корема, който се показва 4-5 см навън. Има система, която свързва катетъра с друга торбичка, която се закача за поставката. Торбичката съдържа два литра течност и болният я пуска в рамките на половин час да влезе през тръбичката в коремната му кухина. Тази течност остава там известно време, след което същата тази торбичка се поставя на земята, за да можеq както си лежи пациентът течността да се върне в нея. Докато трае този процес, течността е отнела голяма част от токсичните вещества. Тук действа пак същият пречиствателен принцип, тъй като перитонеумът има много голяма повърхност и по този начин пациентът, без да ходи до болницата, особено ако е зима, има сняг и т.н. – 3-4 пъти на ден се пречиства.
- Предимствата са очевидни, но казвате, че почти не се прилага у нас. Каква е причината?
Фирмата, която е най-голяма в света по производство на такива препарати, такива течности, е представена и в България, но наистина малко от пациентите се ползват от тази процедура. Засега не мога да си обясня защо е така. И това не е въпрос на някакви кой знае какви показания. Аз съм имал пациенти, които съм лекувал в болницата в чужбина, които са доста по-ниско интелигентни от нашите болни и пак се справят.
Обучават ги в продължение на една седмица
как да си измиват ръцете, как да закачат торбичката с течността. Трябва да има топла вода и сапун, и това е. И един път в месеца идват на контролен преглед.
- Аз като ви слушам, това лечение може би не е по-скъпо от хемодиализата?
Не мисля, че е по-скъпо. Има друг момент, не е изключено при перитонеалната диализа да се получи възпаление на перитонеума, т.е. перитонит, който вече предполага лечение в болница. Но честотата на това усложнение е изключително малка. По принцип при такова лечение пациентът може да ходи на почивка – слага си в колата 20 торби с по 2 литра течност и отива за една седмица на почивка на морето или на планина. И там си извършва процедурата: не му е необходима машина. Тук е мястото да кажа, че има и съвременни машини за перитонеална диализа. Като си легне в леглото нощно време болният, си прикачва машинката, както при хемодиализата, която пуска течността в корема, след това източва. А сутринта като стане, той само откачва апарата от тялото си.
- Има ли тенденция да навлезе тази процедура по-широко?
Аз много бих се радвал това да се случи, да се увеличи делът на перитонеалната диализа в България, да бъде поне 50 на 50. Смятам, че хората трябва да знаят за тази възможност, да получат информация, дори и агитация, обучение също.
- Д-р Милков, кое е това, което хората трябва да знаят за бъбречната недостатъчност?
Започвам с хипертонията, която ненапразно наричат тихия убиец. И ако тя не е лекувана, става лошо. По принцип
високото кръвно няма симптоми
Много рядко може да доведе до тежко главоболие, до повръщане. Когато един човек постепенно, години наред вдига кръвното от нормално до високо и до много високо, той наистина няма оплаквания. И в един момент ако се наложи да се направи контролен преглед по някакъв повод, се установява, че този човек има кръвно налягане 200/120. А той не е знаел, пушел си е, пиел си е, не е контролирал наднорменото тегло. И накрая установяват, че той има вече някаква степен на бъбречна недостатъчност. И пак ще повторя какъв е проблемът – бъбречната недостатъчност прогресира бавно, затова такъв пациент е с много високи нива на урея и креатинин. Той е почти за диализа, но все още няма симптоми. Има много такива пациенти в урологията.
Коварно е. При някои болни може да се появи например сърбеж и типична оцветка на кожата. Ето от тук се тръгва към профилактика, но качествена профилактика. На това място с много голямо съжаление ще отбележа, че работех в такъв център, където всичко, в т.ч. и профилактиката, се прави проформа.
Аз не приех този начин на работа и напуснах, защото ме убеждаваха, че щом съм се върнал в България, трябва да работя по български. Казвам го с болка и съжаление, наистина. Защото не мога да върша нищо проформа, та нали така мога да пропусна нещо. Има много примери в това отношение, пропусне се нещо и след няколко месеца – тежка, понякога невъзвратима болест. Много от хората, които се занимават с такава медицина, просто отбиват номера, за да си вземат парите. Разбирам, че се изразходват средства за профилактика всяка година. Но пък, от друга страна, същите тези медицински центрове се борят за клиентела. По тази причина предлагат много ниски ставки – например преглед при доктор за 3 или 4 лв. И съответно: няма какво толкова да го преглеждаш, пишеш, мериш му кръвното и толкова.
- А каква трябва да е същинската профилактика?
Същинската профилактика е да питаш подробно пациента какви са му проблемите, неговите и на семейството му. И
да го прегледаш отгоре до долу,
може кратко - за 5 минути. А също и да се вземе кръв, за да се изследва за това, за което е пакетът. А не да се напише механично и по този начин да се икономисат някакви си 5 лв. за профилактика.
- Как така механично?
Имал съм пациенти, които са ми казвали следното: докторе, ти ми даваш резултати от урина, но аз не съм давал никаква урина. Едната жена беше в менструален период и не е дала урина, другата – по друг повод не е дала. Да, но в документацията има резултат от изследване на урина, която те не са дали. Това е измислено, фалшиво…
- Д-р Милков, да поговорим малко за начина на лечение в нефрологията. Казвате, че основно е медикаментозно?
- Да, обикновено е медикаментозно. Дават се хапчета при простатни проблеми; при положение, че болният има възпаление на бъбреците, се дава съответният антибиотик. Но тези медикаменти трябва да се дават, след като се направи посявка, а не веднага, автоматично. Винаги трябва да се търси причината. Особено ако един пациент често е имал бъбречни инфекции, трябва да се търси причината за това.
- За профилактиката говорихме, много подробно обяснихте и за диализата. В крайна сметка нефрологията в България се развива, нали така? Каква съпоставка може да се направи с другите страни, например с ЮАР, където най-дълго сте работили?
- Да, така е, нефрологията в България безспорно върви напред. Аз познавам много колеги тук. Изоставаме малко с трансплантациите. Може би около 1000 човека чакат за трансплантация, това са болни на някакъв тип диализа. Но това е проблем и в Европа, и в целия свят. Знаете, че органите за трансплантация се предоставят от близки на човек, когато той вече няма мозъчна дейност, когато е в мозъчна смърт - това са бъбреци, черен дроб и т.н. Но и в това отношение има напредък.
Джипитата са се превърнали в диспечери
Специалистът изрази разочарованието си от това, което е намерил, връщайки се в България след толкова години работа в чужбина. „Това, което виждам през последните 6 месеца, откакто съм се върнал, е, че за съжаление моите колеги на всички нива – не говоря конкретно за една или друга област, не коментират с пациентите тяхното състояние, не им обясняват ситуацията. Аз работих като джипи една седмица в клиника в София, исках да видя как стоят нещата от другата страна на барикадата. В смисъл, почти всеки тук в България говори колко било ужасно и аз си казах: добре, ще бъда една седмица семеен лекар да видя какво е толкова ужасно. Оказа се, че семейните лекари са просто диспечери. Пациентите идват и казват: сърби ме гърбът например, дай ми направление за кожен лекар; боли ме вратът – искам направление за невролог и т.н. Разбирате ли? И джипито въобще не си прави труда да прегледа пациента, не го слага на кушетката. Джипитата се оплакват, че много писане имало и нямат време за преглед. Да, но нали медицинската сестра е за това. Аз така направих през тази една седмица. Сложих сестрата да пише на компютъра, а не тя да стои да се чуди какво да прави. Защо трябва докторът да пише направление. И аз казвам: няма да ви дам направление, а ще ви прегледам.
И знаете ли колко интересно се случи, болните свикнаха за 4-5 дни. Защо е нужно да бъдат изпращани в други кабинети, след като аз мога да им дам лекарства и да се оправят. Знаете ли, че чакането за специалист, например в Ирландия е 6 месеца, една година дори? У нас същите тези джипита поголовно дават направления. А пациентът започва да се дразни – дълги опашки и разправии пред кабинетите. Защо няма направления или са запазени за „наши” пациенти? Аз се учудих и попитах какво значи „наш” пациент? Всички са наши пациенти. Това са болни хора. Направление се дава на човек, на който наистина джипито не може да му разреши проблема. Ако става дума например за тежка сърдечна аритмия, със сърдечна недостатъчност, тогава вече има нужда от ехокардиография и преглед от кардиолог. Но всяко джипи би трябвало да има възможност да лекува един човек с умерена хипертония. Да му даде хапчета, да следи състоянието му и т.н. Цялата тази система ми се струва тотално объркана. Но искам да се върна на по-важното – на отношението към пациентите. Ние лекарите не говорим с пациентите, не ги слушаме, не им обясняваме какво предприемаме, как ги лекуваме и защо. Не ги убеждаваме в това какво правим. Пациентът напуска кабинета и като го питаш какво ти казаха: нищо не ми каза докторът, даде ми направление и това е, отговаря той. Докторът не обяснява нищо. Много е важен взаимният контакт от двете страни – единият да слуша другия и обратно.
Много се надявам това да се промени. Аз знам, че и пациентите са трудни, няма спор в това нещо. Но вината е и в двете страни. Всичко е въпрос на организация и на желание. В крайна сметка, ако имам кабинет като джипи, ще си взема медицински администратор, който да пише направленията. Не е необходимо лекарят – висококвалифициран специалист да ги пише, както и рецептите. Това го може и медицинският администратор. Нещата могат да бъдат актуализирани, но зависи от много неща”, сподели опита си д-р Милков.
Китайската медицина не е алтернативна на западната
В заключение на нашия разговор д-р Милков разказа защо се е насочил и към китайската медицина. „Насочих се, защото в един момент след толкова години в западната медицина усетих, че има нещо, което ми куца като помощ към болните - каза той. - Нещо, което ми липсва. Не просто да обсъждаме лекарства и рецепти. Започнах да се занимавам постепенно с аюрведична и с китайска медицина. Запалих се от това, че една медицина, която е на 2500 години, а продължава да съществува, явно има нещо положително. Колкото повече учих и научавах, се убедих в това. Аз практикувам в моя кабинет т.нар.
интегративна медицина. Когато един пациент дойде при лекар и сподели с него проблемите си, това може да отнеме около половин или един час понякога. Нужно е поне час да коментираме с моя пациент, за да мога да се ориентирам в каква насока мога да му помогна – дали трябва да му дам конкретни препарати да го лекувам със западната медицина, или мога да му предложа физиотерапия. Един пациент, който има лек синдром на безпокойство – тогава иглотерапията може да бъде много успешна и абсолютно безвредна. Тук искам да направя една забележка – вие казвате алтернативна медицина. Китайската медицина не е алтернативна медицина. Алтернативна означава да превключиш от едно на друго лечение, да противопоставиш едно лечение на друго. Докато китайската медицина не бива да бъде алтернатива на западната. Най-правилно е да се каже комплементарна медицина. За мен пациентът има нужда и от двете медицини. Затова говорим за комплементарна - тя допълва лечението на пациента и му помага да бъде излекуван правилно”.
Яна БОЯДЖИЕВА
