Доц. д-р Павел Бочев е началник нна Клиниката по нуклеарна медицина в ”Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост”. Той е част от екипа, практикуващ за първи път в страната позитронно-емисионна томография (РЕТ/СТ) и ръководи екипа, въвел в експлоатация първия в страната циклотронен комплекс за производство на радиофармацевтици за ПЕТ.
От август 2020 г. доц. Бочев и колегите му успешно прилагат ново РЕТ/СТ изследване с галий на пациенти с невроендокринни тумори. По този повод доц. Бочев даде интервю за в. ”Доктор”.
- Доц. Бочев, какво представляват невроендокринните тумори?
- Това са специфична група тумори от невроектодермални клетки, които може да се развият почти във всеки орган и система. Но най-често се срещат в стомашно-чревния тракт, в панкреаса и в белия дроб. Невроендокринните тумори експресират специфични рецептори. Най-важна за клиничната практика е свръхекспресията на стоматостатиновите рецептори, на които се базира диагностиката и лечението на невроендокринните тумори чрез специфични пептиди, насочени към този тип рецептори. Впрочем невроендокринните тумори се откриват все по-често заради новите диагностични възможности.
- Разкажете за новото РЕТ/СТ изследване с галий, което правите от тази година?
- То е ново само за България. Иначе радиофармацевтикът 68-Ga-DOTA-TOC се използва поне от 30 години в световната практика. За съжаление, производството, синтезът и приложението му е свързано със сериозни финансови вложения. Единствено по тази причина използването му се забави в страната ни. Маркираните с галий-68 стоматостатинови аналози са най-доброто, което може да се приложи за откриване и стадиране на невроендокринни тумори.
В исторически план има и други начини на диагностика, при които стоматостатиновите рецептори се белязват с други източници. В центровете, които се занимават с невроендокринни тумори, от години се работи с технеций. Нашият екип също има огромен опит с диагностиката на невроендокринни тумори. Така че, това не е качествено нов метод и техника. Но тъй като маркирането с галий-радиофармацевтици позволява скениране на РЕТ-скенер, който е със значително по-добра разделителна способност, това засега е върховата технология за диагностика при тези пациенти.
Доц. д-р Павел Бочев
- Как на практика се извършва изследването?
- Първо маркираме пептида, който ще се свърже със стоматостатиновите рецептори. Това се извършва в радио-химична лаборатория, при специални условия, при спазване на всички условия за безопасност за производство на радиофармацевтици и при съответния качествен контрол. Това се прави всеки ден, в който сме насрочили такъв тип изследване. Ако продуктът, който произведем, мине всички тестове за качество, той се инжектира на пациента и се натрупва в невроендокринните тумори и в техните метастази. След което пациентът се скенира и находката се визуализира с помощта на позитронно-емисионната томография.
- Опасно ли е за пациента?
- Реално няма опасност за живота и здравето на пациента. Ако търсим супербезвредно изследване, това е магнитният резонанс, но той е функционално и структурно изследване, чрез което само констатираме тумора. С ЯМР не можем да преценим биологията на тумора, нито да установим дали ще отговаря на лечение със стоматостатинови аналози.
При невроендокринните тумори такова изследване не ни е достатъчно. При нас идват най-често пациенти с диагностицирани тумори, които трябва да стадираме - да кажем доколко е разпространен туморът и от това насетне зависи терапевтичният план, последващото лечение. При една специфична група пациенти, при които се открива метастаза и се доказва, че е от невроендокринен тумор, а пък първичният тумор не може да се открие със стандартните методи, чрез новото изследване с галий търсим първичното огнище.
- Новото изследване покрива ли се от Здравната каса?
- То попада в общата клинична процедура за изследване с позитронно-емисионна томография. Ние сме принудени да го работим по тази процедура, която е написана и остойностена за позитронно-емисионна томография с маркирана глюкоза. А ние имаме в пъти по-скъпо производство, галий-68 се произвежда на място, не ни го доставят отнякъде. Екипът, който го произвежда, е голям и висококвалифициран - химици, физици, лаборанти, фармацевти. А след това се прилага от лекари, сестри и лаборанти. Апаратурата, с която се произвеждат галий-радиофармацевтиците, е доста скъпа.
Скъпа е и апаратурата за качествения контрол, както и защитната апаратура. Да, Здравната каса плаща за позитронно-емисионна томография, но не покрива всичките ни разходи. Покрива го болницата от другата ни дейност.
- Дълго ли се чака, за да бъдат одобрени пациентите за това галиево сканиране?
- Невроендокринните тумори са редки, може да нямаме нито един пациент в продължение на два месеца, а след това да ни се струпат 5 - 6, идващи от цялата страна. Така че листата на чакащите варира. Изследването може да стане от днес за утре, а може и след месец.
- При какви други заболявания може да се прилага галиевото скениране?
- ”Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост” е първият център в страната, който осъществява синтез на галиеви радиофармацевтици и прави такава диагностика. До момента акцентът на изследванията при нас беше върху пациенти с простатен карцином. Изследването е пак с галий, но радиофармацевтикът, който се маркира, е различен (PSMA) и няма алтернатива в образната диагностика. Освен това, простатният карцином се среща многократно по-често, отколкото невроендокринните тумори. Пък и пациентите с невроендокринни тумори имаха алтернатива - изследване с гама-камера. То е с по-ниска чувствителност, с по-ниска резолюция на образа и като цяло, с по-ниска диагностична стойност, но все пак беше опция, която можехме да предложим.
- Какви са новостите във вашата област?
- Проблемът на нашата специалност и на радионуклеинната диагностика и терапия е цената и достъпността. Защото се използват изотопи, които много често се произвеждат в ядрени реактори и в циклотрони. Това е несъизмеримо скъпа техника в сравнение с това, което се заплаща за крайния продукт от обществените фондове, както и с възможностите да ги плаща министерство, каса или пациент. Ето защо, в България новостите пристигат много късно и бавно, ако въобще достигат.
Както вече споменах, методиката с галия е от 30 години и едва сега успяхме да я закупим и прилагаме. Много активно се работи в последните години по така наречената тераностика - използване на едни и същи молекули, маркирани с диагностичен или с терапевтичен изотоп, за диагностика и лечение на определени заболявания. Прототипът при тях са отново невроендокринните тумори. Ние използваме галий-маркиран пептид, за да видим къде е туморът. Ако заменим галия с изотоп с по-голяма радиоактивност, който има терапевтично действие, може да използваме същата носеща молекула и за лечение.
В случая галият се замества с лутеций и осъществяваме лечение на тумора, който вече сме видели. В нашата болница сме направили постъпки за стартиране на такъв тип терапия. Но е въпрос на време, тъй като се изисква сериозно лицензиране на лъчезащитата. Изискват се отново синтезни модули и апаратура за качествен контрол, което означава и влагане на сериозен финансов ресурс.
- Правят ли се постъпки Здравната каса да покрива реалната цена на изследването?
- Направени са от Експертния съвет по нуклеарна медицина. Вкарали сме този тип изотопи във фармакотерапевтичното ръководство, което е основен документ за Здравната каса. Но до момента не виждам разбиране и желание да се заплащат напълно тези изследвания от обществения фонд. Същевременно, пращаме в чужбина пациенти с невроендокринни тумори и с простатни карциноми за радиопептидна терапия и Здравната каса им покрива разходите. А терапията струва много повече в чужбина, отколкото ако се прави в България.
Мара КАЛЧЕВА
