Д-р Десислава Кателиева: Не транспортирайте сами човек с инсулт

Асоциацията за инсулт и афазия в партньорство с Българското дружество по инсулт проведе на 2 септември втори семинар за журналисти “Инсултът - поглед в черната кутия”, посветен на острата фаза на заболяването. 

За проблемите и постиженията на Спешната помощ при инсулт лектор бе д-р Десислава Кателиева - председател на Националната асоциация на работещите в спешна помощ, спешен медик, с над 30 години стаж във Варна и в София.  

- Д-р Кателиева, какво се случва у нас с болните с инсулт? 

- По докладите на Министерството на здравеопазването 62 - 76% от хоспитализираните с инсулт пациенти от 2019 до 2022 г. са постъпили в болница по правилния начин - с екипите на „Спешна помощ“. Останалите 24 – 38% са отишли сами до Спешните болнични отделения, закарани от роднини, което означава, че са стигнали със значително закъснение, без да им се гарантира безопасност при транспортиране и без наблюдение на медицинско лице.

Болните са пренасяни и превозвани по всякакъв начин – било седнали в кола, било легнали във ван. Много е важно тези 24 до 38% от хората с инсулт да сведем до 0%, защото така е безопасно за пациентите. Не транспортирайте сами пациенти при съмнения за инсулт, тъй като има риск да се влошат, а и не знаете в коя болница имат възможност да го лекуват. 

Ако е в кома, не е редно болният да е поставен да лежи по гръб. Ако е пациент с риск от гърч, не трябва да е седнал. Ако е с много високо кръвно, не може да седи в кола. Освен това е възможно да попаднете в болница, в която няма невролог, няма скенер, няма възможност да се направи фибринолиза. А човекът е във времевия прозорец, в който може да бъде спасен. Само че това може да стане само в специализиран център за лечение на инсулти. 

- Какви са етапите, през които болните с инсулт стигат до лечение?

- Първият етап е времето от възникване на симптомите до обаждането на „Спешна помощ“ (телефон 112). През този етап ние не можем да повлияем на пациента. Колко бързо близките на болния ще се обадят на „Спешна помощ“ зависи от здравната им култура, от страховете им, от познаването на здравната система, от мястото, където се намират. Имала съм пациенти, за които роднини се обаждат чак на третия ден, а също пациенти, които въобще не са разбрали, че са с инсулт. Затова отправям препоръка към пациентите и техните близки – търсете незабавно спешна медицинска помощ, когато болният е със затруднения в говора, изтръпване на ръка или крак, изкривяване на устата. 

За вас денонощно работят шест центъра на телефон 112, които при нужда си прехвърлят обажданията. Имаме 27 районни координационни централи на „Бърза помощ“ и на Центъра за спешна медицинска помощ по въздуха, в които денонощно оператор приема обажданията и картоните от тел. 112, и извършва медицински триаж (селектиране по спешност).

Засега Спешна медицинска помощ по въздуха работи само в светлата на част на денонощието и извършва полети единствено в района на София. Но до 2027 г. ще обхваща цялата страна. Имаме 198 филиала на Спешна медицинска помощ, с 300 мобилни екипа и 178 стационарни екипа по филиалите. Няма значение къде се намира човекът, получил инсулт. България има развита мрежа за Спешна медицинска помощ и навсякъде може да я получите, стига да я потърсите. 

През втория етап диспечерът на тел. 112 предава медицинските случаи на Районната координационна централа, за да се извърши медицински триаж. Когато ние сме заети, за да извършим конферентен разговор, те прехвърлят картона. Но, ако не сме наясно за кода на спешност по информацията на картона, се обаждаме на телефона на пациента и продължаваме да разпитваме. Разполагаме с въпросници за какво да питаме, защото пациентът с инсулт може да има разнообразна симптоматика

Може да е в безсъзнание, да има типичните симптоми на инсулт: хемипареза – слабост в едната половина на тялото, или хемиплегия – парализа на едната половина на тялото, може да е с гърч или да има затруднено дишане (задух). Още на първите три въпроса кодът е „червено“. Веднага тръгва първият свободен екип, за предпочитане реанимационен. Но и всички останали екипи са обучени как да действат при инсулт.

Докато екипът пътува към адреса, изключително важно е близките на болния да не затварят телефона, а да слушат указанията на операторите. Обясняват им как да се постави пациентът, да не се движи, да не се дава нищо през устата и др. Задължително да се приготвят медикаментите, които пациентът приема, защото това е много важна информация за спешните медици.

Ако пациентът е в безсъзнание и не диша, или е в сърдечен и дихателен арест, имаме съответните протоколи, по които спешните медици от разстояние по телефона ръководят свидетеля на инсулта как да осъществи контрол на дихателните пътища и дори как да извърши кардио-пулмонална ресурситация до пристигане на спешния екип. Защото дори да лети, спешният екип не може да стигне до болния за по-малко от 8 минути. А при сърдечен арест и недостиг на кислород за 8 минути мозъкът загива напълно, след което човек изпада в мозъчна и биологична смърт.

Трябва да се подава колкото се може по-точна информация за състоянието на пациента. За нас е важно кога е започнал инсултът, какви са оплакванията в момента, придружаващите заболявания, провежданата редовна терапия.

Д-р Десислава Кателиева

Имаме затруднения при достигането до адреса

Благодарение на телефон 112, ние получаваме точна локация на адреса. Но това е локацията на човека, който се обажда на „Спешна помощ“, а той невинаги е там, където е болният. Проблем е отдалечеността на екипа от пациента, пътните условия и трафикът, дали има осигурен свободен достъп до жилището на болния.

Много бариери трябва да преодолява спешният екип, като се започне от входната врата с чип, асансьорът с чип, дори кучето или котката на стопанина и всякакви други домашни любимци, и стигнем дотам, че няма кой да отвори вратата на жилището, в което пациентът лежи в безпомощно състояние. Когато извикаме Полиция, ни отказват да разбият вратата, защото човекът може просто да е заспал. А ние седим отвън и се гърчим, защото знаем, че този човек вероятно прави инсулт, че трябва да го спасим, но не можем да проникнем в жилището му. 

- Какво е диагностично-терапевтичното поведение на екипа?

- От края на 2023 г. са приети диагностично-терапевтичните протоколи, по които работят екипите на „Спешна помощ“. Описано е всичко, което трябва да прави парамедикът. Когато отиде на адрес, може да направи оценка на състоянието на пациента, да му даде кислород, да му постави венозен път. След това трябва да пита лекар по телефон или чрез интернет връзка с таблет какво да прави нататък. Ако имахме телемедицина като колегите ни в Румъния, щеше да е по-лесно. Но апарати за телемедицина, които да препращат данните на пациента на лекар, има само в няколко филиала на „Спешна помощ“ в страната. 

Ако на адреса отиде фелдшер или медицинска сестра, те също нямат право да извършват медикация, без да питат лекар. Когато се налага, правят реанимационни мероприятия, но чрез връзка по телефон или вайбър с лекар, тоест под медицински контрол.

Препоръката ми към пациента със съмнение за инсулт и към свидетеля на мозъчния удар е да съдействат на екипа за намиране на медицинска информация и за подготовката за влизане в болница. Много е важно съдействието на близките, когато болният се извежда от дома. 

Ние нямаме санитари, които да носят тези пациенти, а всички те се нуждаят от пренасяне до линейката. Няма пациент с инсулт, който да накарате да върви или да го сложите на столче. Той трябва да лежи и да се носи. Когато близките кажат, че няма кого да извикат, ние сме принудени да се обадим на 112, оттам да активират Противопожарна безопасност и защита на населението.

Наистина, пожарникарите са здрави момчета, но докато те дойдат, ние губим време, през което умират с милиони мозъчни клетки. За да се пренесе човек, който тежи само 80 кг, трябва някой да го изнесе от дома му. Да не говорим за човек, който тежи близо 200 кг. Всеки може да потърси съсед, приятел и да организира извеждането от адреса, за да можем ние по-бързо да придвижим пациента до болница, в която да получи терапия.

Транспортът на пациента до болница зависи от много обстоятелства. Преди всичко от разстоянието до болница, където има възможност да се направи фибринолиза. Например, в Годеч има болница, но там не правят фибринолиза и пациентът от Годеч трябва да стигне до УМБАЛ „Света Анна“ в София (бившата Окръжна болница). 

Голям проблем е достоверността на информацията за свободните легла в болниците за пациенти с инсулт, както и за всяко друго заболяване. В 8 ч сутринта и в 20 ч вечерта дежурният на всяко Спешно отделение в болница се обажда на близкия Център за спешна медицинска помощ и докладва какви свободни легла имат. Само че за 12-те часа през деня се изписват много пациенти и мнозина постъпват в болницата.

Ние, от „Спешна помощ“, не знаем реално каква е динамиката на изписване и постъпване. Затова се налага екипът да обикаля по болниците, докато намери свободно легло. Ако пациентът се намира във времеви прозорец за фибринолиза, наземният екип може да прецени да активира Въздушна спешна помощ (HEMS), когато болният се намира в много отдалечен район на страната. Така времето за транспортиране се съкращава трикратно. 

1,9 млн. мозъчни клетки умират на минута Всяка минута от началото на мозъчния инсулт загиват 1,9 милиона нервни клетки, а всеки час без лечение мозъкът остарява с 3,6 години. Разбирате колко малко време има пациент с мозъчен инсулт да стигне до лечение, за да спаси нервните си клетки – най-диференцираните клетки в организма и най-сложно работещите, които, веднъж увредени, не могат да се възстановят. От началото на симптомите на исхемичния инсулт до спасяването на един мозък чрез фибринолиза (инжектиране на медикамент, който разгражда тромбите, предизвикали исхемията в мозъка) има максимум 4 часа. А времето до механична тромбекстракция (ендоваскуларно лечение на инсулт) е максимум 6 часа от началото на симптомите. Диагностиката на всички исхемични инсулти трябва да се извършва с компютърна томография и да се лекува със съвременните методи. .

Трябва да се прояви търпение и разбиране, ако се наложи да обиколим няколко болници, защото системата за комуникация на болниците с Центровете за спешна помощ е в процес на изграждане и на този етап нямаме информация в реално време къде има свободни легла, за да закараме там пациент с инсулт. Често се случва да обиколим 2 – 3 болници, докато стигнем до тази, която да го лекува. Понякога в интерес на пациента може да бъде хоспитализиран по-далеч от местоживеенето му, защото в по-далечната болница има възможности за диагностика и фибринолиза. 

При транспорта в линейката не се допускат близки на болния, независимо че има желаещи да го придружат. По простата причина, че застраховката покрива само живота на екипа и на пациента в линейката. Когато близкият човек е в тежко състояние, хората се паникьосват. Понякога ескалира напрежение, особено в лутането из нашата объркана здравеопазна система. Не е рядкост да станем жертва на вербална и физическа агресия от близки на пациента, на когото помагаме. Това не помага на никого, а застрашава живота на пациента, както и нашия. 

- Как прилагате световния опит?

- В последните десет години успяхме да въведем добри световни практики като приемането и практикуването по Медицински стандарт за спешна медицина, въвеждането на протоколи за телекомуникационен приоритетен триаж и диагностично-терапевтични правила (алгоритми). Реално протоколите въведохме две години след като приехме стандарта, алгоритмите – шест години. 

Трябва да се закупят устройства за телемедицина. В Румъния всяка линейка има такова устройство. Така ще има медицински контрол какво се случва на адреса – лекарят в Центъра за спешна помощ ще вижда в реално време какви са жизнените показатели на пациента, за да вземе правилно решение какво да направи нататък парамедикът. Имаме таблети и мобилни телефони, чрез които се свързваме с нашата Районна координационна централа. Но ненавсякъде има интернет и покритие.

Голям пропуск е, че нямаме връзка с колегите в съответната болница, към която караме пациент с инсулт. Нашата информация за свободни легла е от 8 ч сутринта, а ние искаме да намерим легло за болния например в 14 ч следобед. От координационната централа ни пращат в една болница, където ни казват, че леглата току-що са свършили. Отиваме в следващата, където пак ни отказват. Така се получава безумно забавяне, от което губим всички. 

Имаме Център за обучение и квалификация на спешни медици, в който през последните четири години бяха обучени 7000 спешни медици от цялата страна. На 30 септември планираме още едно обучение за разпознаване, диагностика и ранно лечение на исхемичен инсулт извън болничната помощ. Така че сме добре обучени. 

Не сме далече от световните практики, но не сме и много близо, за да се похвалим, че правим всичко възможно за пациентите си. Възможностите за скъсяване на времето от настъпване на симптомите на инсулта до интервенцията – ендоваскуларна или фибринолиза – са преди всичко чрез включването на колегите от Въздушна спешна помощ (HEMS) и чрез установяване на пряка връзка на спешните екипи с болниците, за да ги предизвестяваме, че караме болен с инсулт.

Ако имаме връзка за предизвестяване на болниците, там ще получават информация в реално време например, че до 5 – 10 минути ще им докараме пациент с инсулт. Така в болниците ще са подготвени да поемат пациента, ще имат легло и включен скенер.

Имаме голяма нужда от апаратчета за оценка състоянието на кръвосъсирване, защото повечето хора с инсулт са на антикоагулантно и антиагрегантно лечение. Кръвосъсирването е много важно, за да се реши дали е подходящо да се извърши фибринолиза. Всяка баба в Западна Европа, която е на антикоагулантно лечение, има такова малко апаратче. Ако го имаме и в линейката, когато закараме пациента в болницата, ще спестим време на колегите тепърва да вземат кръв и да я пращат за изследване в лаборатория. 

От 15 години в Германия и САЩ има линейки, в които са инсталирани скенери и екипите имат пряка телемедицинска връзка с невролозите в болниците. След като невролог види резултата от скенера и пациентът се окаже показан за фибринолиза, нарежда на мобилния екип да започне вливането. Така фибринолизата се извършва на място, в линейката и не се губи време. 

50 000 българи получават мозъчен удар годишно Статистиката на Здравната каса показва, че всяка година около 50 000 души в България получават инсулт. Лечението с тромболиза не е панацея и не е показано за всички пациенти с исхемичен инсулт, но когато се направи в златния час, излекуването е дефинитивно и това спасява болните от инвалидизация. Големият проблем е, че 130 болници са сключили договор с НЗОК за лечение на исхемичен инсулт, но реално едва 49 от тях правят тромболизи, като само 9 имат организация за денонощно дежурство и правят основния брой тромболизи в страната. Първенец сред тях е УМБАЛ „Света Анна“ в София.  Поради малкото болници, които реално лекуват исхемичен инсулт, през 2023 г. от 45 873 пациенти с инсулт лечение с фибринолиза са получили само 1512 души, а механичните тромбектомии са едва 68. Това означава, че хиляди хора с инсулт остават инвалидизирани в различна степен до края на живота си, а много от тях губят и живота си.

Мара КАЛЧЕВА