Д-р Мирослава Чортова: От вторичен лимфедем страдат поне 200 000 българи

Българското дружество за борба с рака на гърдата проведе пациентски форум под мотото “Пътят на пациента с рак на гърдата - справяне с далечните ефекти от болестта и лечението”. Участващите специалисти разгледаха основно темата за справянето с вторичния лимфедем, който настъпва след отстраняване на лимфни възли при рак на гърдата. За лечението на прогресивния хроничен оток с натрупване на лимфа разговаряме със специализанта по пластична хирургия д-р Мирослава Чортова.

- Д-р Чортова, какво представлява вторичният лимфедем?

- В Европа и развитите страни вторичният лимфедем се развива най-често след операции, при които са отстранени лимфни възли и са прекъснати важни лимфни пътища. След онкологичното стадиране на пациента в много случаи се налага лимфните възли да бъдат отстранени по медицински показания, тъй като в тях могат да се намират метастази.

За съжаление, лимфната дисекция без последваща реконструкция на лимфните пътища води до нарушаване дренажа на лимфната течност в съответната област и до риск от развитие на оток. Отокът се получава при дисбаланс между транспортния капацитет на лимфните пътища, който след прекъсването им е силно намален или липсващ, и количеството лимфна течност в подкожието, която би трябвало да се транспортира извън областта за единица време.

Първоначално лимфните съдове се разширяват и поемат по-голямо количество течност. Ако отокът и повишеното налягане в подкожието обаче персистират, стените им задебеляват, клапите им и мускулните клетки около тях се увреждат, настъпва фиброзиране и склерозиране на съдовете, вследствие на което те стават напълно нефункционални – тоест неспособни да провеждат лимфна течност.

- Кога може да се приложи хирургично лечение на лимфедем?

- Хирургично лечение на лимфедем може да се приложи във всичките му стадии. Желателно е обаче това да се случи преди лимфните съдове да са загубили клапния си апарат и способността си да извършват перисталтични движения. Оптимално в първи и втори стадий на лимфедем би следвало да се приложи функционална лимфна хирургия, при което блокираният лимфен път се пренасочва към венозната система. Това се постига чрез лимфовенозни анастомози или се трансплантира нова лимфна тъкан чрез трансфер на лимфни възли от друго място на тялото.

В тежки стадии на лимфедем, при които засегнатата област е силно фиброзна, с твърд оток и тежки кожни изменения, реконструктивните хирургични методи не са показани и се прибягва до липосукция и ексцизионни методи. Те дават чудесни резултати за облекчаване на симптомите и подобряване качеството на живот на пациентите, но не постигат възстановяване на нормален лимфен дренаж и се налага носене на компресивно бельо до края на живота на пациента. Затова ранната диагностика е особено важна – да се пристъпи към лечение в етап, когато можем да извършим реконструкция на лимфните пътища.

- Какъв процент от пациентите, оперирани от рак на гърдата, получават лимфедем?

- Карциномът на млечната жлеза е най-честото раково заболяване при жените в световен мащаб. Проучване на д-р Перейра и колектив проследява 10 години пациенти с операция на млечната жлеза и аксиларна лимфна дисекция поради карцином на гърдата. Данните показват, че честотата на вторичния лимфедем след такава операция е 41%, а не 20%, както се смяташе досега. Наистина това е много голям проблем. Като се има предвид, че диагностиката и лечението на лимфедема все още и особено в България са силно подценявани и пренебрегвани, това означава, че честотата на лимфедема е по-висока от официалните статистики. 

Ако имате близки, които са претърпели онкологични операции, следете за симптоми на лимфедем и търсете помощ своевременно. Трябва да се знае, че лъчетерапията многократно увеличава риска от развитие на лимфедем

Лимфните съдове са изключително фини и нежни структури, които лесно се увреждат от радиацията. Но не само онкологичните операции водят до лимфедем. Травмите, инфекциите на меките тъкани, наднорменото тегло също са сериозни рискови фактори. Началото на лимфедема след онкологичната операцията може да варира. При пациенти с аксиларна лимфна дисекция най-често клиничната картина се развива около 8-мия месец след операцията, но понякога и по-рано. Лимфедемът на долните крайници след онкологични операции и радиотерапия се развива по-бързо след операцията, отколкото този на горните крайници.

Д-р Мирослава Чортова

- Как да разпознаем лимфедема?

- При очевидно подуване и асиметрия над 10% в обема на двата крайника. Пациентите съобщават за чувство на тежест, дискомфорт, разпъване, парене и изтръпване, затруднено движение, кожни инфекции, хиперкератоза (потъмняване на кожата), образуване на брадавици и папиломи (което говори за компрометиран локален имунитет на кожата). Някои от най-неприятните усложнения на лимфедема са повтарящият се еризипел, ангиосаркома, свързан с лимфедем и лимфорея.

Тези състояния показват необходимостта към лимфедема да се погледне като на сериозно заболяване и правилната диагностика и лечение да започнат да се случват и в България. Защото с „подмладяване” на рака на млечната жлеза се „подмладяват” и тези тежки усложнения, като засягат все повече млади хора, което прави проблема и социалнозначим.

- Какво да предприемем, ако сме диагностицирани с лимфедем?

- По международен консенсус най-добрата начална терапия е консервативната. На първо време се прави мануален лимфен дренаж (деконгестивна терапия), който трябва да изведе възможно най-голямо количество задържана лимфна течност от крайника. След постигането на максималния ефект от деконгестивната терапия резултатът трябва да се запази чрез ежедневна поддръжка – с упражнения, компресия на засегнатите участъци и грижа за кожата с емолиенти.

На следващ етап се извършва точна функционална и морфологична диагностика с помощта на ICG - лимфография, лимфасцинтиграфия, лимфо-ЯМР, СПЕКТ-CT и др. Така може да се оцени наличието на лимфни съдове и тяхната функционална способност.Много е важно преди функционалната хирургия пациентите с лимфедем да редуцират теглото си така, че индексът им на телесна маса (ИТМ) да е под 30

При пациентите с наднормено тегло разрастването на мастната тъкан само по себе си затруднява лимфната циркулация. След хирургична терапия пациентите трябва да продължат компресивната терапия. За щастие, водещи в света лимфни хирурзи съобщават, че след успешна лимфна реконструкция е възможно пациентите напълно да забравят за компресивното бельо, което означава, че те практически са оздравели напълно. Това е наистина невероятно, но факт.

- Прави ли се функционална хирургия на лимфедем у нас?

- За съжаление, това направление в хирургията в България все още не е развито. Надявам се скоро да навлезе и у нас, защото вече закъсняваме с близо 40 години. Чуждестранни колеги имат желание да дойдат в България и да помогнат да развием тази толкова деликатна и вълнуваща хирургия. Въпрос на време и на усилия от наша страна е това да се случи. Междувременно пациентите с лимфедем не трябва да чакат. В Европа има изключителни специалисти по реконструкция на лимфните пътища и няколко експертни LE&RN-центъра, към които да се обърнат. При това имат право да изискват Здравната каса да заплати лечението в чужбина, когато то не може да бъде извършено в България

Пластичната хирургия има привилегията да е сред най-артистичните и най-иновативните направления в медицината, дала твърде много иновации на останалите хирургични направления. Наш дълг е да запазим това и да се стремим непрекъснато да усъвършенстваме постигнатото. По официална статистика в момента в България от вторичен лимфедем страдат около 200 000 българи. На съответните звена в здравеопазването оставяме да преценят дали е по-смислено да се заплащат операциите на тези пациенти в чужбина, или да се инвестира в развитие на супермикрохирургията в България.

Мара КАЛЧЕВА