Свикнали сме да смятаме, че топлото време върви ръка за ръка с опасността да развием чревни инфекции, въпреки придържането към здравословни хранителни навици и добрата грижа за личната хигиена. За всичко, свързано с това състояние, което поразява все повече хора в световен мащаб, разговаряме с д-р Петя Пенева.
Визитка♦ Д-р Петя Пенева е специализант по гастроентерология в Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Завършила е Природо-математическата гимназия във Велико Търново. През 2022 година се дипломира като лекар в МУ-София. По време на следването си работи като болногледач в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ и като здравен асистент в Националната кардиологична болница. Професионалните й интереси са в областта на хроничните възпалителни чревни заболявания. |
- Д-р Пенева, храним се здравословно, спазваме хигиенните стандарти, но въпреки това се разболяваме. Откъде идват чревните инфекции и защо са опасни за нас?
- Инфекциите могат да се развият от различни източници: замърсена храна или вода, немити ръце, близък контакт с болен или дори пътуване в ендемични райони. Нарушения на микробиома могат да предизвикат и антибиотици, като отслабването на имунната система също увеличава податливостта. Но не винаги става въпрос за лоша хигиена. Замърсяването може да възникне на множество места: по време на производството на храна, обработката, приготвянето или чрез предаване от човек на човек. Дори в страни с високи доходи и силни системи за обществено здраве, пропуските в протоколите за безопасност на храните или след излагане на околната среда могат да доведат до инфекция.
Чревните инфекции се причиняват от вируси, бактерии и по-рядко – от паразити. Представляват риск за здравето главно поради дехидратация, електролитен дисбаланс, а в някои случаи – от системни усложнения, като сепсис или малабсорбция при хронична инфекция.
Въпреки че повечето случаи са самоограничаващи се, определени групи от населението – включително бебета и малки деца, възрастни хора и пациенти с хронични заболявания и отслабена имунна система, са изложени на по-голям риск от тежки последици. Добрата новина е, че много от чревните инфекции са предотвратими и лечими. Поддържането на хидратация на организма, практикуването на добро миене на ръцете и вниманието към безопасността на храните могат да окажат голямо влияние. Ако симптомите не изчезнат след няколко дни или се влошат, е важно човек да потърси медицинска помощ.
- Ако трябва да нарисувате портрета на типичния пациент с болестта на Крон или улцерозен колит, как би изглеждал той?
- Все още съществува стереотип, че само определен „тип“ човек може да развие възпалително заболяване на червата, когато в действителност то може да засегне хора от всички сфери на живота. Болестта на Крон и улцерозният колит се диагностицират най-често при млади хора, обикновено между 15 и 35 години, въпреки че могат да се появят във всяка възраст – включително в детството и по-късно в живота. Виждаме засегнати както мъже, така и жени. И въпреки че има някои регионални и етнически вариации в разпространението, възпалителните чревни заболявания са глобално заболяване. Общото между много пациенти не е нещо, което можете да забележим на пръв поглед.
Това често са хора, които може да изглеждат напълно здрави, но ежедневно да се справят с хронични симптоми като коремна болка, диария, умора и загуба на тегло. Някои може да имат и засягане извън червата, като болки в ставите, кожни обриви или възпаление на очите. Едно ключово нещо, което винаги казваме на пациентите: възпалителните чревни заболявания не се причиняват от стрес или лошо хранене. От тях страдат генетично предразположени хора при среща с фактори от околната среда. Те представляват сериозно автоимунно заболяване, което изисква медицинско лечение и редовно проследяване, но с правилните грижи много пациенти живеят пълноценен и активен живот.
- Какъв път трябва да поеме пациентът, за да получи своевременна, бърза и ранна диагностика?
- Ранната диагноза на възпалителни чревни заболявания може да окаже голямо влияние върху овладяването на симптомите и предотвратяването на усложнения. Диагностичният път обикновено започва, когато пациентът се представи с хронични или повтарящи се стомашно-чревни симптоми, като коремна болка, диария (особено с примеси на кръв), инконтиненция – невъзможност за задържане на позива за изхождане, отпадналост.
Първата стъпка обикновено е консултация с личния лекар, който играе ключова роля в разпознаването на тревожни признаци, които могат да предполагат възпалително чревно заболяване, а не функционално или инфекциозно състояние. Първоначалните лабораторни изследвания (например, пълна кръвна картина, С-реактивен протеин, фекален калпротектин) и микробиологични изследванията на изпражненията помагат за оценка на възпалението и изключване на инфекциозни причини.
Ако се подозира възпалително чревно заболяване, бързото насочване към гастроентеролог е от решаващо значение. Специализираните изследвания включват образни методики като магнитно-резонансна или компютър-томографска ентерография, а все по-значима роля придобива и интестиналният ултразвук – ултразвук с акцент върху червата. Златен стандарт са ендоскопската оценка (колоноскопия с биопсии) и хистологично потвърждение. Ранното свързване със специализиран екип за възпалителни чревни заболявания позволява по-точна диагноза, оценка на риска и разработване на персонализиран план за лечение, насочен към постигане и поддържане на ремисия, запазване на целостта на червата и подобряване на качеството на живот.
Д-р Петя Пенева
- Какво е мястото и значение на метода капсулна ендоскопия в диагностиката и лечението на пациенти с болестта на Крон?
- Капсулната ендоскопия е ценен диагностичен инструмент при оценката на засягането на тънките черва, особено при пациенти с неспецифични симптоми или неубедителни данни от традиционните образни изследвания и ендоскопия. Методът позволява неинвазивна директна визуализация с висока резолюция на цялото тънко черво, което често е трудно да се оцени напълно с ендоскопско или образно изследване.
Тези възможности определят метода като особено ценен за откриване на ранни лигавични лезии – афти или ерозии, които могат да бъдат пропуснати от другите методи. При болестта на Крон капсулната ендоскопия би могла да подпомогне диагностицирането и стадирането, както и да оцени активността. Необходимо е да се споменат важни ограничения в използването на този диагностичен метод.
Едно от ключовите ограничения на капсулната ендоскопия е рискът от задържане на капсулата, особено при пациенти с известни или предполагаеми стриктури. При тях се препоръчва друг образен метод, като магнитно-резонансна ентерография.
Чувствителността на капсулната ендоскопия за откриване на лезии на тънките черва при болестта на Крон е по-висока от тази на радиологичното изобразяване, въпреки че специфичността й може да бъде ограничена, тъй като малки лигавични разкъсвания могат да се наблюдават и при прием на нестероидни противовъзпалителни средства и други неспецифични състояния. Следователно, резултатите от капсулната ендоскопия винаги трябва да се интерпретират спрямо клиничните характеристики и лабораторните резултати на всеки пациент.
- Кои биомаркери считате за най-информативни при диагностиката и прогнозата на възпалителни заболявания на червата?
- Биомаркерите са от основно значение както за диагностицирането, така и за проследяването и оценяването на прогнозата на възпалителните заболявания на червата. Въпреки че нито един биомаркер не може самостоятелно да постави диагнозата, комбинация от клинични, серологични, фекални и молекулярни маркери повишава диагностичната точност и насочва към избор на лечение.
Фекалният калпротектин е най-чувствителният и специфичен неинвазивен биомаркер за чревно възпаление. Повишените нива са свързани с активност на клетките на възпалението в чревната лигавица и са полезни за приблизителна оценка на възпалението в нея и прогнозиране на рецидив – епизод на активност. Използва се и при проследяване на отговора към терапията и определяне нуждата от колоноскопия както и за отдиференциране на възпалителните чревни заболявания от функционални разстройства.
От серумните показатели, стойността на C-реактивния протеин и скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) корелират със системното възпаление, но са неспецифични. Серумният албумин и хемоглобинът са полезни индиректни маркери – ниските им стойности често се свързват с по-тежко и обширно заболяване и по-лош хранителен статус. Генетичните и микробиомните биомаркери показват обещаващи резултати при прогнозиране на хода на заболяването и отговора към лечението, но те все още са до голяма степен в областта на изследванията и не се използват рутинно в практиката. Всички тези маркери не се използват в поставянето на диагнозата, но помагат за ориентиране на специалиста при комбинация помежду си и с други методи.
- Има ли проблеми и какви са те, според вас, у нас още на етапа на откриване и диагностициране на възпалителни чревни заболявания?
- Да, подобно на много здравни системи по света, България е изправена пред няколко предизвикателства в ранното откриване и диагностициране на болестта на Крон и улцерозен колит. Тези предизвикателства съществуват както на ниво първична медицинска помощ, така и в рамките на специализираните центрове. Основен проблем е забавеното насочване на пациентите към гастроентеролог.
Много пациенти първоначално се представят с неспецифични стомашно-чревни симптоми и поради припокриващи се характеристики с функционални нарушения, като синдром на раздразненото черво и възпалителните чревни заболявания могат да не се разглеждат в началото на диагностичния процес. Това може да доведе до забавяне на диагнозата, което е свързано с по-лоши дългосрочни резултати, особено при болестта на Крон
Ограниченият достъп до съвременни диагностични инструменти като изследване на фекален калпротектин и специализирани образни изследвания в някои региони допринася за забавяне и недостатъчна диагностика. В някои случаи на пациентите може да им се наложи да пътуват до по-големи центрове, за да получат достъп до определени изследвания, което създава неравенства въз основа на география и социално-икономически статус.
Необходима е и по-голяма осведоменост и образование относно болестта на Крон и улцерозния колит, както сред отговарящите за първичната медицинска помощ, включително и лекари с различни специалности, така и сред широката общественост. България разполага с много квалифицирани гастроентеролози и като съсловие трябва да работим заедно в посока стимулиране на разпределението на специализираните грижи за възпалителни чревни заболявания и сформиране на мултидисциплинарни екипи.
- Какви са възможностите на съвременната медицина за справяне с коморбидните заболявания при пациенти с възпалителни чревни заболявания?
- Доказано е, че съпътстващите заболявания при пациентите с тези заболявания могат да доведат до по-тежка симптоматика, да влошат отговора към лечението и цялостното благосъстояние на пациента. Тези съпътстващи състояния могат да бъдат имунно-медиирани, свързани с лечението или независими хронични заболявания, които съществуват едновременно с болестта на Крон и улцерозния колит.
Около една трета от пациентите развиват заболявания, засягащи ставите, кожата, очите или черния дроб. Съвременните възможности за лечение, особено някои от биологичните терапии и малките молекули, могат да имат ефект едновременно върху чревното възпаление и симптомите извън гастро-интестиналния тракт.
Освен това пациентите с възпалителни чревни заболявания имат по-висок риск от сърдечносъдови заболявания, често свързани с хроничното системно възпаление. Лечението се фокусира върху контролиране на възпалението, оптимизиране на нивата на липидите и кръвното налягане и насърчаване към промени в начина на живот.
Тревожността, депресията и умората са също често срещани при тези пациенти и могат да бъдат по-изявени при обостряне на заболяването или употребата на кортикостероиди. Затова съвременните грижи включват интегрирана психологическа подкрепа и различни въпросници за оценка на психичното здраве. Дългогодишният улцерозен колит увеличава риска от колоректален рак, което изисква рутинно ендоскопско наблюдение.
Съвременната медицина въведе високо специализирани техники за откриване на ранни промени в клетките – хромоендоскопия, колоноскопия с висока разделителна способност, ендоцитоскопия, както и индивидуализирани интервали на наблюдение, съобразена с риска. Употребата на кортикостероиди, хроничното възпаление и малабсорбцията, свързани с възпалителните заболявания на червата, могат да доведат до остеопения и остеопороза, както и до дефицит на микроелементи (например, B12, желязо, витамин Д).
Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия (DEXA) за измерване плътността на костите, хранителните добавки и избягването на приема на кортикостероиди са стандартни компоненти на съвременното лечение на тези заболявания. Изключително важен е екипният подход, включващ ревматолози, коремни хирурзи, дерматолози, офталмолози, психолози и диетолози.
- Какви мерки предприемате за предотвратяване и лечение на лекарствено индуцираните усложнения?
- Лекарствено-индуцираните усложнения са от особено значение при лечението на възпалителни заболявания на червата, предвид дългосрочната употреба на потискащи имунната система лекарства, биологични препарати и малки молекули. Съвременната терапия на тези заболявания има за цел да балансира ефикасността с безопасността.
Важно е преди започване на каквато и да е терапия, да се проведат широк набор предварителни изследвания, за да сведем до минимум риска от усложнения. Те включват скрининг за инфекции като туберкулоза, хепатит B и C, HIV, варицела. От огромно значение е и анамнеза за злокачествени заболявания, кожни прегледи, оценка на сърдечносъдовия риск. При стартиране на терапия с биологичен медикамент или малка молекула е задължителен редовният мониторинг, най-вече с редовни кръвни изследвания.
Световните препоръки насочват към редуциране приема на кортикостероиди поради тяхната токсичност
Те са ефективни за постигане на ремисия, но носят значителни рискове като остеопороза, диабет, инфекции, промени в настроението и други, особено при по-дълъг прием. Затова целта ни е да намалим тяхното използване при пациентите с възпалителни чревни заболявания, като започваме имуномодулатори или биологични препарати рано, в случаите когато е подходящо. Както и да ограничим употребата им до кратки индукционни курсове, избягвайки дългосрочна зависимост. Проследяваме костната плътност и предписваме калций, витамин Д при рискови пациенти.
Милена ВАСИЛЕВА
