Доц. д-р Владимир Русимов, д.м.: Артроскопията е оперативен метод със значителни възможности за голяма част от вътреставната патология

В това интервю ще обсъдим най-честите патологии в областта на раменната става, като ще акцентираме основно на тяхното лечение. Тема, по която се говори значително рядко, въпреки че, както се оказва, раменната патология е не по-малко често срещана от колянната, например. Разговаряме с доц. д-р Владимир Русимов, д.м.

- Доц. Русимов, в какво се изразява артроскопската хирургия, най-общо казано? Какво е нейното предназначение?

-  Артроскопската хирургия се занимава с лечение на ставите по минималноинвазивен начин. Т.е., операцията не се извършва класически, а през малки отвърстия по кожата се влиза в ставата с камера и съответните инструменти. И се прилага реконструктивна хирургия, каквато налага съответната патология. Артроскопията от диагностичен метод в началото, сега вече е основен оперативен метод, със сравнително големи възможности за голяма част от вътреставната патология на големите стави, пък и на малките също. Говорим за раменна става, колянна става (най-често те се подлагат на артроскопски интервенции). Също така лакетна става, глезенна и тазобедрена, разбира се. 

Всъщност, оказва се, че раменната патология е не по-малко често срещана от колянната патология. Много хора често изпитват болки в рамото – било то с постоянен или с транзиторен характер.

- Кои са най-често срещаните патологии в областта на рамото?

- Две са основните патологични групи в областта на рамото: раменната нестабилност при млади хора, т.е., тези, при които „рамото се вади“, казано образно. Става дума за раменна нестабилност с луксации, с рецидиви  или т.нар. „халтави рамене“. И втората група са хора вече на възраст след 40 години, при които започват дегенеративни скъсвания на ротаторния маншон на рамото (това са мускулите, които въртят и повдигат рамото и целия горен крайник). Тази патология е изключително честа. Така че там е насочена основно артроскопската хирургия в тази област: раменна нестабилност и скъсвания на ротаторния маншон.  

- По какви причини възникват тези състояния в раменната област и в двете основни групи, както ги описахте?

- При младите хора по принцип, тъканите са по-еластични. При голяма част от момчетата и момичетата след 15-16-годишна възраст, особено при спортистите, се получават такива изваждания на рамото. Най-често те са травматични и довеждат до това, че вътре в ставата се развиват определени патологични процеси (отлепване на ставната капсула). Именно те водят до повтаряемост на тези изкълчвания и нестабилно рамо. Това е една от патологиите, които често оперираме артроскопски. 

Както казах, поради естеството на организма в определена възраст, при младите хора тъканите са по-еластични (халтави), затова и ставите са по-нестабилни. С възрастта обаче,  ставите стават по-ригидни и започват да се развиват  дегенеративни процеси, с увреждане структурата на сухожилията. 

Освен заради възрастта, това може да се случи и от претоварване, както и от някакви микротравматични увреди. Това са причините, заради които започват да се случват спонтанни скъсвания на сухожилията на ротаторния маншон. Или при някои от хората има определени анатомични особености на раменната става, които предразполагат към развитието на тези увреждания на ротаторния маншон. 

Става дума за дегенерация и хронична микротравма, т.е., хронично повтарящо се пренапрежение на рамото. Често се среща при хора с определени професии, като полека-лека, без някаква съществена травма, която пациентът да си спомня, възниква постоянна болка в рамото. При част от хората, когато няма сериозна увреда, тази болка може постепенно да отшуми, при другите състоянието се задълбочава. И в един момент, когато се направят диагностичните изследвания, клиничен преглед, ехографска диагностика или най-добре магнитен резонанс, тогава се установяват такива скъсвания. Те се проявяват основно с болка. Тя е водеща в рамото, когато става въпрос за дегенеративни увреждания.

- Какво се предприема при такива състояния?

- Първо, трябва да се постави точната диагноза. По време на прегледа се правят и клинични тестове, които ни насочват към определена диагноза. Тя се потвърждава или отхвърля от съответното образно изследване. 

Най-меродавен е ядрено-магнитният резонанс, който ни показва състоянието на меките тъкани в рамото. Понякога рентгеновата снимка изглежда съвсем нормална и не е достатъчна за поставянето на окончателна диагноза. Затова ядрено-магнитният резонанс е изследването, което води до окончателна диагноза и показва каква е тежестта на увреждането в раменната става. Това важи и за нестабилностите в млада възраст, а и за уврежданията на ротаторния маншон в по-напреднала възраст.

- И въз основа на това решавате каква конкретно артроскопска техника да приложите – така ли?

- Да, разбира се. Най-важното е при болка в рамото да се направи диференциална диагноза, да се познава патологията, да се извърши съответното клинично изследване. И подкрепено от допълнителни инструментални образни методи, да се постави точната диагноза. Защото трябва да имаме диагноза, да е ясна причината за болката, за да можем да я лекуваме. 

Основна грешка в лечението на тази болка в рамото е, когато тя започва да се лекува, без дори да се направи една обикновена рентгенова снимка. Поставят се инжекции, правят се физиотерапии, пият се хапчета, но нямаме точна диагноза. Вероятността за неуспех на лечението тогава е много голяма. Затова основното и не само в нашата специалност е да имаме точна диагноза. Оттам-нататък, знаейки причината за страданието, можем да постъпим към съответното лечение. 

- Щом го споменавате, значи има такива практики??

- Да, рамото масово се лекува с противовъзпалителни препарати, правят се физиотерапии. Без да има окончателна диагноза, без да е изяснено какво причинява оплакванията.

Доц. д-р Владимир Русимов

- Кои артроскопски методики прилагате най-често при тези раменни патологии? 

- Съответната оперативна интервенция зависи от това каква е диагнозата и патологията. 

Основно правим артроскопски възстановявания при скъсване на ротаторния маншон, най-често от дегенеративен характер и по-рядко – от травматични скъсвания, защото има и такива случаи.

- А има ли случаи, когато се налага смяна на раменна става?

- Има такива случаи, разбира се. В рамото, което е по-особено и различно от големите стави на долния крайник, да кажем  тазобедрена и колянна, по-рядко се развива артроза. В рамото по-често се получават тези дегенеративни увреждания на ротаторния маншон, на сухожилията. Т.е., на меките тъкани, тъй като това е висяща става и там връзките, мускулите и сухожилията, са изложени на голямо напрежение. Така че по-рядко е артрозата в рамото, по-чести са скъсванията от дегенеративен характер. 

При част от тези скъсвания, при сравнително малък процент, когато необратимо е увреден мускулният маншон на рамото, тогава се пристъпва към протезиране. Т.е., когато ставата е много сериозно увредена. 

В тази връзка държа да отбележа, че артроскопията и протезирането са две отделни процедури. В раменното протезиране е създадена такъв тип изкуствена става с обръщане на анатомията на рамото. Става дума за обърнатия тип протези, invers-протези  наречени още. Тяхната биомеханика е такава, че заместват функцията на липсващите мускули. По-специален модел става се слага, когато тези разкъсвания са невъзстановими, особено при пациенти над 70 години.

-  Стига ли се до пълно излекуване, ако това е точната дума? Освен това, възстановяването по-бавно ли е в сравнение с колянното протезиране например?

-  При протезирането по принцип, няма пълно излекуване, защото там нищо не зараства. Ние променяме анатомията на ставата. Де факто, т.нар. артропластика е деструктивна операция, т.е., тя не възстановява нормалната анатомия на ставата, а я замества с изкуствени ставни повърхности. Така че тук е трудно да се говори за пълно оздравяване

Но се стига до добро функционално възстановяване, което позволява на пациентите в ежедневието да бъдат активни, сравнително с близка до нормалната функция. Да, постига се възстановяване, но няма как да бъде в пълен обем. Т.е., нямаме пълно функционално възстановяване, тъй като е променена вече структурата на ставата.

- Възможно ли е да се стигне до някакви усложнения при такава операция?

- По принцип, да. Едно от усложненията, както при всяко протезиране, са инфекциите, инфектирането на протезата. Едно от най-тежките усложнения е тромбоемболията при ортопедични операции. А също и някои технически усложнения със самата става понякога. При някои пациенти с изразена остеопороза по-рано се получава разхлабване, изместване и т.н. 

Т.е., има си усложнения протезирането и те не са никак малки. Така че трябва да се подхожда внимателно към избора на лечение и на типа протезиране. Специално за рамото говорим. Това е сложна става и винаги е по-добре, ако може да се възстанови нормалната или близка до нормаллната анатомия, отколкото да се стига до необходимост от протезиране. 

Трябва да имаме правилната диагноза, това е най-важното в медицината. Първо трябва да сме диагностицирали, да сме добре запознати с методите за лечение, да имаме съответния набор в ръцете си като знания и технически умения, за да приложим най-доброто за пациента.

- Може ли да се говори за профилактика на раменните патологии?

- Не точно профилактика, може би е по-удачно да се препоръча поддържане на добра гъвкавост в ставите, на нормален мускулен тонус, правене на гимнастика. Въобще, поддържането на добра физическа кондиция има отношение към запазването подвижността и еластичността на ставите. В тази връзка умереният спорт е доста полезен. Излишните претоварвания обаче винаги са вредни и то в която щете област от живота. Прекомерното претоварване, особено след определена възраст, е свързано с развитието на различни патологични процеси в ставите. Които и без това са изложени на възрастови промени. Така че човек трябва да е умерен във всичко. 

Яна БОЯДЖИЕВА