Ролята на ранната диагностика и лечение на глаукома в предотвратяването на тежките усложнения и слепота при пациенти с първична откритоъгълна глаукома коментира доц. д-р Йордан Йорданов, д.м. - лекар-специалист по очни болести в АМЦСМП-ОМЦ “Св. Николай Чудотворец” ООД - Варна; консултант по очни болести в “АМЦСМП - Очна клиника д-р Хубанов” ЕООД - Бургас и доцент към Катедрата по офталмология на Факултета по медицина в Университет “Проф. д-р Асен Златаров” - Бургас. Доц. Йорданов е член на Българското дружество по офталмология; на Българското глаукомно дружество; на Европейската и световна асоциация по глаукома; ECRS.
Глаукомата включва група заболявания с ненапълно изяснена патофизиология и влияние на много фактори. Тя е хронична прогресивна оптична невропатия, обикновено свързана с повишено вътреочно налягане (ВОН). Глаукомата е водеща причина за слепота в света. Среща се при 1-2% от хората над 40 г. и се увеличава до 5% при тези, минали 70 г.
Болестта се характеризира с прогресивно увреждане на зрителния нерв и функционални дефекти в зрителното поле, което на финалния етап може да доведе до слепота. Последните доклади на СЗО показват, че от 37-те милиона души, които в момента са слепи, 4,5-5 милиона са ослепели поради глаукома.
Смята се, че приблизително 60,5 милиона души по целия свят имат глаукома. И се предполага, че техният брой ще достигне над 80 милиона след 2025 г., което се дължи най-вече на бързо застаряващото население. Глаукомата може да протече асимптоматично, докато не достигне тежък стадий, което поставя под въпрос точния брой на реално засегнатите хора.
За определяне на индивидуалния риск от възникване на глаукома голямо значение има познаването на рисковите фактори. Една част от тях се установяват по анамнестични данни, фамилна предиспозиция, възраст, тютюнопушене, раса. Други се определят от клиничния преглед, като се отчитат роговична дебелина, миопия, високото ВОН, особеностите на диска на зрителния нерв.
Диагнозата може да бъде поставена на базата на данните от анамнезата и чрез комплексно изследване и търсене както на структурни, така и на функционални промени. Разширяват се диагностичните познания и възможности като изследване на камерен ъгъл освен с гониоскопия, така и с оптична кохерентна томография, и с ултразвукова биомикроскопия. Наред с тонометрията по Голдман се въвеждат още и безконтактната пневматична тонометрия.
Появяват се и телеметрични приспособления за самоизмерване на ВОН. Заедно с т.нар. автоматична компютърна периметрия се въвежда и късовълновата периметрия, откриваща промените в най-ранно увреждащите се магноцелуларни ганглийни клетки в ретината. За ранно диагностициране на глаукомата се създадоха и т.нар. риск калкулатори. Диагностицирането на специфичните форми на глаукома е от съществено значение за назначаване на подходящо лечение, определяне на тежестта на състоянието и откриване на прогресията, когато тя настъпи.
Oткриването на глаукоматозната прогресия е критичен аспект в лечението на глаукомата. Идентифицирането на глаукоматозни промени, като прогресивното изтъняване на неврофибрилерния слой и увреждането на ретинно-ганглийния комплекс с т.нар. ОСТ-апарати, не само може да помогне на клиницистите при поставянето на диагнозата, но и в по-нататъшното проследяване, за да се предотврати зрителното увреждане. Ангио-ОСТ е нов метод за оценка на локалната хемодинамика в папилата и перипапиларната зона. Измерва се т.нар. съдова плътност, която представлява полуколичествена оценка на кръвотока за единица площ.
Доц. д-р Йордан Йорданов
Методът е неинвазивен, което го прави изключително предпочитан. Клиницистите трябва да познават силните страни и ограниченията на всеки апарат и да може да интерпретират данните точно. Важно е да се използват изображения с добро качество, в съчетание с пълен клиничен преглед и оценка на зрителната функция при взимането на решения за лечението на пациентите.
Понастоящем вътреочното налягане е единственият модифициран рисков фактор за глаукомата. Специалистите се стремят да поддържат ниски стойности, които намаляват до минимум уврежданията на зрителния нерв и загубата на зрително поле. Очакваната горна граница на този обхват е известна като таргетно (целево) налягане. То трябва да се индивидуализира при пациентите на базата на тежестта на увреждане; очаквана продължителност на живот; рисковите фактори, като висока миопия, тънка роговица, фамилна обремененост и др.
Вътреочното налягане може да се намалява чрез медикаментозна терапия, лазерно лечение и хирургична интервенция.
Локалните хипотензивни капки остават стандартна форма на терапия за глаукома, въпреки напредъка в лазерното и хирургичното лечение. Глаукомата като хронично заболяване изисква продължително лечение, често с използването на множество медикаменти.
Лазерната хирургия (лазерна иридотомия, субциклофотокоагулация и селективна лазерна трабекулопластика) се използва като първично, допълващо или профилактично лечение при различни типове глаукома.
• Субциклофотокоагулацията е нов ефективен недеструктивен метод за лазерно лечение с добър профил на безопасност при неповлияващи се по друг начин пациенти с всички типове глаукома. Най-новият апарат за терапия на глаукома в световен мащаб успешно понижава вътреочното налягане, без увреждане на тъканите. Посредством микросекундната лазерна експозиция се постигат много добри резултати. Лазерната процедура би могла да се комбинира и с медикаментозно лечение. Специален лазер с дължина 810 nm намалява производството на вътреочна течност от цилиарното тяло и вторично повишава увео-склералния оток. За разлика от стандартната, новата технология използва лазерни импулси с изключително кратка продължителност, като по този начин се избягват усложнения, свързани с циклодеструкцията.
Стеснява се полезрението ви - може би развивате глаукома
• Селективната трабекулопластика е метод за лечение при откритоъгълна глаукома, който подобрява преминаването на очната течност през трабекуларната мрежа. В наши дни селективният лазер е най-добрата алтернатива на медикаментозното лечение, особено при неуспех или при проявени странични действия на медикаментите. Прилага се при пациенти с откритоъгълна глаукома. Терапията премахва нуждата от капки или я ограничава. Процедурата трае минути и може да се повтори неколкократно. Тя е безопасна, безболезнена и безкръвна.
• Лазерната иридотомия прави малки отвори в ириса и е най-честата терапия за закритоъгълна глаукома, както и при рязко повишение на очното налягане.
Хирургичното лечение включва:
• Т.нар. инцизионна хирургия (трабекулотомия или гониотомия) е първа линия за лечение на вродена глаукома. Най-често извършваните хирургични процедури за глаукома са трабекулектомия (фистуализираща процедура) и поставянето на клапи.
• Микроинвазивни глаукомни хирургии. В последното десетилетие се видя развитието на голям брой медицински изделия, които се използват в хирургични процедури с цел да насочат вътреочната течност от предната камера директно в т.нар. канал на Шлем, субконюнктивалното пространство и супрацилиарното пространство.
• Т.нар. нефистулизиращи операции включват дълбока склеректомия с или без колаген имплант, вискоканалостомия и каналопластика. „Изследванията в областта на първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ) показват, че значителна част от пациентите остават недиагностицирани, а при други диагнозата е поставена късно и въпреки лечението, прогнозата и качеството на живот се влошават“, казва в заключение доц. Йорданов.
- Именно това поражда необходимостта от ранно и точно диагностициране на ПОЪГ, установяване тежестта на промените и определяне стадия на заболяването. И, разбира се, избор на ефективна терапевтична стратегия чрез познаване на индивидуалните рискови фактори на пациента, използване на съвременни методи за диагностика и проследяване на пациентите с цел оценка на прогресията на ПОЪГ.
С цел ефективно лечение и проследяване на пациентите с това заболяване е важно редовното измерване на ВОН, изследване на зрителното поле с компютърна периметрия (2 пъти в годината на 6 месеца) и на зрителния нерв и ретинните ганглийни клетки с ОСТ-апарат един път годишно.
Лечението на пациентите с глаукома трябва да включва разработването на такива стратегии за план на лечение, които да спрат загубата на зрение и същевременно да се поддържа добро качество на живот, като самата терапия (от гледна точка на страничните ефекти) не трябва да води до намаляване на качеството на живот.
Яна БОЯДЖИЕВА
