Проблемите с щитовидната жлеза са масови в днешно време. Често пациентите се опитват да контролират състоянието си чрез хранене, но се объркват от различните съвети в тази област. По темата разговаряме с д-р Ангелина Недялкова.
Визитка
♦ Д-р Ангелина Недялкова е ендокринолог и диетолог. Според нея голяма част от ендокринните нарушения, както и редица други здравословни проблеми, са пряко свързани с храненето и начина на живот. Точно затова решава, че ще е максимално полезна на пациентите, ако съчетава в практиката си ендокринологията и диетологията. Публикуваме част от отговорите за тиреоидита на Хашимото и за подходящото за това автоимунно заболяване хранене, които д-р Недялкова даде на Форум автоимунни заболявания (проведен онлайн от 21 до 27 октомври 2023 г.). Във Форума участваха 35 специалисти по автоимунитет, като слушатели се включиха 7000 души, а организатор и водещ на събитието бе психотелесният терапевт Ваня Христоскова.
- Д-р Недялкова, какви са причините за автоимунните заболявания?
- Факторите за появата на автоимунните заболявания са комплексни. Включват генетична предразположеност и епигенетика. Много повече влияние оказват факторите на околната среда и начинът ни на живот, особено липсата на всякаква физическа активност и свързаната с това пандемия от обездвижване и затлъстяване.
Същевременно животът ни както в личен, така и в професионален план е изложен на стрес. Синдромът на раздразненото черво също е един от факторите за възникване на автоимунни заболявания.
Напоследък излязоха доста научни проучвания, че прекаленият прием на йод в някои държави също довежда до повишен автоимунитет. Йодирането на солта бе въведено през 50-те години на ХХ век като важна профилактика на широко разпространените дотогава гуша и кретенизъм. Но освен йодираната сол и много храни в днешно време съдържат йод.
Специално за появата на тиреоидита на Хашимото са правени проучвания за ролята на инфекция с Епщайн-Бар вирус, както и за други вирусни заболявания. Събра се също достатъчно материал, че след прекаран ковид може да се отключи автоимунен тиреоидит.
Ясно е също, че който е живял с дефицити на полезни вещества, тъй като се е хранил с джънк фуд от ранна детска възраст и е имал свръхкалориен прием, е стигнал до хронично нискостепенно възпаление в тялото. А този тип възпаление е предпоставка за всякакъв вид автоимунни заболявания.
- Какви са основните симптоми за хашимото?
- Понякога симптомите са неспецифични и пациентите минават през различни специалисти, докато се открие причината. Понякога се пропуска тиреоидитът на Хашимото, защото не се прави целият панел изследвания на щитовидна жлеза. Обикновено за профилактика се пуска ТSH – тиростимулиращият хормон. Много рядко се търсят антитела или се прави ехография.
Симптомите може да разделим на два типа. Едните са от страна на имунната система, а другите - на щитовидната жлеза, която при хашимото е по-често с намалена функция. Но функцията може да бъде и нормална или да има хиперфункция. Последната е много по-рядка при това заболяване.
Симптомите от страна на имунната система са отпадналост, умора, главоболие, дискомфорт в стомашно-чревния тракт. Те са по-неспецифични. При много завишени автотела може да се усеща стягане в областта на шията като буца, топка, тежест. Такова стягане може да се получи и при свръхнапрежение и по-стресова ситуация. Но ако се усеща постоянно, трябва да се направа ехография на щитовидната жлеза.
Хипофункцията на щитовидната жлеза също може да протече леко с хронична умора, отоци сутрин при събуждане, косопад, раздразнителност. Един от първите симптоми при жените може да бъде появата на нередовен или болезнен менструален цикъл, или тежък предменструален синдром. Затова при такива проблеми трябва да се направи преглед за патология на щитовидната жлеза.
Често рязко се увеличава теглото без видима причина. Това със сигурност не е нормално и трябва да се потърси медицинската причина.
Понякога може да има доста тежки симптоми на хашимото – задух, сърцебиене, паник-атаки, безпокойство. Обикновено хора с безпокойство и паник-атаки са пращани на психиатър и карат 2 – 3 години на антидепресанти, докато накрая се открие хашимото. В кабинета ми идват много такива пациенти в декомпенсирано състояние на жлезата.
Ако вече сме регулирали хормоните и симптомите продължават, със сигурност трябва да се намеси и психотерапевт. Когато човекът има неразрешен психологически конфликт, неотработена травма, е необходима и психотерапевтична работа. В противен случай вече лекувани пациенти с хашимото се влошават след три месеца без никаква друга причина. Трябва да се работи на всички нива.
- Какво представлява съвременното лечение на тиреоидита на Хашимото?
- Когато има хипо- или хиперфункция, се налага медикаментозна терапия с хормон. Понякога пациентите се страхуват от идеята, че трябва да пият хормони през целия си живот, и отлагат стартирането на хормоналната терапия.
Има форми на хашимото, при които жлезата много бързо се разрушава и губи способността си да произвежда хормони.
А те са жизненоважни, за да може организмът да функционира нормално. Дефицитът на хормони може да доведе до тежки, дори животозастрашаващи състояния. Например, ако пациент с унищожена щитовидна жлеза от автоимунния процес не приема хормонзаместваща терапия, може да стигне до коматозно състояние и да постъпи в болница по спешност.
Д-р Ангелина Недялкова
Наднорменото тегло прави нуждата от по-висока доза хормон. В случаите, когато хипофункцията е лека и хормоните Т3 и Т4 са в нормални стойности, а ТSH варира между 4 и 6 единици, не е нужно да се дават хормони. Ендокринолозите в някои страни не дават медикаменти и при показания на този хормон до 10 единици. С това донякъде съм съгласна, но не и когато пациентът има симптоми.
На първо място, трябва да се има предвид клиничната картина. Един човек може да се чувства много зле и да не функционира нормално в ежедневието дори при не много високи стойности на ТSH, за разлика от друг човек с ТSH 8 единици, който няма никаква клинична изява и живее качествено.
Важно е да се знае дали има промяна в кръвната захар, инсулина, холестерола, дали има дефицити на полезни вещества, съпътстващи хашимото
Ако една жена тежи 56 кг и има LDL-холестерол 8, но същевременно е с хашимото и хипофункция, разбира се, че високият холестерол не е от две яйца на закуска, а от хипофункцията.
Доказана е директната връзка на нивата на щитовидните хормони с нивото на LDL-холестерола. В дългосрочен план няма смисъл да лекуваме холестерола или да ограничаваме мазнините в диетата на пациентката, а трябва да насочим усилията си към компенсирането на основния проблем – хипофункцията на жлезата.
При млади хора, ако жлезата още не е увредена и стойностите на хормоните позволяват, може да се опита да се реши проблемът с промяна в начина на живот.
- Каква точно промяна в начина на живот върши работа?
- Например в храненето. Натрупаха се данни, че глутенът и млечните продукти са неподходящи при автоимунни заболявания и трябва да се ограничи приемът на тези храни.
Проблемът не е в самия глутен, а в ръжта, пшеницата, ечемика, защото съдържащите се в тях моно-, ди- и олигозахариди, са биологично-активни, водят до раздуване на червата, задържане на вода в тях и са в основата на възникването на синдрома на пропускливите черва. По този начин се увеличава вероятността за възникване на автоимунно заболяване.
При много пациенти с автоимунни заболявания има хранителен интолеранс към глутен, който може да се установи. Тестът за интолеранс към глутен дълго време беше отричан като изследване – смяташе се, че няма диагностична стойност.
Но се натрупаха доказателства за участието на този хранителен интолеранс в автоимунния процес. Имунолозите вече са категорични, че един от типовете фарингит има директна връзка с антителата към глутен.
Така че не коства нищо на пациентите да изключат или ограничат глутен и млечни, от което ще видят значително намаляване на симптомите. Но, ако сме решили просто да шикалкавим, като заменим глутена с камара преработени храни с етикет „без глутен“, „био“ и какво ли още не, това няма да доведе до качествено подобряване на здравословното състояние.
Защото нищо не променяме. Ако заменим глутена с качествена, пълноценна храна и въглехидрати, които нямат същия ефект върху стомашно-чревния тракт, това би подобрило значително състоянието.
2 симптома алармират за нарушена функция на щитовидната жлеза
Този тип елиминационни диети не бива да се правят безразсъдно, продължително време, защото може да доведат до много дефицити. Моят съвет е, преди да започнете каквато и да било диета, да прецените до какви рискове би могла да доведе, дали те са оправдани, дали са много, малко или няма такива.
Едно е да изключите рафинираната захар от начина си на хранене, а друго да решите да не ядете изобщо две седмици. Когато има сериозен риск за здравето, особено при драстични диети и манипулации, като така популярните в момента клизми, трябва да подходим с разум.
- Обяснете кога се налага лечение на хашимото с различни хормони, с комбинирането им?
- Стандартната терапия е с хормона левотироксин, който на практика е Т4. Но когато тиреоидитът на Хашимото е доста напреднал и жлезата е тотално увредена, пациентите имат нужда освен от Т4 и от Т3.
По някаква причина в България не се внася Т3, но пък може да се намери във всички съседни държави. И Т3, и Т4 имат различни форми, например сиропи, дози за еднократна употреба, таблетки, даже течен Т4, който може да се пие след хранене.
Със стандартната таблетка пациентът трябва да изчака поне 1 – 2 часа, преди да закуси или да пие кафе и чай. Само така медикаментът е максимално ефективен.
Проучване доказа, че нуждите от Т3 са много малки – от порядъка на няколко микрограма, но те не трябва да липсват. Понякога пациенти имат всички симптоми на хипофункция, въпреки че са на висока доза Т4, и продължават да имат високи стойности на ТSH, въпреки че свободният Т4 им е към горна граница.
Проблемът всъщност е дефицит на Т3 и нужда да го приемат. Това все още не е масова практика в ендокринната общност, но от добавянето на Т3 при някои пациенти се получава голямо подобрение.
- Препоръчвате ли препарати със сушени животински жлези?
- Те са много популярни, но са хранителни добавки, а не хормонална терапия. При тиреоидит на Хашимото бих се въздържала от прием на сушени жлези, защото това може да тласне автоимунния процес. При тези препарати дозирането е много неточно. Когато приемаш една капсула, въобще не е ясно в нея колко Т3 и Т4 се съдържа.
Използването на синтетични хормони е много по-безопасно, контролирано и дозата се регулира по-добре. Само при пациенти с хипофункция на щитовидната жлеза поради друг проблем или вследствие на възрастови промени в тялото такава хранителна добавка би могла да подобри качеството на живот.
Прави се също лечение на автоимунни заболявания с нискодозирани препарати, които се предписват основно от имунолозите. Но, докато не излязат официални препоръки за такова лечение, с доказани резултати, това не може да навлезе масово в клиничната практика.
- Защо някои от пациентите са притеснени да пият синтетичен хормон цял живот?
- Съществува някаква стигма към приема на хормон за цял живот. Притеснява ги, че стават зависими от едно хапче, че не могат да живеят без него. Много е тънък психологическият момент да се приеме, че всяка сутрин със ставането пациентът трябва да си изпива хормона.
Освен това битуват митове, че ако започнат веднъж с хормонзаместителна терапия, никога не може да я спре, че жлезата става мързелива и се влошава още повече. Истината е, че ако има нужда от хормон и започнете да го приемате, жлезата ще бъде облекчена.
Доста проучвания показват, че при изразена хипофункция антителата са силно увеличени, а включването на хормон води до намаляването на антителата, не до мързелива жлеза. Има ли нужда, по-добре тиреоидитът на Хашимото да се лекува своевременно, преди да се стигне до поражения на всички органи и системи.
Това се отнася за цялата ендокринна патология. Понякога минават 20 години, за да видим усложненията от едно нелекувано хашимото, като високо кръвно налягане, тежка дислипидемия, значително увеличаване на теглото, поява на полипи, миоми, фиброаденоми.
- Какви други храни, освен глутена и млечните, се препоръчва да се изключат или ограничат при хашимото?
- Яйцата също трябва да се ограничат, защото яйчният белтък е доста силен алерген, а и много хора имат интолеранс към яйца. Някои хора са свикнали да ядат яйца всеки ден, например на закуска. Яйцата, кравето мляко и продуктите от краве мляко, глутенът – това са трите най-чести типа храни, към които имунната система има интолеранс. Но това е много индивидуално.
Сега много се говори, че трябва да се избягват кръстоцветните (зеле, броколи, брюкселско зеле), защото потискат щитовидните хормони. Човек с наднормено тегло и хашимото трябва да изяде тонове кръстоцветни зеленчуци, за да си докара щитовидната жлеза до хипофункция.
Да, има проучване от физиолог, проследявал зайци, хранени само със зеле, и установил, че те имат хипофункция на щитовидната жлеза. Само че никой нормален човек не яде само зеле. 4 или 5 порции зеле на седмица може спокойно да се включат като част от един балансиран, здравословен начин на хранене.
Има доста изследвания, че соята не е подходяща за пациенти с хашимото
Как да разберете, че трябва да проверите щитовидната жлеза
Разбира се, ако се случи да отидат инцидентно на суши с приятели и една вечер човек хапне нещо, полято със соев сос или съдържащо соя, това няма да доведе до проблем с щитовидната жлеза. Проблем е, че редица хора на веганска диета консумират много тофу и други соеви продукти, както и такива, които ги обичат, приемат големи количества. Тогава тази храна става проблем.
Фитоестрогените директно потискат щитовидната жлеза, но са разпространени като част от билки и хранителни добавки. Съдържат се в лененото семе, което незнайно защо се препоръчва да се яде в големи количества. Сусамът също е мощен фитоестроген.
Някои хора може да имат благоприятни ефекти от ленено и сусамено семе, но може да окажат и неблагоприятен ефект върху функцията на щитовидната жлеза. Същото се отнася и за хормоналните препарати, които съдържат естроген. Но за това има предупреждение в листовката на тези препарати.
- Какви храни са полезни за тези пациенти?
- Препоръчвам достатъчни източници на протеини. Още по-важно е да приемаме достатъчно сложни въглехидрати (нерафинирани захари). Ако спрем въглехидратите, тялото вече не може да произвежда адекватно количество щитовидни хормони. Защото за тази цел има нужда от глюкоза, а не от кетони.
Това е причината хора, които се хранят по автоимунния протокол, който е много рестриктивен, да си влошат хипофункцията. При автоимунния протокол са изключени големи групи въглехидрати и организмът минава в състояние на кетоза, което може да е добре за имунната система, но действа зле на щитовидната жлеза.
Затова препоръчвам балансиран хранителен план, който включва и протеини, и въглехидрати, и мазнини. Към храненето винаги се подхожда строго индивидуално
Може да се прави елиминационна диета само за 1 – 2 месеца, за да се види как ще повлияе.
Сега е много популярна диетата, при която се изключват олиго-, моно- и дизахаридите, което означава без кръстоцветни, лук, чесън, млечни (с изключение на зрели сирена и продукти от козе мляко), без голяма част от плодовете с костилки. Когато дойде пациент с проблем в стомаха и червата, им препоръчвам този тип диета, защото много бързо се повлияват стомашно-чревните проблеми.
Но това не е диета за цял живот, а се спазва само докато се успокоят червата и се възстанови микробиотата. После се прави постепенно захранване с изключените храни, иначе може да се стигне до дефицити. При пациенти със синдром на раздразненото черво тази диета е съпоставима по ефект с медикаментозната терапия (85%).
- Какви хранителни добавки е добре да се приемат при хашимото?
- Често казват „пийте селен, за да спрете автоимунния процес“. Но от всички пациенти, които съм изследвала за селен, само 10 са били с дефицит. Освен това не е доказано, че селенът наистина забавя автоимунния процес при хашимото.
От приема на селен няма никаква полза, ако не е в дефицит. Селенът в прекомерни дози (100 до 400 микрограма всеки ден впродължение на година) също не е от полза. При това яйцата допълнително са обогатявани със селен. Бразилският орех също съдържа много селен.
При хашимото често има дефицити на витамини, минерали и ниски нива на феритин (активна форма на желязо). Дефицитът на В-витамини е много чест. Има хора с генетична мутация, които могат да усвояват само активните форми на витамините от В групата.
Наистина е добре да се приемат витамини и минерали, защото играят огромна роля в метаболизма. Но е добре първо да се изследват дефицитите и след това да се приемат подходящите добавки.
Мара КАЛЧЕВА
