Д-р Гергана Николова, д.м., е клиничен хематолог в МБАЛ „Света София“ в столицата. Завършва медицина в МУ – Варна. Притежава специалностите „Вътрешни болести“ и „Хематология“. Работила е в някои от най-големите болници у нас, включително университетски.
Защитава дисертация на тема „Гранулоцитопоеза при пациенти с хронична миелоидна левкемия в условията на интензивната терапия“ в Руската академия по медицински науки, Москва.
През годините е главен и старши асистент при Медицинския факултет към СУ „Св. Климент Охридски“. Участва в големи международни медицински форуми, има множество публикации. Преминала е и допълнителни специализации: Френска национална асоциация по хематология – награда от Фондация „Рейн Дану“, университет в Париж – VII, научен проект: „Диагностични критерии и патогенеза при полицитемия вера, Институт по хематология, Болница „Сен Луи“, Лаборатория по биология на хематопоетичните клетки на Център „Хаим“, научен проект: „Ретиноева киселина и еритроидна диференциация при истинска полицитемия”.
Разговаряме с д-р Гергана Николова за диагностиката и лечението на пернициозната анемия, която се изразява в дефицит на витамин В12.
- Д-р Николова, знаем повече за желязодефицитната анемия, но за пернициозната – много малко. Моля да ни разкажете какво представлява този вид анемия?
- Пернициозната анемия е от групата на мегалобластните анемии и се изразява в дефицит на витамин В12. За да се разбере същността на витамин B12 дефицитната анемия, следва да се изясни какъв е този витамин, каква е ролята му за функционирането на организма на човека.
Заболяването, свързано с дефицита на витамин В12, е описано още в 19-и век като пернициозна анемия (злокачествена анемия) от британския лекар Томас Адисън. Необходимо е много време, за да се стигне до същността на заболяването. През 1948 г. анализират веществото, извлечено от суров черен дроб, което от 1928 г. се използва за лечението на пернициозната анемия. Наричат го кобаламин или витамин В12. Така от 50-те години се произвежда витамин В12 и жестокото заболяване е победено.
В следващите години до днес стъпка по стъпка се изяснява ролята на витамин В12 за всички бозайници. Отсъствието му води до нарушаване на процесите на синтеза на жизненонеобходимите нуклеинови киселини (ДНК, РНК) и след това – на всички важни протеини в организма, необходими за функционирането на главния и на гръбначния мозък, на всички останали органи.
Оказва се, че витамин В12 функционира в синхрон с фолиевата киселина (витамин В9). Процесите на взаимодействие на двата витамина и ролята им за правилното функциониране на всички тъкани и органи са сложни.
Анемиите, които се развиват в условията на дефицит на витамин В12 и фолиева киселина, са известни като мегалобластни анемии. Характеризират се с големите и максимално наситени с хемоглобин еритроцити, компенсаторен механизъм за осигуряване на по-голяма повърхност при осъществяване на основната им роля – пренасяне на кислород, необходим за пълноценното функциониране на всяка клетка в организма.
- Кои са най-честите причини за появата на дефицит на витамин В12?
- Основната причина за развитието на тази анемия е дефицитът на витамин В12, който често е съпроводен и с недостиг на фолиева киселина
Дефицитите се развиват при неправилна диета, в която отсъстват месо и месни продукти. Този тип анемии се срещат много често при вегетарианците и веганите, защото в тяхното меню липсват тези храни. Категорично е опасно за бременни жени, които спазват вегански и вегетариански начин на хранене.
Другите причини за възникване на витамин В12 дефицитната анемия са свързани с етапите на абсорбция на кобаламин: нарушения в тънките черва (хронични възпалителни заболявания; хирургическа интервенция), хронични панкреатити.
Рядко срещани причини за витамин В12 дефицитната анемия са вродени заболявания, свързани с метаболизма на кобаламин. Причина може да е и рибната тения.
Трябва да се споменат и макроцитните, мегалобластни анемии, наблюдавани при лечението с противотуморни лекарствени препарати, които блокират действието на кобаламин и фолиевата киселина на ниво метаболизъм в клетката.
- По какви механизми се развива тази анемия в организма?
- Дефицитите на витамин В12 и фолиева киселина засягат всички органи и системи в организма. На първо място, отразяват се на костния мозък, където се установява пълно блокиране на процесите на диференциране и узряване на еритроцитите.
Техният живот се съкращава и те се разрушават много бързо, на много ранен етап от развитието им. Същите процеси се наблюдават и при гранулоцитите. Намалява техният брой, ядрата им се хиперсегментрират. Нарушава се основната им функция – защита от бактериални и гъбични инфекции.
Наблюдава се намаляване на броя на тромбоцитите и склонност към поява на кръвоизливи по кожата. Дефицитът на кобаламин и фолат уврежда най-рано бързоделящите се епителни клетки на кожата, лигавиците на устата, стомаха, тънките черва, дихателната система, уринарните пътища, гениталиите както при жените, така и при мъжете. Деца на майки с дефицит на витамин В12 развиват анемия в ранна възраст – на около 3 години. Нарушената абсорбция в стомаха е втората най-често срещана причина за витамин В12 дефицитна анемия.
Д-р Гергана Николова
- Споменахте бременните жени. Как би навредила една пернициозна анемия на бременна жена с тези дефицити?
- Сериозни и тежки са усложненията, които могат да настъпят по време на бременността.
Дефицитът на кобаламин и фолат при майката може да доведе до ранни аборти. Фолатът и кобаламинът участват във формирането на невралната тръба на плода. Ранната профилактика с фолиева киселина намалява до 70% инцидентите на дефектите на невралната тръба – анцефалия, менингоцеле, енцефалоцеле и спина бифида.
Инцидентите на цепнато небце и заешка устна също могат се избегнат чрез профилактика с фолиева киселина. Връзката между дефицита на витамин В12 и фолиева киселина при майката са ясни. Рискът за този дефицит нараства при майки с диабет, при лечение с антиепилептици и други антифолат лекарствени препарати.
Има научни съобщения за тежък и продължителен дефицит на витамин В12 и фолиева киселина, които може да засегнат формирането на костите.
- Какви нарушения се проявяват при наличието на тези дефицити при един възрастен човек?
- Участието на витамин В12 пряко в изграждането, метаболизма и възстановяването на нервната система е причина за тежките нарушения при продължителен дефицит – билатерална периферна невропатия или дегенерация (демиелинизация) на гръбначния мозък.
Сали Пачолок: 1,8 млн. българи са с дефицит на витамин В12
По-рядко може да се наблюдават атрофия на зрителния нерв и нарушения в главния мозък. Тези промени се свързват с парастезиите (изтръпване) на краката, мускулната слабост, затруднение при ходене. При засягане на главния мозък се наблюдават нарушения в паметта, депресии. Дефицитът на фолиева киселина допълнително задълбочава промените и увеличава оплакванията.
- Как се абсорбира витамин В12 в организма?
- Следва да се проследи пътят на витамин В12, попаднал в организма с храната – абсорбцията на кобаламин. Описани са два механизма на абсорбция – пасивен и активен. Пасивната абсорбция се осъществява в еднаква степен през дуоденума и тънките черва. Тя не е ефективна и осигурява само 1% от приетия с храната кобаламин. Пасивна резобция на кобаламин може да се осъществи и през мембраните на мукозата в носа и под езика.
Важна за организма е активната абсорбция. Това е нормалният механизъм, чрез който витамин В12 постъпва в организма. Активната абсорбция се реализира чрез стомашния интризик (вътрешен) фактор и преминава през няколко етапа. Първата стъпка е освобождаване на кобаламина в храната от протеинните комплекси чрез ензимите в стомаха, дуоденума и тънките черва.
Във втората фаза кобаламинът бързо се комбинира с глюкопротеина на слюнката, отнасящ се към плазмения Транскобаламин-I. Тези протеини са изоформи на кобаламин. Те могат да се открият в слюнката, стомашния сок, млякото и други телесни течности. Кодират се от един единствен ген (TCN1).
Следващата стъпка е свързана с разграждането на хаптокорините до кабаламин от панкреатичния ензим тирозин.
Последната, най-важна стъпка е свързване на кобаламин с интризик фактора (IF) – това е глюкопротеин, който се кодира от ген в хромозома 11q13. Интризик факторът се продуцира в париеталните клетки на фундуса и тялото на стомаха. Комлексът Интризик фактор (ИФ) – кобаламин е резистентен към храносмилатените ензими за разлика от свободния ИФ.
Следващият етап на абсорбцията се реализира на нивото на тънките черва, където комплексът се прикрепя към специфични рецептори. При вродената автозомна рецисивна мегалобластна анемия може да има дефект в рецепторите на клетките на тънкочревната лигавица. Този процес е свързан с тънкочревна малабсорбция на кобаламин.
Съществува трети протеин (LRP2), стабилизиращ комплекса кобаламин и рецепторите в клетките на тънките черва
В тънките черва ИФ се разгражда след около 6 часа.
Заключителният етап на абсорбцията завършва с появата на кобаламин, свързан със стабилния комплекс TrancobalaminII-TCII – главен транспортен протеин. Той се синтезира от черния дроб и други тъкани, включително макрофаги, ендотелните и възможно тънкочревните клетки. Лесно освобождава кобаламина в костния мозък, плацентата и други тъкани.
При изследване на процесите на абсорбция на кобаламин са установени генетични аномалии в молекулата на вътрешния фактор, в молекулите на специфичните рецептори в тънките черва, които характеризират вродената автозомна рецисивна мегалобластна анемия.
- Защо е толкова важен за организма ни витамин В12?
- Витамин B12, или кобаламин, както го наричаме още, е водоразтворимият витамин с най-голямата и най-сложна молекулярна структура от всички витамини. Той играе изключително важна роля по време на формирането на червените кръвни клетки, клетъчния метаболизъм, функцията на нервната система, производството на ДНК, здравето на щитовидната жлеза, храносмилането и усвояването на храната, надбъбречните хормони и др. Едно от най-незаменимите му качества е участието му в производството на червените кръвни клетки и усвояването на желязото в организма.
- С какви симптоми се проявява пернициозната анемия? По-различни ли са те от останалите форми на анемия?
- Симптомите са същите както и при добре познатите ни анемии – умора, сънливост, невъзможност да се вършат ежедневни задачи, липса на концентрация.
Нарушенията в нервната система са много по-тежки, защото тук става въпрос не само за дефицита на кислород, но и за възстановяване на самите нервни клетки. В отсъствието на витамин В12 не могат да се възстановят нито клетките в мозъка, нито в периферната нервна система. За правилното диагностициране са необходими изследвания на витамин В12, както и на фолиева киселина (витамин В9), защото обикновено вървят заедно като отклонение.
- Какви изследвания се правят за потвърждаване на диагнозата пернициозна анемия?
- Пациентите с пернициозна анемия се диагностицират след изследвания – пълна кръвна картина, витамин В12, фолат (витамин В9), обмяна на желязото (серумно желязо и тотален желязосвързващ капацитет), феритин, морфологията на еритроцитите. Ако се изследва анемия, проявена в относително ранна възраст, се търси генетичната аномалия и съответно, ранният автоимунен гастрит.
Три симптома в очите, които показват дефицит на витамин В12
При всички анемии стандартно се изследват пълна кръвна картина и ретиколуцити, за да се види каква е регенераторната възможност на костния мозък по отношение на еритропоезата. Обикновено при желязодефицитните анемии, възникнали след кръвозагуба, има много висока пролиферативна активност. Що се отнася до витамин В12, там нормален пролиферативен процес не може да се осъществи и тази активност е сведена до минимум.
Източник на витамин В12 за човека е храната. За нас основната храна е тази, която се получава от животните. Най-големи количества има в черния дроб – депо на кобаламин и в месото. В риба, миди, пилешко месо, в млечните продукти и яйцата витамин В12 е в много малки количества. В зеленчуците и плодовете и другите храни с неживотински произход витамин В12 не се открива.
- Какво лечение се прилага при пациенти с пернициозна анемия?
- Лечението не се е променило от 50-те години на 20-ти век. Провежда се с кобаламин (витамин B12) интрамускулно. Дозата се определя от тежестта на дефицита на кобаламин.
В случаите на автоимунен гастрит се прилага и терапия с кортикостероиди, но поддържащото лечение остава.
Не трябва да се пропуска в хода на лечението да се проследи и нивото на фолиевата киселина и при необходимост, да бъде включена такава терапия.
В последните години се предлагат и препарати за назално и сублингвално приложение. След като проследихме сложните механизми на усвояване на витамин В12, тези препарати са подходящи само за поддържащо лечение. Основното лечение е с интрамускулното приложение на витамин В12.
Милена ВАСИЛЕВА
