Иновативна техника за диагностика и лечение на съдови заболявания, при която вместо традиционния йоден контраст се използва въглероден диоксид (CO2), се прилага за първи път в Клиниката по съдова хирургия на УМБАЛ Бургас. Методът включва въглероден диоксид (CO2) вместо традиционния йоден контраст и открива нови възможности за терапия при пациенти с алергии или противопоказания. За предимствата на тази нова практика и кога се налага използването й разговаряме със съдовия хирург д-р Христо Хлебаров.
Визитка♦ Д-р Христо Хлебаров завършва Медицинския университет в София през 2020 г. Преминал е курс по склеротерапия на разширени вени на долните крайници. ♦ От 2017 до 2020 г. работи като медицински брат в Клиниката по хирургия на УМБАЛ Софиямед. От 2021 г. специализира в Клиниката по съдова и ендоваскуларна хирургия на УМБАЛ Бургас, година по-късно става асистент по обща хирургия в Медицинския факултет на БДУ “Проф. д-р Асен Златаров”. От 2026 г. е част от екипа на ДКЦ 2 Бургас. Член е на Българския лекарски съюз и на Българското национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология. Участва в национални и международни конгреси и семинари в областта на съдовата хирургия. |
- Д-р Хлебаров, защо медицината има нужда от „фенерче“ – „багрила“ като йод или газа CO2, за да види кръвоносните съдове? Какво ви показва контрастната материя под рентгена?
- Контрастните вещества заемат ключова роля в съвременната медицина, а конкретно в съдовата хирургия прилагането им дава прецизна информация за състоянието на кръвоносната система в реално време, като позволява своевременно и адекватно ендоваскуларно (безкръвно) лечение при наличие на патология. С помощта на контрастни вещества, подходяща апаратура за тяхното прилагане и рентгенов апарат може да се извърши пълна гама от диагностично-лечебни процедури, за да се реши проблемът на конкретния пациент.
- Йодният контраст е златен стандарт от десетилетия. Каква е физическата му роля вътре в съда и защо за някои органи се превръща в „токсичен гост“?
- Контрастните вещества, базирани на йодна основа, са основните вещества, които се използват в съвременната образна диагностика и ендоваскуларна хирургия. Тяхното предимство се състои в това, че йодът е рентген-позитивен агент и благодарение на това, когато се приложи в определен кръвоносен съд, той заема изцяло обема му и по този начин прави визуализацията възможна в реално време. Недостатъкът е, че елиминирането от организма се осъществява през бъбреците и поради това при определени групи хора те могат да се окажат противопоказни, тъй като крият риск от рязко влошаване на бъбречната функция – контрастиндуцирана нефропатия.
- При кои специфични заболявания рискът от използването на традиционен контраст става по-голям от ползата от самото изследване?
- При всички пациенти с бъбречни заболявания като бъбречна недостатъчност, диабетна нефропатия и единичен (солитарен) бъбрек както и при пациенти с непоносимост (алергия) към йодните контрастни вещества.
- Какво прави CO2 толкова различен на биологично ниво? Как един газ, който издишваме, „рисува“ картата на нашите артерии, без да предизвика фатална емболия?
- Въглеродният диоксид е различен, защото е естествен продукт на клетъчния метаболизъм и организмът има изключително ефективен механизъм да го транспортира и елиминира чрез белите дробове. За разлика от въздуха, CO2 е около 20 пъти по-разтворим в кръвта, което позволява бързото му абсорбиране от плазмата и издишване в рамките на секунди, като значително намалява риска от персистираща газова емболия. В съдовата образна диагностика той временно измества кръвта в лумена на съда, което позволява визуализация на артериите.
- Да вземем за пример „диабетното стъпало“ – там съдовете са фини и често силно увредени. Защо точно при тези пациенти CO2 е не просто алтернатива, а животоспасяващ избор?
- Голям процент от диабетиците имат т. нар. диабетна нефропатия и затова при тях се предпочита използването на алтернативен начин за визуализиране на съдовете без прилагането на йод-базирани контрастни агенти. Употребата на CO2 при безкръвното лечение на техните заболявания много често може да се окаже като единствен метод на лечение и именно това прави тази техника толкова ценна в нашата практика.
- Как се променя стратегията ви при лечение на аневризма на аортата, когато разполагате с газ вместо с йод – има ли разлика в прецизността на измерванията за поставяне например на стент?
- Що се касае до патология в областта на коремната аорта, и по-конкретно до аневризмалните заболявания, трябва да кажем, че прилагането на CO2 като контрастен агент също е възможно, но с повишено внимание и необходимост от повече време за "калибровка" и точна оценка на състоянието на пациента. Това е сравнително нов за България метод, приложението му само по себе си дава малко по-бледа картина на кръвоносните съдове и това налага човешкото око да се "нагоди" към този вид изобразяване. Когато говорим за толкова сериозни и тежки процедури по поставяне на стент-графт в областта на коремната аорта, трябва да подходим с повече концентрация, внимание, време и опит към всеки отделен човек.
- Защо при заболявания на щитовидната жлеза йодът е забранен и как CO2 „отваря вратата“ за лечение на тези хора, които досега са били в безизходица?
- При пациенти със заболявания на щитовидна жлеза като хипертиреоидизъм (Базедова болест) или нодозна струма йодният контраст може да влоши функцията на жлезата, провокирайки тиреоидна криза. Въглероден диоксид не съдържа йод, не натоварва щитовидната жлеза и се елиминира естествено чрез дишането. Това дава възможност за безопасна ангиография и ендоваскуларно лечение при пациенти, които преди са били считани за високорискови или дори неподходящи за процедура. Така прилагането на CO2 като контрастен агент реално разширява достъпа до лечение за хора, които доскоро са имали силно ограничени терапевтични възможности.
Д-р Христо Хлебаров
- Технически по-трудно ли е за хирурга да работи с „невидимия“ газ, който измества кръвта за секунди, в сравнение с течния йод, който се задържа по-дълго?
- Да, работата с CO2 изисква по-голям опит и прецизност, защото газът се държи различно от течния йоден контраст – той е силно компресируем, движи се бързо в съда и създава краткотраен образ като измества кръвта само за секунди. Хирургът трябва много добре да познава физикалните свойства на газа, правилното позициониране на пациента, техниката на инжектиране и интерпретацията на образите, за да получи възможно най-качествена визуализация.
Йодните контрастни вещества дават по-предвидим и по-дълготраен образ, което ги прави технически по-лесни за използване. Именно затова CO2 не се счита за еквивалентна тяхна алтернатива, а е по-скоро мощен инструмент в ръцете на добре обучени ендоваскуларни специалисти, когато става въпрос за високорискови пациенти. В практиката двата вида контраст често се използват допълващо, а не конкурентно.
- Технически погледнато, как софтуерът на ангиографа успява да превърне преминаващите мехурчета газ в стабилен и ясен образ на артериалното дърво? Има ли момент на „изгубени в превода“ и как избягвате грешките?
- Това става чрез дигитална субтракционна ангиография – софтуерът първо създава „маска“ (базов рентгенов образ без контраст), а след това заснема серия бързи кадри по време на преминаването на въглероден диоксид през съда. Тъй като газът е рентген-негативен, той временно измества кръвта и се визуализира като тъмна зона в лумена на артерията.
Софтуерът изважда фоновите структури (кости, меки тъкани и статични елементи) и усилва контраста между съда и околната среда, комбинирайки последователните кадри в по-ясен образ. Тук е моментът да споделя, че съвременните рентгенови апарати (ангиографи) разполагат с модернизирани софтуери, част от тях базирани и на изкуствен интелект, които правят визуализацията с CO2 много по-ясна.
- Възможно ли е CO2 да открие скрито кървене или фистули, които тежкият йоден контраст понякога „замита под килима“ заради своя вискозитет?
- Нашият опит в прилагането на този тип контрастиране все още е доста оскъден, поради което не мога да дам примери от личната практика за такъв тип ефективност. Що се отнася до литературните данни, както и до практическите такива на по-опитни хирурзи, може да се каже, че в определени случаи въглеродният диоксид дори може да покаже съдови лезии, които йодният контраст пропуска. Газът е много „рядък“ и лек, затова се движи лесно и бързо с кръвния поток.
Това му позволява да стигне до много малки и труднодостъпни места в съдовата система - като най-фините разклонения на кръвоносните съдове, области, където има изтичане на кръв или течност извън съдовете (екстравазация), артериовенозни фистули (ненормални връзки между артерии и вени). В тези зони обикновените йодни контрастни вещества, които са по-гъсти и „тежки“, понякога не успяват да навлязат добре или се разреждат от кръвта. Затова газът има предимство – той „прониква навсякъде“, дори там, където по-плътният контраст не може да стигне или не се вижда добре.
- Каква е субективната разлика за пациента – усеща ли се „навлизането“ на газа по-различно от познатото „пламване“ по цялото тяло при инжектиране на йод?
- Да, пациентите често описват различно усещане. При йодния контраст е типично краткотрайно чувство на болка и топлина в областта на прилагане, което обикновено отшумява за няколко секунди. При въглеродния диоксид това усещане е сведено до минимум, но някои пациенти съобщават за кратък дискомфорт, чувство на болка, натиск и тежест в изследвания крайник или коремната област. В началните етапи на приложение чувството на болка е било по-силно в сравнение с йодния контраст, но с времето фирмите производители на апаратите, които инжектират въглеродния диоксид в съда, са "калибрирали" софтуера и начина на подаване на газа към тялото, така че към днешна дата усещането за болка и дискомфорт от страна на пациента да бъде сведено до минимум.
- Съществуват ли зони в човешкото тяло, където CO₂ все още е „персона нон грата“ и не може да замени йодния контраст?
- Да, съществуват такива зони. Въпреки предимствата си въглеродният диоксид има ясни ограничения и не е универсален заместител на йодния контраст. Той не се използва в артериите над диафрагмата, особено в мозъчно кръвообращение и коронарна циркулация, поради риск от неврологични и сърдечни усложнения при газова емболизация. Освен това CO2 е по-малко ефективен при някои малки съдове или когато е необходима изключително фина визуализация за даден тип патология. Поради това в съвременната ендоваскуларна хирургия той е ценна алтернатива, но не и пълна замяна на йодния контраст.
- Достъпна ли е тази иновация за всеки пациент в УМБАЛ Бургас, или методът е строго резервиран само за най-тежките случаи на алергии и бъбречна недостатъчност?
- Към момента използваме метода демонстрационно за строго селектирана група пациенти. Екипът на Клиниката по съдова и ендоваскуларна хирургия на УМБАЛ Бургас работи активно с най-съвременните технологии и се стреми да въвежда иновативни подходи в диагностиката и лечението на съдовите заболявания. Правим постъпки методът да се утвърди и да се наложи в рутинната практика.
Милена ВАСИЛЕВА
